STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN

DENGAN PNEUMOTORAK

A. DEFINISI
Pneumotorak merupakan suatu keadaan dimana akumulasi udara ekstrapulmoner dalam
rongga pleura, antara pleura visceral dan parinteral, yang dapat menyebabkan timbulnya
kolaps paru. Pada keadaan normal rongga pleura tidak berisi udara, supaya paru-paru leluasa
mengembang terhadap rongga dada. (Rahajoe, 2012)

B. MANIFESTASI KLINIK
1. Pasien mengeluh awitan mendadak nyeri dada pluritik akut yang terlokalisasi pada paru
yang sakit
2. Nyeri dada pluritik biasanya disertai sesak napas, peningkatan kerja pernapasan dan
dispnea
3. Gerakan dinding dada mungkin tidak sama karena sisi yang sakit tidak mengembang
seperti sisi yang sehat
4. Suara napas jauh atau tidak ada
5. Perkusi dada menghasilkan suara hipersonan
6. Takikardia sering terjadi menyertai tipe pneumotoraks
7. Tension pneumotorak :
- Hipoksemia (tanda awal)
- Ketakutan
- Gawat napas (takipnea berat)
- Peningkatan tekanan jalan napas puncak dan rerata, penurunan komplians, dan auto
tekanan ekspirasi akhir positif (auto-PEEP) pada pasien yang terpasang ventilasi
mekanis
- Kolaps kardiovaskular (frekuensi jantung > 140 kali/menit pada setiap hal berikut :
sianosis perifer, hipotensi, aktivitas lintrik tanpa denyut nadi)

C. MASALAH YANG LAZIM MUNCUL

1. Ketidakefektifan pola napas b.d ekpansi paru yang tidak maksimal karena akumulasi
udara/cairan
2. Nyeri akut b.d trauma jaringan dan reflek spasme otot sekunder
3. Kerusakan integritas kulit b.d trauma mekanik terpasang bullow drainage
4. Resiko infeksi b.d tempat masuknya organism sekunder terhadap trauma

D. DISCHARGE PLANING
1. Biasakan konsumsi makanan yang banyak mengandung vitamin dan bergizi
2. Istirahat yang cukup
3. Berhenti merokok dan hindari kontaminasi asap rokok
4. Berhenti minum alcohol
5. Kenali tanda gejala penyakit dan kurangi stress
6. Tindakan observasi hanya dilakukan bila luar lebih < 15%. Jika pasien dirumah jelaskan
kepada keluarga dan pasien untuk mengetahui keadaan emergency pneumotorak supata
cepat dibawa ke RS segera
7. Kontrol foto thoraks ulang setelah beberapa hari diperlukan untuk evaluasi
 8. Apabila selama 7 hari pengamatan masih terdapat pneumotorak maka diperlukan
tindakan aspirasi ataupun pemasangan WSD

E. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

1. Ketidakefektifan pola napas b.d ekpansi paru yang tidak maksimal karena akumulasi
udara/cairan

Definisi :
Inspirasi dan/ atau ekspirasi yang tidak memberi ventilasi.

Batasan Karakteristik :
 Perubahan kedalaman pernapasan
 Perubahan ekskursi dada
 Mengambil posisi tiga titik
 Bradipneu
 Penurunan tekanan ekspirasi
 Penurunan ventilasi semenit
 Penurunan kapasitas vital
 Dipneu
 Peningkatan diameter anterior-posterior
 Pernapasan cuping hidung
 Ortopneu
 Fase ekspirasi memenjang
 Pernapasan bibir
 Takipneu
 Penggunaan otot aksesorius untuk bernapas

Faktor yang berhubungan :

 Ansietas
 Posisi tubuh
 Deformitas tulang
 Deformitas dinding dada
 Keletihan
 Hiperventilasi
 Sindrom hipoventilasi
 Gangguan muskuloskeletal
 Kerusakan neurologis
 Imaturitas neurologis
 Disfungsi neuromuskular
 Obesitas
 Nyeri
 Keletihan otot pernapasan cedera medula spinalis

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Tujuan dan Kriteria Hasil Rencana Tindakan
NOC NIC

 Respiratory status : Ventilation Airway Management

 Respiratory status : Airway patency
 Vital sign Status
Kriteria Hasil :
 Mendemonstrasikan batuk efektif dan
suara nafas yang bersih, tidak ada
sianosis dan dyspneu (mampu
mengeluarkan sputum, mampu
bernafas dengan mudah, tidak ada
pursed lips)
 Menunjukkan jalan nafas yang paten
(klien tidak merasa tercekik, irama
nafas, frekuensi pernafasan dalam
rentang normal, tidak ada suara nafas
abnormal)
 Tanda Tanda vital dalam rentang
normal (tekanan darah, nadi,
pernafasan)
Oxygen Therapy
Vital sign Monitoring
- Buka jalan nafas, gunakan teknik chin lift
atau jaw thrust bila perlu
- Posisikan pasien untuk memaksimalkan
ventilasi
- Identifikasi pasien perlunya pemasangan
alat jalan nafas buatan
- Pasang mayo bila perlu
- Lakukan fisioterapi dada jika perlu
- Keluarkan sekret dengan batuk atau
suction
- Auskultasi suara nafas, catat adanya
suara tarnbahan
- Lakukan suction pada mayo
- Berikan bronkodilator bila perlu
- Berikan pelembab udara Kassa basah
NaCI Lembab
- Atur intake untuk cairan
mengoptimalkan keseimbangan.
- Monitor respirasi dan status 02
- Bersihkan mulut, hidung dan secret
trakea
- Pertahankan jalan nafas yang paten
- Atur peralatan oksigenasi
- Monitor aliran oksigen
- Pertahankan posisi pasien
- Onservasi adanya tanda tanda
hipoventilasi
- Monitor adanya kecemasan pasien
terhadap oksigenasi
- Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
- Catat adanya fluktuasi tekanan darah
Monitor VS saat pasien berbaring,
duduk, atau berdiri Auskultasi TD pada
kedua lengan dan bandingkan
- Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama,
dan setelah aktivitas
- Monitor kualitas dari nadi
- Monitor frekuensi dan irama pernapasan
- Monitor suara paru
- Monitor pola pernapasan abnormal
- Monitor suhu, warna dan kelembaban
kulit
- Monitor sianosis perifer
- Monitor adanya cushing triad (tekanan
nadi yang melebar, bradikardi,
peningkatan sistolik)
- Identifikasi penyebab dan perubahan
 vital sign

2. Nyeri akut b.d trauma jaringan dan reflek spasme otot sekunder

Definisi :
Pengalaman sensori dan emosional yang tidak menyenangkan yang muncul akibat
kerusakan jaringan yang actual atau potensial atau digambarkan dalam hal kerusakan
sedemikian rupa (International Association for The Study of Pain): awitan yang tiba-tiba
atau lambat dari intensitas ringan hingga berat dengan akhir yang dapat diantisipasi atau
diprediksi dan berlangsung <6 bulan.

Batasan Karakteristik :
 Perubahan selera makan
 Perubahan tekanan darah
 Perubahan frekuensi jantung
 Perubahan frekuensi pernafasan
 Laporan isyarat
 Diaforesis
 Perilaku distraksi (mis.,berjalan monda-mandir mencari orang lain dan atau aktivitas
lain, aktivitas yang berulang)
 Mengekspresikan perilaku (mis.,gelisah, merengek, menangis)
 Masker wajah (mis.,mata kurang bercahaya, tampak kacau, gerakan mata berpencar
atau tetap pada satu fokus meringis)
 Sikap melindungi area nyeri
 Fokus menyempit (mis.,gangguan persepsi nyeri, hambatan proses berfikir,
penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan)
 Indikasi nyeri yang dapat diamati
 Perubahan posisi untuk menghindari nyeri
 Sikap tubuh melindungi
 Dilatasi pupil
 Melaporkan nyeri secara verbal
 Gangguan tidur

Faktor yang berhubungan :

 Agen cedera (mis.,biologis, zat kimia, fisik, psikologis)

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Tujuan dan Kriteria Hasil Rencana Tindakan
NOC NIC
Pain Management
 Pain Level - Lakukan pengkajian nyeri secara
 Pain Control komprehensif termasuk lokasi,
 Comfort Level karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas
dan faktor presipitasi
Kriteria Hasil : - Observasi reaksi nonverbal dari
 Mampu mengontrol nyeri (tahu ketidaknyamanan
penyebab nyeri, mampu menggunakan - Gunakan teknik komunikasi terapeutik
teknik nonfarmakologi untuk untuk mengetahui pengalaman nyeri
 mengurangi nyeri, mencari bantuan)
 Melaporkan bahwa nyeri berkurang
dengan menggunakan manajemen
nyeri
 Mampu mengenali nyeri (skala,
intensitas, frekuensi dan tanda nyeri)
 Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri
berkurang
Analgesic Administration
pasien
- Kaji kultur yang mempengaruhi respon
nyeri
- Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau
- Evaluasi bersama pasien dan tim
kesehatan lain tentang ketidakefektifan
kontrol nyeri masa lampau
- Bantu pasien dan keluarga mencari dan
menemukan dukungan
- Kontrol lingkungan yang dapat
mempengaruhi nyeri seperti suhu
ruangan, pencahyaan dan kebisingan
- Kurangi faktor presipitasi nyeri
- Pilih dan lakukan penanganan nyeri
(farmakologi, non farmakologi dan inter
personal)
- Kaji tipe dan sumber nyeri untuk
menemukan intervensi
- Ajarkan tentang teknik noframkologi
- Berikan analgenik untuk mengurangi
nyeri
- Evaluasi kefektifan Kontrol nyeri
- Tingkatkan istirahat
- Kolaborasikan dengan dokter jika ada
keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil
- Monitor penerimaan pasien tentang
menajemen nyeri
- Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas,
dan derajat nyeri sebelum pemberian
obat
- Cek instruksi dokter tentang jenis obat,
dosis dan frekuensi
- Cek riwayat alergi
- Pilih analgesik yang diperlukan atau
kombinasi dari analgesik ketika
pemberian lebih dari Satu
- Tentukan pilihan analgesik tergantung
tipe dan beratnya nyeri
- Tentukan analgesik pilihan, rute
pemberian, dan dosis optimal
- Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk
pengobatan nyeri secara teratur
- Monitor vital sign sebelum dan sesudah
pemberian analgesik pertama kali
- Berikan analgesik tepat waktu terutama
saat nyeri berat
- Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan
gejala
3. Kerusakan integritas kulit b.d trauma mekanik terpasang bullow drainage

Definisi
Perubahan / gangguan epidermis dan / atau dermis.

Batasan karakteristik :
 Kerusakan lapisan kulit (dermis)
 Gangguan permukaan kulit (epidermis)
 Invasi struktur tubuh

Faktor yang berhubungan :

 Eksternal
- Zat kimia, Radiasi
- Usia yang ekstrim
- Kelembapan
- Hipertermia, Hipotermia
- Faktor mekanik (mis.,gaya gunting [shearing forces]
- Medikasi
- Lembab
- Imobilitasi fisik
 Internal
- Perubahan status cairan
- Perubahan pigmintasi
- Perubahan turgor
- Faktor perkembangan
- Kondisi ketidak seimbangan nutrisi (mis.,obesitas, emasiasi)
- Penurunan imunologis
- Penurunan sirkulasi
- Kondisi gangguan metabolik
- Gangguan sensasi
- Tonjolan tulang

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Tujuan dan Kriteria Hasil
NOC
 Tissue Integrity : Skin and Mucous
Membranes
 Hemodyalis akses
Kriteria Hasil :
 Integritas kulit yang baik bisa
dipertahankan (sensasi, elastisitas,
temperatur, hidrasi, pigmentasi)
 Tidak ada luka/lesi pada kulit
 Perfusi jaringan baik
 Menunjukkan pemahaman dalam
Rencana Tindakan
NIC
Pressure Management
- Anjurkan pasien untuk menggunakan
pakaian yang longgar
- Hindari kerutan pada tempat tidur
- Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih
dan kering
- Mobilisasi pasien (ubah posisl pasien)
setiap dua jam sekali
- Monitor kulit akan adanya kemerahan
- Oleskan lotion atau minyak/baby oil
pada derah yang tertekan
- Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
- Monitor status nutrisi pasien
 proses perbaikan kulit dan mencegah
terjadinya sedera berulang
 Mampu melindungi kulit dan
mempertahankan kelembaban kulit
dan perawatan alami
- Memandikan pasien dengan sabun dan
air hangat
Insision site care
- Membersihkan, mementau dan
meningkatkan proses penyembuhan
pada luka yang ditutup dengan jahitan,
klip atau straples
- Monitor kesembuhan area insisi
- Monitor tanda dan gejala infeksi pada
area insisi
- Bersihkan area sekitar jahitan atau
staples, menggunakan lidi kapas steril
- Gunakan preparat antiseptic, sesuai
program
- Ganti balutan pada interval waktu yang
sesuai atau biarkan luka tetap terbuka
(tidak dibalut) sesuai program
- Dialysis Acces Maintenance

4. Resiko infeksi b.d tempat masuknya organism sekunder terhadap trauma

Definisi :
Mengalami peningkatan resiko terserang organisme patogenik.

Faktor-faktor resiko :
 Penyakit kronis
- Diabetes melitus
- obesitas
 Pengetahuan yang tidak cukup untuk menghindari pemanjangan patogen
 Pertahanan tubuh primer yang tidak adekuat
- Gangguan peritalsis
- Kerusakan integritas kulit (pemasangan kateter intervena,prosedur invasif)
- Perubahan sekresi pH
- Penurunan kerja siliaris
- Pecah ketuban dini
- Pecah ketuban lama
- Merokok
- Stasis cairan tubuh
- Trauma jaringan (trauma destruksi jaringan)
 Ketidak adekuatan pertahanan sekunder
- Penurunan hemoglobin
- Imunosupresi (imunitas didapat tidak adekuat,agen farmaseutikal termasuk
imunosupresan, steroid, antibodi, monoklonal, imunomudulator)
- Supresi respon inflamasi
 Vaksinasi tidak adekuat
 Pemajanan terhadap pathogen
 Lingkungan meningkat
- wabah
 Prosedur invasif
  Malnutrisi
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Tujuan dan Kriteria Hasil
NOC
 Immune Status
 Knowledge : Infection control
 Risk Control
Kriteria Hasil :
 Klien bebas dari tanda dan gejala
infeksi
 Mendeskripsikan proses penularan
penyakit, factor yang mempengaruhi
penularan serta penatalaksanaanya
 Menunjukan kemampuan untuk
mencegah timbulnya infeksi
 Jumlah leukosit dalam batas normal
 Menunjukan perilaku hidup sehat
Rencana Tindakan
NIC
Infection Control (Kontrol Infeksi)
- Bersihkan lingkungan setelah dipakasi
pasien lain
- Pertahankan teknik isolasi
- Batasi pengunjung bila perlu
- Instruksikan pada pengunjung untuk
mencuci tangan saat berkunjung dan
setelah berkunjung meninggalkan
pasien.
- Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci
tangan
- Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah
tindakan keperawatan
- Gunakan baju, sarung tangan sebagai
alat pelindung
- Pertahankan lingkungan aseptik selama
pemasangan alat
- Ganti letak IV perifer dan line central dan
dressing sesuai dengan petunjuk umum
- Gunakan kateter intermiten untuk
menurunkan infeksi kandung kencing
- Tingkatkan intake nutrisi
- Berikan terapi antibiotik bila perlu
infection protection.
- Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik
dan lokal
- Monitor hitung granulosit, WBC
- Monitor kerentanan terhadap infeksi
- Batasi pengunjung
- Sering pengunjung terhadap penyakit
menular
- Pertahankan tehnik aspesis pada pasien
yang berisiko
- Pertahankan teknik isolasi k/p
- Berikan perawatan kulit pada area
epidema
- Inspeksi kulit dan membran mukosa
terhadap kemerahan, panas drainase
- Inspeksi kondisi luka/insisi bedah
- Dorong masukan nutrisi yang cukup
- Dorong masukan cairan
- Dorong istirahat
- Instruksiskan pasien untuk minum
antibiotik sesuai resep
- Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan
gejala infeksi
- Ajarkan cara menghindari infeksi
- Laporkan kecurigaan infeksi
- Laporkan kecurigaan infeksi
- Laporkan kultur positif