Nama Usia Stat DPJP Anamnesis singkat Pemeriksaan fisik Diagnosis Tindakan FU

us
Pasi
e
Tn. 18 BPJ Dr. Pasien datang ke IGD setelah KLL. Kronologis TD : 100/80 CKB (cedera -inf. RL 20 tpm ren
Sofar th S Satrio pasien ditabrak sepeda motor saat jalan N : 70 x/m kepala berat) -O2 2-3 L o
Sp.B kaki, saat itu pasien masih setengah sadar RR : 22 x/m GCS E0V4M4 -pasang DC dan guedel
ditanya tidak menjawab, saat di IGD pasien S : 36,6oC susp Fraktur -inj. Piracetam 3x3 gr
kejang 4x, Status lokalis : frontalis basis cranii & -inj.Anticolin 2x500 mg
Saat rawat bangsal pasien mengeluhkan Inspeksi : susp deformis -inj.Norages 2x1amp
pusing, tidak mual , tidak muntah dan Tampak benjolan pada dahi , cevical -inj. Asam tranexsamat 3x
pasien sadar, nyeri pada dahi, pasien sulit keluar darah segar dari kedua 500 mg
membuk mata, bicara kacau, sedikit gerakan hidung dan telinga, dan -inj. Phenitoin 2x1amp
pada tubuh, dengan gcs E0M4V4, pada dahi kedua lingkaran bola mata - ranitidin 2x1
tempak benjolan dan luka kering vulnus berwarna merah raccoon
eksorasi, tampak kelopak mata eyes (+), dan membengkak, -foto rontgen non kontras
membengkak dan berwarna merah tampak ada luka mengering, cranial ap/lat
Pada bagian tubuh lainnya terdapat vulnus tidak ada pus -cek lab : HB,gol darah,
eksorasi pada daerah siku sikutangan rhinorea (-), perdarahan pt/apt, Hbsag, anti HIV,
sisnistra, pada dengkul subconjungival (-) GDS,
Palpasi :
Hasil pemeriksaan penunjang : Nyeri tekan, krepitasi sulit
LAB : HB 15 (13,2-17,3) , PT 12,1 , APTT 36,1 dinilai karna pasien kesakitan
saat di sentuh,
permukaannya menonjol

Tn. 87 BPJ Dr.Satri Pasien 1 hari yang lalu masuk rumas sakit TD : 160/80mmHg Diagnosa : Treatment : ren
Zaen th S o Sp.B karna pasien susah BAK, BAK sehari hanya 3 HR : 88x/menit gros infus asering 20 tpm, o
udin x, menetes tidak deras , harus mengedan , RR : 20x/menit hematuri, inj ceftriaxon 2x1,
bercampur darah, BAK harus dalam waktu t : 36,7◦c retensi urin inj calnex 2x1,
yang lama, terkadang demam, dan merasa Status lokalis : nyeri abdomen dd BPH pasang DC,
lemas
,pasien mengeluhkan BAK berdarah 1 bulan
yang lalu masuk SMRS, pasien mengeluh
sakit buang air kecil, BAK menetes ,sedikit,
harus mengejan, tidak ada darah, warna
seperti teh, merasa tidak tuntas saat BAK,
demam dan nyeri di sangkal, pasien di
pasang selang BAK tapi meminta dilepas
Riwayat minum sedikit, rw keluarga seperti
keluhan pasien disangkal
bawah medial
Inspeksi :
warna kulit merata, perut
tidak membesar
Perkusi :
BU positif (Normal)
Palpasi :
nyeri tekan dilapang bawah
perut bawah, tidak ada
benjolan, nyeri alih (-), bagian
bawah medial perut tampak
menonjol, palpasi ginjal tidak
teraba kanan dan kiri
RT :
Tonus spincter ani
mencengkram kuat, mukosa
rectum licin, dan terdapat
pembesaran di arah jam
11,12,1 rata/ halus, padat,
sekitar 2 cm ,pole atas teraba
tapi sulit
Hasil usg : hidronefrosis
bilateral grade I-II disertai
multiple cyst ren bilateral,
pembesaran prostat ,cystitis
kronis
LAB :
HB:11,4 , leu: 12,3 , ht; 34 ,
urin; 52 , creatinin 1,95
An. 9 th Um Dr.Dima Pasien datang ke IGD KLL, di serempet TD : 80/50mmHg Cidera kepala O2 2 l/m ren
M, um s, Sp.B sepeda motor dan terjatuh mengenai HR : 100x/menit sedang Inj. Kaen 3b 16 tpm o
Gatfa kepala, lecet pada hidung dan pipi kiri, RR : 20x/menit Inj. Ondansetron 4 mg 2x1
n K. dalam keadaan sadar tidak pingsan, saat t : 36,9◦c Inj. Ranitidine 2x1
datang ke IGD dalam keadaan tidak GCS : E3M6V3 Inj. Antrain 500mg 3x1
sadarkan diri 5 menit dan setelah itu Keadaan umum : kesakitan
kembali sadar,kejang disangkal, pusing Inspeksi:
berputar, mual dan muntah 1x, tidak Terdapat vulnus eksorasi
menegeluarkan darah dari hidung mulut dan pada bagian hidung dan pipi
kuping, kiri, kepada tidak ada
Saat di periksa pagi harinya pasien perdarahan, tidak ada keluar
menegeluhkan pusing berputar, kuping tidak darah dari hidung ,kuping dan
berdengingm mual dan muntah 4-5 x, belakang kuping, mulut,
penurunan kesaaran (-), dapat di ajak bicara, raccoon eyes (-), rhinorea (-),
dan merespon gerakan, nyeri kepala bagian perdarahab subconjungival (-)
kiri, nyeri tekan, tidak bisa makan, tidak ada Palpasi :
kelemahan anggota gerak atas dan bawah, NT kepala kanan (+), tonjolan
tidak mengeluhkan sesak nafas, tidak (-), teraba patahan (-)
mengeluhkan sakit bagian perut, BAB/ BAK
normal tidak ada keluhan berdarah,

LAB : -
Foto cranium 2 posisi :
Fraktur linier os temporalis dextra dan
diastasis sutura lamboidea dextra, EDH
region parietoocipitalis dextra, sdh di regio
temporalis dextra, oedema cerebri difus
Tn. 63 BPJ dr. Pasien datang dari poli bedah mengeluhkan TD : 110/80mmHg Stt manus Inf. Asering 20 tpm ren
Narto th S dimas benjolan pada tangan kelingking kanan sejak HR : 76x/menit digiti V dextra Inj. Vicilin sx 1,5 gr 2x1 o
Sp.B 7 tahun lalu , mulai membesar sejak 1 tahun RR : 22x/menit
, benjolan tersebut tidak mengeluarkan t : 36,8◦c
darah pus dan nyeri disangkal, nyeri gerak GCS : E4M6V5 : compos
disangkal, benjolan laian selain di tangan mentis
 disangkal, pasein tsb mengaku bekerja sbg
petani, riwayat suka makan makanan
bermicin/msg, riwayat penyakit diabetes
militus disangkal, riwayat keluarga
mempunyai benjolan seperti tersebut
disangkal dan rw dm disangkal
LAB : -
Inspeksi :
Terdapat benjolan pada
phalang proximal V dextra,
warna kulit, Normal tidak
memerah darah(-), pus (-
),sebesar biji salak 1x1 cm,
tidak terdapat benjolan lain
selain di tangan
Palpasi :
nyeri tekan (-), konsistensi
padat, mobile, nyeri gerak (-),
batas tegas

Ny. 19 BPJ Dr. Pasien darang dari poli bedah mengeluhkan TD : 100/80mmHg Lymphdhenop Inf. Rl 20 tpm ren
Sheil th S Endro benjolan pada leher kanan 2 buah HR : 80x/menit ati colli Inj vicilin sx 1,5 mg 2x1 o
enida Sp.B nlimfonodi regio 2, sejak 1 tahun lama RR : 19x/menit Inj asam mefenamat 500
A kelamaan mulai membesar, sebesar biji t : 36,8◦c mg 3x1
salak, demam (-), gatal (-), warna kulit GCS : E4M6V5 : compos Inj. Cefadroxil 1gr 2x1
normal, nyeri tekan (-), konsistensi kenyal, mentis
mobile, nyeri gerak (-) darah (-) pus (-) Inspeksi :
Sesak nafas (+) bak/ bab dbn riwayat Terdapat benjolan pada
keluarga tidak ada seperti di keluhkan media neck dextra, 2 buah
pasien, dm disangkal , sebesar biji salak 1x1 cm ,
warna kulit Normal tidak
LAB : memerah darah(-), pus (-),
Hb ; 13,5 , leu : 9 , mcv : 79 , mch; 25 , PT; tidak terdapat benjolan lain
15,3 selain di leher
USG : lymphoma, TB kelenjar Palpasi :
Perabaan limfonosdi tidak
membesar, nyeri tekan (-),
konsistensi padat, mobile,
nyeri gerak (-), batas tegas
Auskultasi thoraks :
 Suara dasar vesikuler -/-
(normal) tidak ada suara
tamahan
Perkusi thoraks :
Sonor pada kedua paru

Tn. 52 BPJS Dr. Pasien mengeluhkan benjolan pada TD : 130/80mmHg Giant lipoma Inf asering 20 tpm Re
Suhar th dimas ppunggung bawah kiri sebesar telor ayam , HR : 86x/menit gluteal Inj. Vicilin sx 1,5 mg no
di Sp. B nyeri tekan dan nyeri gerak disangkal , RR : 24x/menit sinistra dan Inj. Noralges 50 mg 3x1
demam disangkal benjolan tersebut tidak t : 36,9◦c lumbal
menegluarkan darah dan pus benjolan GCS : E4M6V5 : compos sinistra Obat pulang ;
tersebut sudah ada sejak 15 th yg lalu dan mentis Tab meiac 200 mg 2x1
mulai membesar sekitar 2 tahun diiringi Inspeksi : Tab meloxicam 7,5 mg 2x1
benjolan pada gluteal kiri sebesar 2x2cm Terdapat benjolan pada Tab kalnex 500mg 2x1
nyeri gerak dan nyeri tekan disangkal tidak gluteal kiri 2x2 cm dan
terdapat darah dan pus dan benjolan punggung bawah kiri sebesat
tersebut tidak ada di bagian tubuh lain , telor ayam 5x5 cm , warna
demam disangkal , bab/ bak dbn dbn kulit Normal tidak memerah
riwayat keluarga tidak ada seperti di darah(-), pus (-), tidak
keluhkan pasien, dm disangkal , riwayat terdapat benjolan lain selain
pekerjaan petani sawit di kalimantan di gluteal dan lumbal sinistra
Post op :
Demam (-), alergi obat (-)
Rembesan darah (-) pus (-)
terpasang drainase keluar
darah melalui selang warna
merah cair sebanyak 100cc
(hari 1), 50 cc (hari 2)
Palpasi :
Perabaan limfonosdi inguinal
tidak membesar, nyeri tekan
(-), konsistensi kenyal sebesar
telor ayam 5x5cm , mobile,
nyeri gerak (-), batas tegas
Nama Usia Status DPJP Anamnesis singkat Pemeriksaan fisik Diagnosis Tindakan
Pasie
Tn. 64 BPJS Dr. PRE OP Vital sign : Gangren pada -amputasi
mam th Dimas RPS : Pasien datang ke RS dengan nyeri pada TD : 140/100 1/3 distal infus rl
at Sp.B kaki sebelah kanan bagian bawah, luka N : 106 x/m cruris. ceftriaxone 1g
disebabkan karena tertusuk paku dan luka RR : 22 x/m cefpirrane
yang tidak kunjung sembuh, luka semakin S : 36,5oC metroluvp 500mg
lama semakin membesar dan membusuk, nafalgin 1g
mual (+), muntah (+), pusing (-), sesak nafas Status lokalis : calnex 500mg
(-), bab dan bak (+) n. ranitidine 50mg
Inspeksi : (post op) vip albumin
RPK : Disangkal Pada kaki Terlihat perban
basah dan drain darah (+), radiologi :
RPD : DM pada abdomen terlihat foto rontgen 1/3 distal
membesar. cruris.
RPSos : pasien bekerja sebagai pns Kesan : mengarah
Auskultasi : gambaran charcot join
POS OP BU(+)N pedis dextra.
Pasien merasa masih merasakan nyeri pada
kaki kanan setelah op dan mual muntah Palpasi :
yang tidak kunjung hilang, selain itu pasien Pada abdomen tidak terdapat cek lab :
mengeluhkan perut yang semakin nyeri tekan pada seluruh HB,gol darah, pt/apt,
membesar dan terasa kembung. lapang, pada kaki dirasakan Hbsag, anti HIV, GDS.
nyeri tekan.
Hasil pemeriksaan
penunjang :
Albumin : 2,20 (L)
 Ureum : 203,2 (H)
Creatinin : 2,24 (H)
Hb : 12,0 (L)
Leukosit : 23,9 (L)
Eosinofil : 0,00 (L)
Netrofil : 86,80 (H)
Limfosit : 4,00 (L)
Hematokrit : 37 (L)
Trombosit : 737 (H)
Gds : 58
HBSAG : -

Tn. 60 BPJS Dr. RPS : Pasien datang RS dengan keluhan Vital sign : Hernia Hernioraphy
Suma th Endro terdapatnya benjolan padaingunal dextra, TD : 130/90 inguinalis Cefadroxil 50mg
rto Sp.B benjolan dirasakan hilang timbul, hilang saat S : 36,5 lateralis (HIL) Asamefenamat 500mg
istirahat dan timbul saat beraktifitas, N : 82 dextra.
keluhan dirasakan sejak 2 minggu yang lalu, RR : 24 Radiologi : -
tidak dirasakan nyeri pada benjolan, pasien
juga mengeluh batuk, pusing (-), mual Status lokalis : cek lab :
muntah (-), bab & bak (+) n. HB, pt/aptt, Hbsag, GDS.
Inspeksi :
RPD : DM, HT disangkal datar, tidak terdapat adanya Hasil pemeriksaan
kelainan pada abdomen. penunjang :
RPK : disangkal Terdapat benjolan saat Hb : 15,6
pasien mengedan dan hilang Eosinofil : 2,10
RPSos : pasien bekerja sebagai pekerja saat pasin berbaring. Netrofil : 73,40 (H)
bangunan. Leukosit : 10,6
Auskultasi : PT : 13,1
BU(+)N APTT : 31,0
GDS : 109
Palpasi : HBSAG : -
nyeri tekan (-),
benjolanyayang dapat
 dimasukan.

perkusi :
timpani

Nama Usia Status DPJP Anamnesis singkat Pemeriksaan fisik Diagnosis Tindakan
Pasie
Ny. 18 BPJS Dr. RPS : Pasien datang ke RS dengan keluhan TD : 110/60 Ulkus -Bebridemen
Tumi th Satrio ulkus decubitus pada bagian gluteus dextra N : 82 x/m decubitus inf. Asering
ni Sp.B dan punggung bagian bawah sejak 1 bulan RR : 22 x/m pada bagian inj. Cefotaxim 50mg
yang lalu, tidak dirasakan nyeri, pasien juga S : 35,8 oC gluteus dextra inj. Metronidazole 500mg
mengeluhkan bengkak pada kaki kanan dan pada inj. Ketorolac 50 mg
sejak 2 bulan yang lalu, dirasakan nyeri, Status lokalis : punggung
pusing (-), mual muntah (-), bab & bak (+) n. bawah. -foto rontgen :
Inspeksi :
RPD : DM, HT disangkal Terdapat adanya ulkus -cek lab : HB,gol darah,
decubitus pada bagian pt/apt, Hbsag, anti HIV,
RPK : disangkal gluteus dextra dan pada GDS.
punggung bawah, pus (+),
RPSos : pasien sebagai iburumahtangga darah(-). Hasil pemeriksaan
Adanya bengkak pada tungkai penunjang :
bawah/cruris kan bagian Hb : 9,2 (L)
medial dan berwarna Eosinofil : 0,00 (L)
biru/ungu. Netrofil : 93,70 (H)
Leukosit : 24,0 (H)
Palpasi : Hematokrit : 28 (L)
Nyeri tekan pada bagian MCV : 71 (L)
tungkai bawah/cruris media MCH : 73 (L)
dextra. Trombosit : 768 (H)
Piting oedem (+). PT : 11,9
APTT : 45,3 (H)
GDS : 192
Ureum : 33,5
Creatinin : 0,15 (L)
SGOT : 25,2
SGPT : 14,2
HBSAG : -