Anda di halaman 1dari 37

STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

PNEUMONIA

A. DEFINISI
Pneumonia adalah salah satu penyakit infeksi saluran pernafasan
bagian bawah. Pneumonia didefinisikan sebagai infeksi dengan gejala batuk
dan disertai dengan sesak nafas ( WHO,1989). Pneumonia merupakan suatu
sindrom ( kelainan ) yang disebabkan agen infeksius seperti virus, bakteri,
mycoplasma (fungi), dan aspirasi substansi asing, berupa radang paru-paru
yang disertai eksudasi dan konsolidasi .
Pneumonia adalah radang paru-paru yang dapat disebabkan oleh
bermacam-macam sebab seperti bakteri, virus, jamur dan benda asing
(Kapita Selekta Kedokteran edisi kedua).Pneumonia adalah peradangan yang
mengenai parenkim paru, distal dari bronkiolus terminalis yang mencakup
bronkiolus respiratorius dan alveoli serta menimbulkan konsolidasi jaringan
paru dan gangguan pertukaran gas setempat. ( Ilmu Penyakit Dalam, Jilid 2
edisi ketiga).

B. PENYEBAB
Pneumonia mempunyai banyak penyebab, diantaranya yaitu :
1. Pneumonia akibat bakteri ( Bacterial Pneumonia)
Penyebab terbanyak dari pneumonia akibat bakteri yang terjadi
dimasyarakat (Community-Acquired Pneumonia) disebapkan oleh
Streptococcus pneumonia yang juga dikenal sebagai pneumococcal
pneumonia. Organisme ini menjadi 90% penyebab tersering pneumonia
akibat bakteri. Sedangkan bakteri lainnya yang juga menjadi penyabab
paling sering adalah Staphylococcus aureus dan Mycoplasma
pneumonia. Untuk infeksi Bakteri pneumonia yang terjadi di rumah sakit
(Hospital-Acquired Pneumonia) paling banyak disebapkan oleh
Escherichia coli, Haemophilus influenzae, dan Pseudomonas aeruginosa.
Untuk Hospital-Acquired Pneumonia ini, seringkali lebih serius karena
bakteri penyebab lebih resisten terhadap antibiotik.

2. Pneumonia akibat virus ( Viral Pneumonia)


Respiratory Syncytial Virus (RSV) dan Influenza Virus merupakan
pathogen yang paling sering menyebabkan pneumonia akibat virus.
Hadirnya penyakit pneumonia akibat virus ini juga, dapat meningkatkan
kerentanan pasien untuk mengalami infeksi pneumonia sekunder yang
disebabkan oleh bakteri. Secara umum, pasien mengalami sakit yang
lebih ringan akibat pneumonia yang disebapkan virus dibandingkan
dengan pneumonia yang disebapkan bakteri.
3. Pneumonia akibat jamur (Fungal pneumonia)
Candida dan Aspergillus merupakan dua tipe jamur yang dapat
menyebabkan pneumonia. Pneumocystis carinii (PCP) merupakan salah
satu tipe jamur yang menyebabkan peneumonia pada pasien dengan
AIDS.
4. Pneumonia akibat aspirasi (Aspiration Pneumonia)
Beberapa pneumonia disebabkan oleh aspirasi substansi asing. Hal ini
paling sering terjadi pada pasien yang mengalami penurunan tingkat
kesadaran atau pasien yang mengalami kegagalan reflek muntah. Kondisi
ini dapat terjadi akibat ingesti alkohol, stroke, anestesi umum, seizure,
dan akibat penyakit serius lainnya. Pneumonia akibat aspirasi dapat
meningkatkan resiko untuk kemudian mengalami pneumonia yang
disebabkan oleh bakteri.
5. Pneumonia yang berhubungan dengan ventilator (Ventilator–Associated
Pneumonia).
Tipe pneumonia akibat aspirasi dan yang berhubungan dengan ventilator,
terjadi pada pasien-pasien yang terpasang alat intubasi dan mesin
ventilasi. Selang endotrakeal menjaga agar glottis terbuka, sehingga hasil
sekresi dapat teraspirasi kedalam paru.
6. Pneumonia akibat kondisi hipostatik (Hypostatic Pneumonia)
Pasien yang mengalami kondisi hipoventilasi akibat tirah baring,
immobilitas, atau pernapasan dangkal, beresiko mengalami pneumonia
ini. Sekresi yang terkumpul di seluruh area paru dapat menyebapkan
peradangan dan infeksi.
7. Pneumonia akibat bahan kimia (Chemical Pneumonia)
Inhalasi bahan kimia beracun dapat menyebabkan inflamasi dan
kerusakan jaringan sehingga menyebabkan pneumonia (Linda S. Williams
& Paula D, 2007).

C. EPIDEMIOLOGI
Epidemologi pneumonia dapat terjadi di semua negara tetapi data
untuk perbandingan sangat sedikit, terutama di negara berkembang. Di
Amerika pneumonia merupakan penyebab kematian keempat pada usia
lanjut, dengan angka kematian 169,7 per100.000 penduduk. Tingginya angka
kematian padan pneumonia sudah dikenal sejak lama, bahkan ada yang
menyebutkan pneumonia sebagai “teman pada usia lanjut”. Usia lanjut
merupakan risiko tinggi untuk pneumonia, hal ini juga tergantung pada
keadaan pejamu dan berdasarkan tempat mereka berada. Pada orang-orang
yang tinggal di rumah sendiri insidens pneumonia berkisar antara 25–44 per
1000 orang dan yang tiaggal di tempat perawatan 68–114 per 1000 orang.
Di rumah sakit pneumonia usia lanjut insidensnya tiga kali lebih besar
daripada penderita usia muda. Sekitar 38 orang pneumonia usia lanjut yang
didapat di masyarakat, 43% diantaranya disebabkan oleh Streptococcus
pneumoniae, Hemophilus influenzae dan virus influenza B; tidak ditemukan
bakteri gram negatif. Lima puluh tujuh persen lainnya tidak dapat diidentifikasi
karena kesulitan pengumpulan spesimen dan sebelumnya telah diberikan
antibiotik. Pada penderita kritis dengan penggunaan ventilator mekanik dapat
terjadi pneumonia nosokomial sebanyak 10% sampai 70%.
Berdasarkan data WHO/UNICEF tahun 2006 dalam “Pneumonia: The
Forgotten Killer of Children”, Indonesia menduduki peringkat ke-6 dunia untuk
kasus pneumonia pada balita dengan jumlah penderita mencapai 6 juta jiwa.
Diperkirakan sekitar separuh dari total kasus kematian pada anak yang
menderita pneumonia di dunia disebabkan oleh bakteri pneumokokus.
Pneumonia (radang paru), salah satu penyakit akibat bakteri
pneumokokus yang menyebabkan lebih dari 2 juta anak balita meninggal.
Pneumonia menjadi penyebab 1 dari 5 kematian pada anak balita.
Streptococcus pneumoniae merupakan bakteri yang sering menyerang bayi
dan anak-anak di bawah usia 2 tahun. Sejauh ini, pneumonia merupakan
penyebab utama kematian pada anak usia di bawah lima tahun (balita).
D. PATOFISIOLOGI
Adanya etiologi seperti jamur dan inhalasi mikroba ke dalam tubuh
manusia melalui udara, aspirasi organisme, hematogen dapat menyebabkan
reaksi inflamasi hebat sehingga membran paru-paru meradang dan
berlobang. Dari reaksi inflamasi akan timbul panas, anoreksia, mual, muntah
serta nyeri pleuritis. Selanjutnya RBC, WBC dan cairan keluar masuk alveoli
sehingga terjadi sekresi, edema dan bronkospasme yang menimbulkan
manifestasi klinis dyspnoe, sianosis dan batuk, selain itu juga menyebabkan
adanya partial oklusi yang akan membuat daerah paru menjadi padat
(konsolidasi). Konsolidasi paru menyebabkan meluasnya permukaan
membran respirasi dan penurunan rasio ventilasi perfusi, kedua hal ini dapat
menyebabkan kapasitas difusi menurun dan selanjutnya terjadi hipoksemia
Dari penjelasan diatas masalah yang muncul, yaitu : Risiko kekurangan
volume cairan, Nyeri (akut), Hipertermi, Perubahan nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh, Bersihan jalan nafas tak efektif, Gangguan pola tidur, Pola
nafas tak efekif dan intoleransi aktivitas. Komplikasi pada pneumonia sering
terjadi pada pasien dengan penyakit kronis lainnya.

 Komplikasi
Pleurisy dan pleural effusion merupakan dua komplikasi yang sering
terjadi dan secara umum terjadi dalam 1 hingga 2 minggu. Atelectasis dapat
terjadi sebagai akibat penumpukan secret. Komplikasi lainnya dapat
menyebabkan penyebaran infeksi kebagian tubuh yang lain, menyebabkan
sepsis, meningitis, artitis septik, perikarditis, atau endokarditis. (Linda S.
Williams & Paula D, 2007)

Pada anak, khususnya infants dengan staphylococcal pneumonia


dapat mengalami empyema, pyopneumothorax, atau tension pneumothorax.
Otitis media akut dan efusi pleura merupakan kondisi yang biasa menyertai
staphylococcal pneumonia. Sebuah laporan baru-baru ini menunjukan
peningkatan angka anak yang mengalami hospitalisasi dengan komplikasi
berat akibat staphylococcal pneumonia seperti nekrosis, empyema,
komplikasi efusi pneumonik, dan abses paru-paru. Alasan untuk peningkatan
komplikasi tersebut tidak diketahui (Hockenberry & Wilson, 2007).

PATHWAY
E. GEJALA KLINIS
1. Demam, sering tampak sebagai tanda infeksi yang pertama. Paling sering
terjadi pada usia 6 bulan sampai 3 tahun dengan suhu mencapai 39.5 –
40.5 bahkan dengan infeksi ringan. Mungkin malas dan peka rangsangan
atau terkadang eurofia dan lebih aktif dari normal, beberapa anak
berbicara dengan cepat dari pada biasanya.
2. Meningismus, yaitu tanda – tanda meningeal tanpa infeksi meninges.
Terjadi dengan awitan demam yang tiba – tiba dengan disertai sakit
kepala, nyeri dan kekakuan pada punggung dan leher, adanya tanda
kering dan brudzinki, dan akan berkurang saat suhu turun.
3. Anoreksia, merupakan hal yang umum yang disertai dengan penyakit
masa kanak-kanak. Seringkali merupakan bukti awal dari penyakit.
Menetap sampai derajat yang lebih besar atau lebih sedikit melalui tahap
demam dari penyakit, seringkali memanjang samapai tahap pemulihan.
4. Muntah, anak kecil mudah muntah bersamaan denga penyakit yang
merupakan petunjuk untuk awitan infeksi. Biasanya berlangsung singkat,
tetapi dapat menetap selama sakit.
5. Diare, biasanya ringan, diare sementara tetapi dapat menjadi berat. Sering
menyertai infeksi pernafasan , khususnya karena virus.
6. Nyeri abdomen, merupakan keluhan umum. Kadang tidak bisa dibedakan
dari nyeri apendiksitis.
7. Sumbatan nasal, papase nasal kecil dari bayi mudah tersumbat oleh
pembekakan mukosa dan eksudasi, dapat mempengaruhi pernafasan dan
menyusu pada bayi.
8. Keluaran nasal, sering menyertai infeksi pernafasan. Mungkin encer dan
sedikit (rinorea) atau kental dan purulen, bergantung pada tipe dan atau
tahap infeksi.
9. Batuk, merupakan gambaran umum dari penyakit pernafasan. Dapat
menjadi bukti selama fase akut.
10. Bunyi pernafasan, seperti batuk, mengi, menggorok. Auskultasi terdengan
mengi dan krekels.
11. Sakit tenggorokan, merupakan keluhan yeng sering terjadi pada anak
yang lebih bersar. Ditandai dengan anak akan menolak untuk minum dan
makan per oral.
F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan radiology (Chest X-Ray)  teridentifikasi adanya penyebaran
(misal lobus dan bronchial), menunjukkan multiple abses/infiltrat, empiema
(Staphylococcus), penyebaran atau lokasi infiltrasi (bacterial),
penyebaran/extensive nodul infiltrat (viral).
2. Pemeriksaan laboratorium (DL, Serologi, LED)  leukositosis
menunjukkan adanya infeksi bakteri, menentukan diagnosis secara
spesifik, LED biasanya meningkat. Elektrolit : Sodium dan Klorida menurun.
Bilirubin biasanya meningkat.
3. Analisis gas darah dan Pulse oximetry  menilai tingkat hipoksia dan
kebutuhan O2.
4. Pewarnaan Gram/Cultur Sputum dan Darah  untuk mengetahui
oganisme penyebab
5. Pemeriksaan fungsi paru-paru  volume mungkin menurun, tekanan
saluran udara meningkat, kapasitas pemenuhan udara menurun dan
hipoksemia.

G. PENATALAKSANAAN
1. Terapi antibiotic
Merupakan terapi utama pada pasien pneumonia dengan manifestasi
apapun, yang dimaksudkan sebagai terapi kausal terhadap kuman
penyebabnya.
2. Terapi suportif umum
3. Terapi O2 untuk mencapai PaO2 80-100 mmHg atau saturasi 95-96 %
berdasar pemeriksaan AGD
4. Humidifikasi dengan nebulizer untuk mengencerkan dahak yang kental
5. Fisioterapi dada untuk pengeluaran dahak, khususnya anjuran untuk batuk
dan napas dalam
6. Pengaturan cairan: pada pasien pneumonia, paru menjadi lebih sensitif
terhadap pembebanan cairan terutama pada pneumonia bilateral
7. Pemberian kortikosteroid, diberikan pada fase sepsis
8. Ventilasi mekanis : indikasi intubasi dan pemasangan ventilator dilakukan
bila terjadi hipoksemia persisten, gagal napas yang disertai peningkatan
respiratoy distress dan respiratory arrest
9. Drainase empiema bila ada
KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN

A. PENGKAJIAN GAWAT DARURAT


Menurut ENA (2000), pengkajian dibagi menjadi dua tahapan, yaitu
pengkajian primer dan pengkajian sekunder. Pengkajian primer merupakan
data dasar dari seluruh intervensi kegawatdaruratan yang diberikan dalam
perawatan klien, sedangkan pengkajian sekunder merupakan data kelanjutan
dari pengkajian primer yang bertujuan untuk menemukan seluruh
abnormalitas atau cedera (ENA, 2000; Iyer, 2004; Depkes, 2005). Berikut
pengkajian primer dan sekunder berdasarkan uraian diatas.
a. Pengkajian Primery Survey
Semua faktor yang dikaji dalam pengkajian primer adalah semua kondisi
yang kritis atau mengancam nyawa dan menyimpang dari normal yang
membutuhkan tindakan segera. Pengkajian primer termasuk pengkajian
airway (jalan nafas), breathing (pernafasan), circulation (sirkulasi),
disability (ketidakmampuan), dan exposure (gambaran tubuh).
1) Airway (jalan nafas) dengan kontrol servikal
a) Bersihkan jalan nafas
b) Ada atau tindaknya sumbatan jalan nafas
c) Disstress pernafasan
d) Tanda-tanda perdarahan di jalan nafas, muntahan, edema
laring
2) Breathing dan ventilasi
a) Frekuensi nafas, usaha nafas, pergerakan dinding dada
b) Suara nafas melalui mulut dan hidung
c) Udara yang dikeluarkan dari jalan nafas
3) Circulation
a) Denyut nadi karotis
b) Tekanan darah
c) Warna kulit, kelembaban kulit
d) Tanda-tanda perdarahan

b. Pengkajian Sekunder
1) Anamnesis
a) Keluhan Utama : Sesak nafas

b) Riwayat Penyakit Sekarang


Tanyakan :
i. Apakah masih ada batuk, berapa lama
ii. Apakah masih ada panas badan
iii. Apakah nyeri dada kalau batuk

c) Riwayat Penyakit Dahulu :


Tanyakan :
i. Frekuensi ISPA
ii. Riwauat Alergi
iii. Kebiasaan merokok
iv. Pengguaan obat-obatan
v. Imunisasi
vi. Riwayat penyakit keturunan

d) Riwayat Keluarga
a) Apakah ada keluarga yang menderita batuk
b) Apakah ada keluarga yang menderita alergi
c) Apakah ada keluarga yang menderita TBC, Cancer paru

e) Data Bio-Psiko-Sosial
i. Bernafas
Gejala : adanya riwayat ISK kronis, takipnea (sesak nafas),
dispnea.
Tanda : sputum: merah muda, berkarat
ii. Makan dan Minum
Gejala : kehilangan nafsu makan, mual, muntah, riwayat
diabetes mellitus
Tanda : sistensi abdomen, kulit kering dengan turgor buruk,
penampilan kakeksia (malnutrisi)
iii. Eliminasi
Bagaimana pola BAB dan BAK
iv. Gerak dan aktivitas

v. Istirahat Tidur
Gejala : kelemahan, kelelahan, insomnia
Tanda : letargi, penurunan toleransi terhadap aktivitas.
vi. Kebersihan Diri
vii. Pengaturan Suhu
viii. Rasa Nyaman
Gejala : sakit kepala, nyeri dada (meningkat oleh batuk),
imralgia, artralgi
Tanda : melindungi area yang sakit (tidur pada sisi yang
sakit untuk membatasi gerakan)
ix. Rasa Aman
Gejala : riwayat gangguan sistem imun misal: AIDS,
penggunaan steroid, demam.
Tanda : berkeringat, menggigil berulang, gemeta
x. Sosialisasi dan Komunikasi
xi. Rekreasi
xii. Bekerja
Tanyakan :
Apakah bekerja pada tempat yang banyak debu,asap?
Apakah bekerja di pabrik?
Apakah saat bekerja menggunakan alat pelindung?
xiii. Belajar
xiv. Spiritual
Kepercayaan yang dianut oleh pasien

2) Pengkajian Fisik
Tambahan keadaan umum : TTV dan Kesadaran
a) Mata : Terdapat konjungtiva anemis
b) Hidung : Sianosis sekitar mulut dan hidung. Pernapasan
cuping hidung
c) Mulut : Sianosis sekitar mulut dan hidung.
d) Thoraks : Retraksi pada daerah supraklavikular, ruang2
intercostalis dan sternocleidomastoideus. Batuk
produktif dengan secret tidak bias dikeluarkan.
Auskultasi ditemukan suara napas bronchial,
ronkhi basah halus, bronkofoni. Rontgen toraks:
gambaran multiple infiltrate pada paru sebelah
kanan.
e) Abdomen : Perut tampak distended

Secara Umum :
a) Inspeksi : wajah terlihat pucat, lemas, banyak keringat,
sesak, adanya PCH, adanya tachipneu, dyspnea,
sianosis sirkumoral, distensi abdomen, batuk: non
produktif – produktif, nyeri dada.
b) Palpasi : denyut nadi meningkat, tugor kulit menurun,
fremitus raba meningkat di sisi sakit, hati mungkin
membesar.
c) Auskultasi : terdengar stridor, ronchii pada lapang paru.
d) Perkusi : pekak bagian dada dam suara redup pada
bagian paru yang sakit.

3) Pemeriksaan Diagnostik/Penunjang
a) Pemeriksaan radiology (Chest X-Ray)  teridentifikasi
adanya penyebaran (misal lobus dan bronchial), menunjukkan
multiple abses/infiltrat, empiema (Staphylococcus),
penyebaran atau lokasi infiltrasi (bacterial),
penyebaran/extensive nodul infiltrat (viral).
b) Pemeriksaan laboratorium (DL, Serologi, LED) 
leukositosis menunjukkan adanya infeksi bakteri, menentukan
diagnosis secara spesifik, LED biasanya meningkat. Elektrolit :
Sodium dan Klorida menurun. Bilirubin biasanya meningkat.
c) Analisis gas darah dan Pulse oximetry  menilai tingkat
hipoksia dan kebutuhan O2.
d) Pewarnaan Gram/Cultur Sputum dan Darah  untuk
mengetahui oganisme penyebab
e) Pemeriksaan fungsi paru-paru  volume mungkin menurun,
tekanan saluran udara meningkat, kapasitas pemenuhan
udara menurun dan hipoksemia.

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Bersihan jalan napas tak efektif berhubungan dengan


sekresi berlebihan sekunder terhadap infeksi ditandai dengan pasien
mengeluh batuk bercampur sputum, tampak batuk produktif berupa
sputum, Px. Fisik : perkusi pekak, inspirasi rales, ronchi nyaring.
2. Nyeri akut berhubungan dengan inflamasi parenkim paru
ditandai dengan pasien mengeluh nyeri dada, tampak meringis, px. Tanda
vital : nadi meningkat (takikardi).
3. Pola napas tak efektif berhubungan dengan sekresi
berlebihan sekunder terhadap infeksi ditandai dengan pasien mengeluh
sulit bernapas, tampak sesak, px. Tanda vital : respirasi menurun, px.
Fisik : penggunaan otot aksesori, suara pernafasan bronchial.
4. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
berhubungan dengan menurunnya nafsu makan sekunder terhadap mual
dan muntah ditandai dengan pasien mengeluh mual, nafsu makan
menurun dan muntah.
5. Intoleran aktivitas berhubungan dengan
ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen ditandai dengan
pasien mengeluh lemas, sulit bernapas, tampak lemah, sesak, px. Tanda
vital : respirasi menurun.
6. Hipertermi berhubungan dengan inflamasi parenkim paru
ditandai dengan pasien mengatakan badan panas, tampak menggigil, px.
Tanda vital : suhu meningkat.
7. Gangguan pola tidur berhubungan dengan sering
terbangun sekunder tehadap gangguan pernapasan, batuk ditandai
dengan pasien mengatakan sering terbangun di malam hari karena sulit
bernapas dan batuk, tampak lelah.
8. Risiko terhadap infeksi berhubungan dengan
ketidakadekuatan pertahanan utama sekunder terhadap perlengketan
secret di saluran pernapasan.
9. Risiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan
cairan berlebihan akibat muntah
RENCANA KEPERAWATAN Nama :

Umur: L/P
UPT RSUD
BALI MANDARA No. RM :
RENCANA KEPERAWATAN Nama :

Umur: L/P
UPT RSUD
BALI MANDARA No. RM :

Bersihan Jalan Nafas Tidak Efektif Setelah dilakukan tindakan Mandiri :


berhubungan Dengan : keperawatan selama …..x….. 1. Monitor frekuensi nafas pasien/status oksigen
□ Disfungsi Neuromuskuler Menit/Jam pasien mampu pasien
□ Alergi Jalan Nafas meningkatkan dan 2. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
□ Spasme Jalan Nafas mempertahankan keefektifan (head up/semifowler)

□ Adanya eksudat di Jalan jalan napas. 3. Latih tehnik batuk efektif

nafas/sekresi tertahan 4. Lakukan chest fisiotherapi sesuai indikasi/bila


Kriteria hasil:
□ Adanya Benda Asing perlu
1. Tidak mengeluh sesak
5. Pasang mayo/gudel bila perlu
□ Intubasi/jalan nafas buatan 2. Pernafasan teratur, RR :
6. Auskultasi suara nafas tiap 2-4 jam dan kalau
□ Ventilasi mekanik  Anak 20 – 30x/menit
diperlukan
DS:  Dewasa 12 – 20
7. Lakukan pengisapan (suction) secara berkala
□ Pasien mengatakan sulit x/menit
8. Kaji suara napas sebelum dan sesudah
bernafas/sesak 3. Mampu mengeluarkan
melakukan tindakan pengisapan.
□ Pasien mengeluh batuk sputum/batuk efektif atau o
9. Pertahankan suhu humidifer tetap hangat ( > 37
DO: sputum mudah
C)
□ Batuk berdahak, batuk tidak dikeluarkan dengan
10. ………………
efektif suctioning
□ Dispnea, Penurunan suara 4. ETT bebas sumbatan Kolaborasi :
RENCANA KEPERAWATAN Nama :

Umur: L/P
UPT RSUD
BALI MANDARA No. RM :

nafas, Orthopnea 5. Suara paru bersih, 1. Pemberian mukolitik, bronkodilator bila perlu
□ Perubahan frekuensi dan vesikuler, tidak ada suara 2. Tindakan trakeostomy pada pemakaian ventilator
irama nafas (RR: …………) nafas abnormal dalam waktu lama
□ Ronchi 3. ……………….
□ Sianosis
□ Gelisah
□ ………
RENCANA KEPERAWATAN Nama :

Umur: L/P
UPT RSUD
BALI MANDARA No. RM :

Paraf/ Paraf/
ASSESSMENT
TGL DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN RENCANA TINDAKAN Nama Nama
(Tgl/Jam)
Terang Terang
Nyeri (akut/kronis) berhubungan dengan Setelah diberikan asuhan Mandiri:
agen injuri keperawatan 1. Istirahatkan pasien pada posisi yang nyaman
o Fisik : luka di kulit, insisi luka operasi; selama…..X….. Menit/Jam dalam batas yang ditoleransi oleh pasien
o Psikologis: pusing, sakit kepala, rasa 2. Berikan informasi tentang nyeri meliputi
diharapkan pasien dapat
tidak nyaman pada bayi dan anak-anak penyebab, lamanya nyeri berlangsung, faktor
mempertahankan prilaku
o Biologis : nyeri pada luka kanker, nyeri yang dapat memperburuk atau meredakan nyeri
adaptasi terhadap nyeri
pada tulang dan sendi 3. Bantu pasien mengidentifikasi tindakan
dengan kriteria :
Ditandai dengan : memenuhi kebutuhan rasa nyaman yang telah
1. Melaporkan secara
Data Subjektif berhasil dilakukan oleh pasien
verbal nyeri berkurang 4. Observasi tanda-tanda vital
Pasien mengeluh : 5. Ajarkan teknik nonfarmakologis seperti :
atau hilang
o nyeri pada luka di kulit - Relaksasi napas dalam/ otot progresif
2. Skala nyeri 0-3 (pada
o nyeri pada luka operasi - Distraksi
o pusing/ sakit kepala NRS, WBPS, FLACC, - Kompres hangat/ dingin
- Terapi music
o nyeri pada luka kanker NPAT)
- Terapi bermain
o nyeri pada tulang dan sendi 3. Wajah tampak
- Massage punggung
o nyeri dengan skala ………(NRS) rileks/tenang/tidak 6. Kaji kembali keluhan nyeri yang dirasakan
o …………………………….
menangis pasien meliputi lokasi, karakteristik, frekuensi,
4. Tidak gelisah, pucat,
Data Objektif : durasi, kualitas, dan intensita/skala nyeri
RENCANA KEPERAWATAN Nama :

Umur: L/P
UPT RSUD
BALI MANDARA No. RM :

o Wajah meringis, menyeringai, gelisah, berkeringat akibat 7. Atur posisi ETT, tubing dan sensitivitas ventilator
berkeringat, menangis, menahan nyeri Kolaborasi:
o Nyeri dengan skala ……(Wong Backer, 5. Tidak berhati-hati dan 1. Pemberian analgetik/sedasi jika diperlukan
FLACC, NPAT) menghindari daerah
Ajarkan tentang metode penggunaan analgetik
o Pucat akibat menahan nyeri yang nyeri
o Tingkah laku berhati-hati dan untuk mengurangi nyeri
Tanda-tanda vital (nadi dan
menghindar terhadap nyeri
pernapasan) dalam batas
Perubahan pada tanda vital : nadi
normal
meningkat, pernapasan cepat
RENCANA KEPERAWATAN Nama :

Umur: L/P
UPT RSUD
BALI MANDARA No. RM :

Paraf/ Paraf/
Tgl/ ASSESSMENT
DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN RENCANA TINDAKAN Nama Nama
Jam (Tgl/Jam)
Terang Terang
Pola nafas tidak efektif Setelah dilakukan tidakan Mandiri:
berhubungan dengan : keperawatan selama 1. Posisikan pasien untuk memaksimalkan
□ Hiperventilasi …..x….Menit/Jam diharapkan ventilasi
2. Auskultasi suara nafas dan catat adanya
□ Penurunan energy/kelelahan pola nafas efektif (aspiration
penggunaan otot nafas tambahan .
□ Perusakan/pelemahan musculoskeletal control)
3. Monitor tanda-tanda vital
□ Nyeri Kriteria Hasil 4. Kaji skala nyeri.
5. Ajarkan dan evaluasi latihan batuk efektif
1. Mendemonstrisikan batuk
□ Kecemasan 6. Lakukan pemeriksaan ventilator tiap 1 - 2 jam,
efektif dan suara nafas
□ Deformitas tulang Evaluasi semua alarm dan tentukan
bersih, tidak ada sianosis
RENCANA KEPERAWATAN Nama :

Umur: L/P
UPT RSUD
BALI MANDARA No. RM :

□ Kelainan dinding dada dan dyspneu (mampu penyebabnya.


7. Pertahankan alat resusitasi manual (bag &
□ Obesitas mengeluarkan sputum,
mask) pada posisi yang mudah dijangkau.
□ Posisi tubuh mampu bernafas dengan
8. Monitor selang /tubing ventilator dari
□ Kelelahan/kelemahan otot pernafasan mudah)
kemungkinan terlepas , terlipat, bocor atau
2. Menunjukkan jalan nafas
□ Disfungsi neuromuskuler tersumbat.
yang paten (pasien tidak 9. Evaluasi tekanan atau kebocoran balon cuff
□ Pengesetan ventilator yang tidak tepat
merasa tercekik, irama tiap 3 jam.
□ Obstruksi selang endotracheal (ETT)
nafas,frekuensi pernafasan
DS : Kolaboratif:
dalam rentang normal, tidak
□ Mengeluh sesak 1. Berikan O2 sesuai indikasi
ada suara nafas abnormal
□ Sulit bernafas 2. Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat
dan penggunaan otot nafas
jalan nafas buatan.
DO :
tambahan) 3. Setting ventilator sesuai program
□ Perubahan irama dan frekwensi
3. Tanda vital dalam rentang Kalau perlu tambahan analgetika untuk
pernafasan (meningkat/menurun), RR: normal. mengurangi rangsangan nyeri
……….. 4. Kapasitas/volume tidal > 6-
□ Perubahan irama dan frekwensi nadi 8 ml/kgBB
(meningkat/menurun), Nadi: ………. 5. Tidak terdengar suara alarm
□ Penggunaan otot pernafasan tambahan ventilator
□ Penurunan volume tidal (< 6 ml/kgBB)
RENCANA KEPERAWATAN Nama :

Umur: L/P
UPT RSUD
BALI MANDARA No. RM :

□ Terdengar suara alarm ventilator


……………
RENCANA KEPERAWATAN Nama :

Umur: L/P
UPT RSUD
BALI MANDARA No. RM :

Paraf/ Paraf/
Tgl/ ASSESSMENT
DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN RENCANA TINDAKAN Nama Nama
Jam (Tgl/Jam)
Terang Terang
Resiko / Gangguan pemenuhan nutrisi Setelah dilakukan tindakan Mandiri:
kurang dari kebutuhan tubuh keperwatan …x…. Menit/Jam 1. Beri makanan sesuai diet
2. Sajikan makanan menarik dan hangat
berhubungan dengan pasien dapat mempertahan
3. Pantau status nutrisi (BB, TB, lila, tinggi lutut )
□ Mual /Muntah kan nutrisi yang adekuat
tiap … hr/mgg
□ Penyakit Kronis Kriteria hasil 4. Tentukan kemampuan pasien untuk memenuhi
□ Kesulitan Menelan dan mengunyah
□ Intoleransi makanan 1. Tidak terjadi penurunan kebutuhan nutrisi/ residu (pada anak)
□ Kebutuhan metabolic tinggi 5. Berikan infomasi yang tepat tentang kebutuhan
berat badan/ Berat badan
□ Hilangnya nafsu makan nutrisi dan bagaimana memenuhinya.
meningkat ….. kg
□ Kurang informasi tentang asupan nutrisi
2. Menyebutkan kembali
manfaat nutrisi Kolaborasi
DS:
3. Menyatakan 1. Ahli gizi dalam menentukan kebutuhan nutrisi,
□ Merasakan ketidak mampuan untuk
keingginan/toleransi untuk diet dan pemberian informasi kepada pasien
menelan makanan 2. Kolaborasi dengan dokter untuk pemantauan
mengikuti diet
□ Melaporkan tidak mampu menghabiskan 4. Nilai laboratorim (misalnya, nilai laboratorium, khususnya teransferin,
porsi makanan albumin, hemoglobin dalam albumin, dan elektrolit
□ Merasa kenyang segera setelah
batas normal.)
RENCANA KEPERAWATAN Nama :

Umur: L/P
UPT RSUD
BALI MANDARA No. RM :

menelan makanan
□ Penurunan nafsu makan
□ Mual
□ Muntah
□ …………………………………….
□ …………………………………….
DO:
□ Bising usus meningkat/ menurun
□ Tonus otot menurun
□ Menolak untuk makan
□ Luka, ronga mulut inflamasi
□ Penurunan BB
□ HasilLab albumin: ….,
hemoglobin:…
RENCANA KEPERAWATAN Nama :

Umur: L/P
UPT RSUD
BALI MANDARA No. RM :

Paraf/ Paraf/
Tgl/ ASSESSMENT
DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN RENCANA TINDAKAN Nama Nama
Jam (Tgl/Jam)
Terang Terang
Intoleransi aktivitas / risiko berhubungan Setelah diberikan tindakan Mandiri :
dengan : keperawatan …x….Menit/Jam, 1. Tentukan penyebab keletihan (karena
□ Ketidakseimbangan antara suplai dan pasien menunjukkan toleransi perawatan, pengobatan, nyeri)
2. Gunakan teknik relaksasi distraksi, selama
kebutuhan oksigen terhadap aktivitas yang biasa
□ Nyeri kronis aktivitas
dilakukan dengan daya tahan,
□ Tirah baring / immobilitas 3. Pantau respon kardiorespiratori terhadap
□ Kelemahan umum penghematan energy,dan
aktivitas (takipnea, dispnea, takikardi, pucat,
□ Status nutrisi yang tidak adekuat perawatan diri
□ Anemia berkeringat)
4. Kaji respon emosi,sosial dan spiritual
□ Proses penyakit
Kriteria hasil: terhadap aktivitas
RENCANA KEPERAWATAN Nama :

Umur: L/P
UPT RSUD
BALI MANDARA No. RM :

1. Mengidentifikasi faktor- 5. Evaluasii motivasi dan keinginan pasien


DS : faktor yang menurunkan untuk meningkatkan aktivitas
6. Ajarkan kepada pasien dan keluarga : teknik
□ Pernyataan verbal tentang keletihan intoleransi aktivitas
2. Menunjukkan perawatan diri yang meminimalkan konsumsi
dan kelemahan
□ Ketidaknyamanan pada saat penghematan energy oksigen, penggunaan peralatan oksigen
latihan,pusing (menyadari keterbatasan selama aktivitas
□ Riwayat Intoleransi sebelumnya 7. Ajarkan pengaturan waktu aktivitas dan
energy, menyeimbangkan
istirahat
aktivitas dan istirahat)
8. Monitor tanda-tanda vital dan status nutrisi
DO : 3. Melaporkan penurunan
9. ……………………………….
Pada saat latihan : gejala-gejala intoleransi

□ Dispnea/takipnea aktivitas
Kolaborasi :
□ Vital sign: Nadi abnormal, Tensi Memperlihatkan
1. Berikan pengobatan nyeri sesuai program
abnormal penurunan tanda-tanda
□ Aritmia, takikardia dokter sebelum aktivitas
hipoksia pada 2. Rujuk ke ahli fisioterapi sebagai sumber
□ Kondisi menurun
peningkatan aktivitas perencanaan aktivitas pasien
□ Ketidakmampuan beraktifitas ringan 3. ………………………………
(nadi, tekanan
darah,respirasi dalam
batas normal)
RENCANA KEPERAWATAN Nama :

Umur: L/P
UPT RSUD
BALI MANDARA No. RM :

Tgl/ DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN RENCANA TINDAKAN Paraf/ ASSESSMENT Paraf/


RENCANA KEPERAWATAN Nama :

Umur: L/P
UPT RSUD
BALI MANDARA No. RM :

Nama Nama
Jam (Tgl/Jam)
Terang Terang
Peningkatan suhu tubuh (Hipertermi) Penngkatan suhu tubuh Mandiri :
Berhubungan dengan : (hipertermi) dapat teratasi 1. Monitor tempratur tubuh pasien tiap
□ Peningkatan Metabolisme setelah dilakukan tindakan ……….jam
□ Dehidrasi 2. Perhatikan pola nafas, derajat suhu tubuh,
keperawatan dalam waktu …
□ Penyakit/trauma adanya menggigil
□ Gangguan pengaturan x…..Menit/Jam
3. Batasi penggunaan linen/selimut sesuai
tempratur/termoregulasi yg tidak indikasi
efektif Kriteria hasil : 4. Beri kompres dengan air biasa, coldpact

DS : 1. Suhu jangan gunakan alkohol


- Dewasa : 36 – 37 0C 5. Beri pasien pakaian yang tipis dan
□ Pasien mengatakan badan panas - Neonatus : 36,5-37,50C
□ Meriang, menggigil, demam menyerap keringat
2. Nadi : 6. Anjurkan pasien minum air putih (jangan
□ … - Dewasa : 80 – 100
air es)
DO : x/menit -+2000cc/24 jam
□ Suhu : - Neonatus : 120-160 7. Libatkan pasien, klg/orang tua pasien
□ Nadi : x/menit dalam pengambilan keputusan yang
□ RR : 3. RR :
□ Kulit kemerahan - Dewasa : 14 – 20 x/menit menyangkut aktifitas perawatan
- Neonatus : 40-60 x/menit Kolaborasi :
□ Teraba panas
4. Tidak menggigil
1. Pemberian antipiretik :
Kulit hangat, tidak a. ………………..
RENCANA KEPERAWATAN Nama :

Umur: L/P
UPT RSUD
BALI MANDARA No. RM :

kemerahan

Paraf/ Paraf/
gl/ ASSESSMENT
DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN RENCANA TINDAKAN Nama Nama
Jam (Tgl/Jam)
Terang Terang
Gangguan pola tidur berhubungan Setelah diberi askep Mandiri:
dengan : selama…..x….. Menit/Jam 1. Bantu pasien mengidentifiksi faktor yang
□ proses penuaan pasien dapat meningkatkan menyebabkan kurang tidur
2. Penggunaan lampu tidur disesuaikan dengan
□ ansietas kualitas tidur
kebiasaan pasien
□ depresi 3. Beri ingkungan tenang, damai dan
□ Keletihan Kriteria Hasil:
minimalkan gangguan
1. Perasaan segar setelah 4. Batasi pengunjung
□ perubahan lingkungan
5. Beri waktu istirahat
tidur
□ mual 6. Jaga kebersihan lingkungan ruang pasien
2. Terjaga dengan waktu
7. Anjurkan pasien untuk membatasi tidur di
□ urgensi berkemih yang sesuai
siang hari
3. Tidur siang sesuai usia
8. Beri posisi tidur yang nyaman
4. Tidak ada masalah
DS : 9. Batasi masukan minuman yang mengandung
dengan pola, kualitas,
□ Mengungkapkan ketidakpuasan tidur kafein
RENCANA KEPERAWATAN Nama :

Umur: L/P
UPT RSUD
BALI MANDARA No. RM :

□ Keluhan verbal tentang kesulitan rutinitas tidur 10. Pada anak, jika terjadi mimpi buruk, jelaskan
5. Jumlah jam tidur tidak
tidur bahwa itu adalah hal yang tidak nyata.
□ Keluhan verbal tentang perasaan terganggu 11. Beri anak lampu malam dan/atau senter
tidak dapat beristirahat dengan baik
DO: Kolaborasi:
□ Penurunan proporsi tidur fase REM 2. Pemberian obat tidur
□ Insomnia dini hari
□ Total waktu tidur kurang dari usia
yang normal
□ Perpanjangan waktu bangun/terjaga
□ Bangun 3 kali atau lebih di malam
hari
□ Sering menguap
□ Lingkaran gelap bawah mata
□ Penurunan rentang
perhatian/konsentrasi
□ Perubahan mood
□ Gelisah
RENCANA KEPERAWATAN Nama :

Umur: L/P
UPT RSUD
BALI MANDARA No. RM :

Paraf/ Paraf/
Tgl/ ASSESSMENT
DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN RENCANA TINDAKAN Nama Nama
Jam (Tgl/Jam)
Terang Terang
Risiko Infeksi berhubungan dengan: Setelah diberikan asuhan Mandiri :
1. Pantau tanda/ gejala infeksi (misalnya suhu
□ Penyakit kronis keperawatan selama….x.....
□ Pertahanan tubuh yang tidak Menit/Jam diharapkan faktor tubuh, denyut jantung, penampilan luka,
RENCANA KEPERAWATAN Nama :

Umur: L/P
UPT RSUD
BALI MANDARA No. RM :

adekuat (kulit terluka trauma risiko infeksi akan hilang sekresi, penampilan urine, lesi kulit, keletihan
jaringan ringan, cairan tubuh statis, dengan kriteria evaluasi: dan malaise)
2. Kaji faktor yang meningkatkan serangan
perubahan pH pada sekresi) 1. Terbebas dari gejala atau
□ Peningkatan pemajanan lingkungan infeksi (misalnya usia lanjut, tanggap imun
tanda infeksi
terhadap patogen 2. Menunjukan hygiene rendah dan malnutrisi)
□ Imunosupresi 3. Pantau hasil laboratorium (WBC, hitung
pribadi yang adekuat
□ Prosedur invasif 3. Mengindikasikan status granulosit, dan hasil-hasil yang berbeda,
□ Malnutrisi
□ Ketuban pecah lama/ memanjang gastrointestinal, protein serum, dan albumin)
□ Trauma 4. Batasi pengunjung
pernafasan, genitourinaria
5. Lakukan teknik isolasi jika memungkinkan
□ Kerusakan jaringan
dan imun dalam batas 6. Instruksikan untuk menjaga hygiene pribadi
□ ………………………….
normal untuk melindungi tubuh terhadap infeksi
4. Menggambarkan faktor 7. Informasikan pada orang tua mengenai
yang menunjang jadwal imunisasi untuk difteri, tetanus,
penularan infeksi pertusis, polio, campak, parotitis dan rubela)
5. Melaporkan tanda atau 8. Ajarkan pasien cara mencuci tangan yang
gejala infeksi serta benar
9. Ajarkan kepada pengunjung untuk mencuci
mengikuti prosedur
tangan sewaktu masuk dan meninggalkan
pencegahan dan
ruang pasien
pemantauan
Kolaboratif :
1. Kolaboratif/ delegatif dalam pemberian
RENCANA KEPERAWATAN Nama :

Umur: L/P
UPT RSUD
BALI MANDARA No. RM :

terapi antibiotik bila diperlukan


RENCANA KEPERAWATAN Nama :

Umur: L/P
UPT RSUD
BALI MANDARA No. RM :

Paraf/ Paraf/
Tgl/ ASSESSMENT
DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN RENCANA TINDAKAN Nama Nama
Jam (Tgl/Jam)
Terang Terang
Risiko/ Kekurangan Volume Cairan Setelah dilakukan tindakan Mandiri:
Berhubungan dengan : keperawatan selama…..x.... 1. Pertahankan intake dan output yang akurat
□ Kehilangan volume cairan secara aktif Menit/Jam defisit volume 2. Monitor status hidrasi (kelembaban membran

□ Kegagalan mekanisme pengaturan cairan teratasi dengan kriteria mukosa, nadi adekuat, tekanan darah
DS : hasil: ortostatik) dan produksi urine tiap ... jam
□ Mengeluh haus 1. Mempertahankan urine 3. Monitor vital sign, status hemodinamik

□ …………………… output sesuai dengan usia termasuk CVP, MAP, PAP, dan PCWP
dan BB (1 ml/kgBB/jam) 4. Monitor status mental/kesadaran
DO:
2. Tanda vital normal, S:36- 5. Berikan cairan oral
□ Penurunan turgor kulit/lidah
370C 6. Dorong keluarga untuk membantu pasien
□ Membran mukosa/kulit kering
3. CVP : 5-12 cmH2O atau 5- minum
□ S: ….0C N: … x/mnt, TD:…./….
10 mmHg
mmHg,
4. Tidak ada tanda tanda Kolaborasi:
□ Ubun- ubun cekung (anak/ bayi)
dehidrasi, Elastisitas 1. Regulasi cairan
□ Mata cekung 2. Pemasangan kateter untuk pemantauan
turgor kulit baik, membran
RENCANA KEPERAWATAN Nama :

Umur: L/P
UPT RSUD
BALI MANDARA No. RM :

□ Mukosa bibir kering mukosa lembab produksi urine


3. Pemberian tranfusi
□ Diare :…..x/ hr muntah : ….x/hr 5. Tidak ada rasa haus yang
4. Pemerikasaan Laboratorium Hb, Ht, BUN, BJ
□ Pengisian vena menurun (colapse) berlebihan
urine
□ Perubahan status mental: GCS (E... V... 6. Orientasi terhadap waktu

M...) dan tempat baik

□ Konsentrasi urine meningkat, pekat, BJ 7. Jumlah dan irama


pernapasan dalam batas
urine ........
normal
□ Penurunan BB : .... kg
8. Elektrolit, Hb, Ht dalam
□ Penurunan urine output: ..... cc/jam
batas normal
□ Kelemahan fisik
9. pH urin , BJ urine dalam
□ Peningkatan hematokrit : ….. g/dl
batas normal, Intake oral
□ CVP < 5 cmH20 atau <5 mmHg :
dan intravena adekuat
(.....................)

RENCANA KEPERAWATAN Nama :

Umur: L/P
UPT RSUD
BALI MANDARA No. RM :
D. IMPLEMENTASI
Implementasi dibuat sesuai intervensi

E. EVALUASI
Evaluasi dibuat sesuai kriteria hasil
DAFTAR PUSTAKA

Doengoes Marilynn E. (2000). Rencana Asuhan Keperawatan; Pedoman Untuk


Perencanaan Dan Pendokumentasian Perawatan. Edisi 3. EGC. Jakarta.
Nanda Internasional Diagnosis Keperawatan definisi dan klasifikasi 2012-2014.
Jakarta : EGC
Nurarif, Amin Huda & Kusumna, Hardi.2013.Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan
Diagnosa Medis Nanda Nic Noc. Yogyakarta: MedAction
Price, Sylvia & M. Wilson, Lorraine.2005. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-proses
Penyakit Edisi 6.Jakarta: EGC
Smeltzer, Suzane & G. Bare, Brenda.2001.Buku ajar keperawatan medical-bedah
Brunner & Suddarth Edisi 8 Vol 1.Jakarta: EGC