SKENARIO III

TUMOR JINAK ODONTOGENIK EPITHELIAL

Oleh: Dr. Banun Kusumawardani, drg., M.Kes

Seorang pasien laki-laki berusia 35 tahun datang ke bagian bedah mulut

RSGM dengan keluhan utama pembengkakan di sisi kanan wajah sejak satu tahun
(gambar 1). Kesehatan umum dan riwayat medis pasien baik. Pemeriksaan
ekstraoral menunjukkan wajah asimetris dan terdapat pembengkakan sekitar 6x5
cm di pipi kanan yang meluas dari sudut mulut ke ramus mandibula posterior dan
dari kantung luar mata hingga mandibula. Pada palpasi, pembengkakan itu keras,
tidak dapat digerakkan dan tidak sakit. Pemeriksaan intraoral menunjukkan tidak
ada karies tetapi gigi 46 dan 47 goyang derajat 2, dan pembengkakan pada area
mandibula posterior kanan yang terasa keras, tidak dapat digerakkan dan tidak
sakit. Pemeriksaan radiologi dengan panoramic (gambar 2) menunjukkan
radiolusen multilokular yang melibatkan sudut dan ramus mandibula termasuk
kondilus dan prosesus koronoid dengan resopsi akar gigi 46 dan 47. Specimen
reseksi dilakukan pemeriksaan histopatologi yang menunjukkan gambaran solid
epithelial cell nest dengan palisade sel-sel ameloblastik dan central squamous
cells (gambar 3). Berdasarkan gambaran histopatologi tersebut, ditetapkan
diagnose kelainan ini adalah ameloblastoma

1
I. STEP 1
1. Radiolusen multilokular
- Gambaran lesi radiolusen yang berupa multiplr compartement, yaitu
terdiri dari beberapa lokus lesi
- Gambaran radiografis pada ameloblastoma tipe solid/multikistik yang
terlihat seperti gambaran bubble soap appearance atau sarang lebah
dengan batas yang tidak jelas.
2. Solid epithelial cell nest
Sebuah massa sel epitel yang dipisahkan dari sel-sel disekitarnya oleh
suatu jaringan ikat. Pada ameloblastoma solid (multikistik), rongga yang
ada berupa padat, hal ini dikarenakan terisi oleh sel-sel stellate reticulum.
3. Ameloblastoma
- Tumor odontogen yang berasal dari epitel enamel organ (ameloblas)
pembentuk gigi.
- Tumor odontogen yang berasaldari enamel organ (ameloblas) yang
merupakan sel pembentuk gigi. Dimana jaringan organ enamelnya tidak
menjalani diferensiasi membentuk enamel.
- Tumor odontogen yang berasal dari epitel enamel organ. Tumor ini
tumbuh lambat,lokal invasif, dan sebagian besar bersifat jinak.
4. Specimen reseksi
- Pengambilan segmen tulang mandibula yang terkena ameloblastoma,
dilakukan untuk mencegah perkembangan tumor menjadi ganas, yang
kemudian dilanjutkan dengan rekonstruksi mandibula.
5. Palisade sel-sel ameloblastoma
Sel-sel ameloblas yang bentunya seperti palisade atau tiang-tiang
6. Ameloblastoma tipe folikullar akantomathous
- Mengandung pulau pulau epitel yang menyerupai epitel organ enamel
didalam stroma jaringan ikat fibrous yang matang. Sarang-sarang epitel
tersebut mengandung sebuah inti yang tersusun longgar menyerupai
stellate reticulum organ enamel.
- Biasaya berbentuk seperti pulau-pulau kecil seperti tertera pada gambar
hpa dalam skenario
II. STEP 2
1. Mengapa pipi kanan bengkak dari sudut mulut ke ramus dan dari kantung
luar mata hingga mandibula. Pada palpasi, pembengkakan itu keras, tidak
dapat digerakkan dan tidak sakit?
2. Mengapa embengkakan dapat terjadi?
3. Apa hubungannya gigi 46 dan 47 yang goyang derajat 2 dengan kasus itu?
4. Mengapa bengkak 1 tahun lalu tapi riwayat medis baik?
5. Apa hubungan pembengkakan dengan resopsi akar?

2
 6. Kenapa bengkaknya bisa meluas ke mata dan mandibula?
7. Mengapa pembengkakan terjadi saat pasien usia 35 tahun padahal sisa
epitel malazes ada saat pertumbuhan dan perkembangan gigi?
8. Mengapa pada gambaran HPA terdapat solid epithelial cell nest?
9. Hubungan radiolusen multilokuler dengan pipi kanan tidak sakit?

III. STEP 3
1. Mengapa pipi kanan bengkak dari sudut mulut ke ramus dan dari
kantung luar mata hingga mandibula. Pada palpasi, pembengkakan itu
keras, tidak dapat digerakkan dan tidak sakit?
Pembengkakan terasa sakit karena bengkak terjadi karena proliferasi
berlebih sel karena adanya growth factor. Tidak sakit dikarenakan sel – sel
penyusun tumor jinak masih dalam keadaan normal, artinya pertumbuhan
sel masih sama dengan sel normal. Tidak adanya rasa sakit juga
dikarenakan oleh adaptasi jaringan disekitar lesi sehingga terjadi
penebalan pada jaringan sekitar untuk memngimbangi tekanan dari tumor,
penebalan dari jaringan sekitar akan menghambat tumor menekan jaringan
sekitar karena jaringan disekitar tumor sudah menebal.
Selain itu, saat palpasi pembengkakan terasa keras karena berbentuk
padatan karena berisi stellate reticulum. Selain itu, bersifat keras karena
kita tahu tumor adalah sebuah benjolan yang terdiri dari padatan, apabila
bukan padatan, misal berisi cairan, maka disebut kista.

2. Mengapa pembengkakan dapat terjadi?

Karena seperti yang telah kita ketahui, pada skenario pasien terkena
ameloblastoma. Yang mana ameloblastoma biasanya terjadi pada
mandibular terutama bagian posterior. Ameloblastoma tipe folikular terdiri
pulau-pulau epitel yang menyerupai epitel organ enamel dalam stoma
jaringan ikat fibrous yang matang, pulau-pulau epitel ini akan terus
berdiferensiasi yang mengakibatkan pembengkakan pada daerah
mandibular tersebut. Jika ini terjadi terus-menerus, akan mempengaruhi
jaringan disekitarnya hingga menyebabkan pembengkakan pada pipi dan
meluas sampai ke mata dan mandibula.
Sel tumor berkembang karena adanya gangguan keseimbangan antara
apoptosis dan proliferasi sel. Ameloblastoma memiliki berbagai macam
aktivitas proliferasi tergantung pada tipe histopatologisnya, Apoptosis dan

3
 proliferasi sel bertanggung jawab pada perkembangan ameloblastoma.
Apoptosis adalah suatu proses kematian sel yang terprogram, diatur secara
genetik, bersifat aktif, ditandai dengan urutan kondensasi kromatin,
fragmentasi sel dan fagositosis sel tersebut oleh sel-sel darah putih.
Pembengkakan terjadi karena proliferasi sel terjadi terus menerus.

3. Apa hubungannya gigi 46 dan 47 yang goyang derajat 2 dengan kasus

itu?
Pada kasus ini terdapat ameloblastoma dimana ameloblastoma
merupakan suatu tumor jinak yang terus mengalami pembengkakan
sehingga menekan jaringan sekitar. Jaringan sekitar yang ditekan
menyebabkan suatu respon pada tubuh sehingga RANKL menjadi lebih
tinggi daripada OPG, yang dimana RANKL berperan pada proses resorpsi
akar. Jika terjadi resorpsi akar gigi 46 dan 47 maka gigi tersebut dapat
goyang derajat 2.

4. Mengapa bengkak 1 tahun lalu tapi riwayat medis baik?

Karena yang terjadi gangguan adalah pada saat proliferasi. Pada kasus
ini, proliferasi menjadi abnormal, dimana riwayat kesehatan medis tampak
baik-baik saja saat dilakukan pemeriksaan. Selain itu, pada kasus ini,
karena ameloblastoma merupakan tumor jinak, dan salah satu ciri dari
tumor jinak adalah penyebarannya yang lambat, sehingga riwayat medis
terlihat baik-baik saja dan tidak terdapat gejala apapun atau yang disebut
asimptomatis.

5. Apa hubungan pembengkakan dengan resopsi akar?

Terdapat hubungan antara pembengkakan dengan resopsi akar yaitu
kemungkinan karena adanya pertumbuhan dari ameloblastoma tersebut.
Dimana saat tumor tersebut terus berkembang pada mandibula, yang lama
kelamaan akan memberikan tekanan pada jaringan disekitarnya termasuk
gigi geligi yang berada pada mandibula tersebut. Tekanan yang terus
menerus dapat menyebabkan terjadinya resorbsi akar pada gigi geligi pada
mandibula termasuk gigi 46 dan 47.

6. Kenapa bengkaknya bisa meluas ke mata dan mandibula?

4
 Karena pada dasarnya ameloblastoma merupakan tumor yang terjadi
akibat tidak terjadinya diferensiasi sel atau terganggunya proses tersebut.
Dari proses yang terganggu ini akan mengakibatkan sel-sel disekitarnya
akan ikut terganggu juga sehingga tumor ini dapat meluas seiring
berjalannya waktu. Yang mana tumor jenis ini perkembangannya lambat,
sebagian besar didapatkan pada usia decade ketiga sampai ketujuh yang
mana pada usia ini proliferasi terjadi begitu meningkat.
Selain itu, karena sifat dari suatu tumor itu merangsang sel dan jaringan
yang berdekatan untuk menjadi abnormal sehingga pembengkakan
tersebut semakin meluas ke mata dan mandibula dengan seiring
berjalannya waktu.

7. Mengapa pembengkakan terjadi saat pasien usia 35 tahun padahal

sisa epitel malazes ada saat pertumbuhan dan perkembangan gigi?
Pada umumnya, frekuensi tumor terus meningkat seiring dengan
pertambahan usia. Hal ini dikarenakan seiring bertambahnya usia,
akumulasi dari sel-sel yang mengalami mutasi somatic terus bertambah.
Selain itu pada usia lanjut, terjadi penurunan kompetensi imunitas juga
ketidakseimbangan hormon yang menyertai penuaan. Waktu yang lama
memberikan kesempatan karsinogen bekerja dan memberikan efek untuk
menimbulkan tumor.
Lalu, salah satu ciri-ciri pada tumor jinak odontogen salah satunya
adalah asimptomatik yaitu suatu penyakit yang tidak tampak gejala. Dan
dapat diketahui setelah terjadi suatu respon yang lebih agresif daripada
tumor jinak seperti contohnya yang terdapat pada gambar di skenario yang
tampak bengkak pada pipi sebelah kanan. Tumor jinak odontogen
pertumbuhannya lambat, ini bisa dikaitkan dengan usia 35 tahun yang
terkena tumor pada skenario.
Selain itu, karena gigi pasien telah goyang derajat 2 menyebabkan
proses mengunyah makanan terhambat dan lebih mengarah ke satu sisi
saja. hal ini menyebabkan asupan nutrisi pasien berkurang dan akan
menghambat nutrisi untuk perkembangan enamel organ terganggu.

8. Mengapa pada gambaran HPA terdapat solid epithelial cell nest?

5
 Jika pada tahapan bell stage terjadi gangguan, maka sel-sel ameloblast
yang harusnya menjadi inaktif setelah selesai mengaposisi kalsium dan
hidroksiapatit untuk enamel, menjadi aktif kembali dan terus berproliferasi
membentuk ameloblastoma, solid atau multikistik/unikistik. Sel-sel
ameloblast ini akan ditemukan pada kapsul ameloblastoma beserta epitel
dari outer enamel epithelium. Pada ameloblastoma solid rongga yang ada
padat karena berisi sel-sel stellate reticulum.
Ameloblastoma multikistik dapat terjadi karena ada sel-sel ameloblast
pada kapsul tumor tersebut yang keluar, lalu berdegenerasi membentuk
lapisan kista baru. Pembentukan kistik-kistik baru ini dapat terjadi di
dalam tulang sehingga ameloblastoma disebut memiliki sifat “lokal
invasif”. Hal inilah yang kemudian membuat ameloblastoma digolongkan
menjadi neoplasia praganas.

9. Hubungan radiolusen multilokuler dengan pipi kanan tidak sakit?

Pembengkakan diakibatkan karena adanya proliferasi berlebih dari sel
karena adanya growth factor. Growth factor mempengaruhi sintesis DNA
dan mitosis dari sel. Akan tetapi, dalam keadaan ini sel masih dalam
keadaan normal, baik dalam bentuk,struktur, susunan dan fungsinya.
Sifat dari suatu tumor jinak adalah tidak adanya rasa sakit. Kita
merasakan sensasi rasa sakit apabila ada sinyal rasa sakit yang diterima
oleh reseptor nyeri. Dalam hal ini, tidak dirasakannya sensasi rasa sakit
dikarenakan sel-sel penyusun suatu tumor jinak masih dalam keadaan
normal. Artinya proses pertumbuhan sel masih sama dengan sel normal
dengan proses pertumbuhan yang lambat.
Tidak adanya rasa sakit juga dipengaruhi oleh adanya adaptasi oleh
jaringan sekitar. Sehingga terjadi penebalan pada jaringan sekitar untuk
mengimbangi adanya tekanan dari tumor yang berekspansif. Penebalan
dari jaringan sekitar akan menghambat tumor untuk menekan jaringan
sekitar karena permukaan jaringan sekitar yang sudah menebal

6
IV. STEP 4

Dental Enamel Epitel

lamina Organ Malassez Faktor
Predisposi
si
Perubahan
Molekuler

Ameloblastoma

Tipe-tipe /
Karakteristik

Klinis HPA Radiogr

af

Neoplasia Ganas

V. STEP 5

Learning objectives yang didapat pada tutorial:

1. Mahasiswa mampu memahami, mengkaji, dan menjelaskan etiologi dan
faktor predisposisi ameloblastoma

7
 2. Mahasiswa mampu memahami, mengkaji, dan menjelaskan pathogenesis
ameloblastoma
3. Mahasiswa mampu memahami, mengkaji, dan menjelaskan karakteristik
ameloblastoma berdasarkan pada pemeriksaan klinis, radiologi, dan
histopatologi
4. Mahasiswa mampu memahami, mengkaji, dan menjelaskan progresifitas
atau perjalanan ameloblastoma menjadi neoplasia ganas.

VI. STEP 7
LO 1 Mahasiswa mampu memahami, mengkaji, dan menjelaskan etiologi
dan faktor predisposisi ameloblastoma.

Pertumbuhan sel normal diatur oleh protein terlarut yang dsebut faktor
pertumbuhan atau sitokin. Salah satu jenis protein yang diketahui sebagai
faktor pertumbuhan adalah hormon yang juga merupakan molekul
pernerus sinyal. Hormon disimpan dalam kelenjar endokrin dan
disekresikan ke dalam sirkulasi apabila dikeluarkan. Di samping hormon,
protein regulator pertumbuhan lain yang disekresikan oleh berbagai jenis
sel adalah polipeptida yang dapat mempengaruhi pertumbuhan sel-sel
disekitarnya (sinyal parakrin); contoh faktor pertumbuhan golongan ini
adalah sitokin.
Sel juga dapat mensekresikan protein yang dapat berikatan dengan
reseptor pada permukaan sel sendiri (sinyal autokrin). Faktor pertumbuhan
terlarut merupakan unsur penting dalam mengatur proliferasi dan
diferensisasi serta fungsi sel-sel hemopoetik termasuk sel-sel sistem imun.
Faktor pertumbuhan menyampaikan sinyal melalui pengikatan dengan
reseptor yang kemudian meneruskan sinyal yang menyebabkan stimulasi
berlebihan berlebihan sering dijumpai pada sel-sel tumor. Stimulasi
berlebihan oleh faktor pertumbuahan saja pada umumnya hanya
menyebabkan hiperplasia dan bukan transformasi ganas. Untuk menjadi
ganas diperlukan kelainan instrinsik lain misalnya inaktivasi tumr supresor
genes.

8
 Proses dasar yang sering terdapat pada semua neoplasma adalah
perubahan gen yang disebabkan oleh mutasi pada sel somatik. Ada empat
golongan gen yang memainkan peranan penting dalam mengatur sinyal
mekanisme faktor pertumbuhan dan siklus sel itu sendiri, yaitu
protoonkogen, gen supresi tumor, gen yang mengatur apoptosis, dan gen
yang memperbaiki DNA.
 Protoonkogen, berfungsi untuk mendorong dan meningkatkan
pertumbuhan normal dan pembelahan sel. Sel yang memperlihatkan
bentuk mutasi dari gen ini disebut onkogen dan memiliki kemungkinan
yang besar untuk berkembang menjadi ganas setelah pembelahan sel
dalam jumlah yang terbatas.
 Gen-gen Supresor Tumor, berfungsi untuk menghambat atau
“mengambil kerusakan” pada pertumbuhan sel dan siklus
pembelahan.Mutasi pada gen supresor tumor menyebabkan sel
mengabaikan satu atau lebih komponen jaringan sinyal penghambat,
memindahkan kerusakan dari siklus sel dan menyebabkan angka yang
tinggi dari pertumbuhan yang tidak terkontrol¬–kanker. Neoplasia
adalah akibat dari hilangnya fungsi kedua gen supresor tumor. Gen
supresor tumor Rb yang menyandi protein pRb penting untuk
mengontrol siklus sel (master brake) pada titik pemeriksaan G1-S,
sedangkan gen TP53 (yang mengkode untuk protein p53), P-15 dan P-
16 adalah emergency brake di titik pemeriksaan G1-S namun biasanya
tidak dalam perjalanan replikasi normal. Tapi bila terjadi kerusakan
DNA, p53 akan memengaruhi transkripsi untuk menghentikan siklus sel
(melalui ekspresi p21). Jika kerusakan terlalu berat, maka p53
merangsang apoptosis. Contoh lain gen supresor tumor adalah BRCA1
dan BRCA2 yang berkaitan dengan kanker payudara dan ovarium.
 Gen- Gen yang Mengatur Apoptosis. Kerja gen ini mengatur apoptosis,
dengan menghambat apoptosis, mirip dengan gen bcl-2, sedangkan
yang lain meningkatkan apoptosis (seperti sebagai bad atau bax).
 Gen- Gen Perbaikan DNA. Mutasi dalam gen perbaikan DNA dapat
menyebabkan kegagalan perbaikan DNA, yang pada gilirannya

9
 memungkinkan mutasi selanjutnya pada gen supresor tumor dan
protoonkogen untuk menumpuk. (Price dan Wilson, 2006).
 Growth Factor
Berbagai jenis Fibroblast Growth Factors (FGF) memiliki bermacam
aktivitas biologi seperti proliferasi dan diferensiasi sel fibroblas,
termasuk angiogenesis, morfogenesis, dan penyembuhan luka.
Percepatan regenerasi luka dapat diamati dari ekspresi
Fibroblast Growth Factor-2 (FGF-2), jumlah sel fibroblast dan
pembuluh darah kapiler. Ekspresi Fibroblast Growth Factor-2(FGF-2)
yang dapat dilihat secara imunohistokimia menjadi variabel yang ingin
diteliti karena growth factor tersebut merupakan marker terbentuknya
fibroblast yang mampu memproduksi sabut-sabut kolagen, dan juga
memiliki kemampuan menginduksi pembentukan pembuluh darah baru
baik in vivo maupun in vitro. Jumlah sel fibroblast dan pembuluh darah
kapiler yang dilihat secara histologis juga dijadikan variabel yang ingin
diteliti karena sangat penting pengaruhnya dalam proses regenerasi
luka. Jika terjadi gangguan pada FGF2 ini maka proliferasi gen akan
terjadi terus menerus dan meningkatkan terbentuknya sel-sel tumor.
 Kebiasaan buruk kronis yang tidak sesuai pola biologis ternyata dapat
menyebabkan kekacauan metabolisme tubuh karena tidak mengikuti
ritme tubuh seperti biasa dan dapat menyebabkan hormon-hormon
metabolisme menjadi rusak. Jika tidak mengikuti pola tersebut, maka
sistem metabolisme tidak akan sinkron dengan aktivitas manusia
sehingga tidak dapat mempersiapkan tubuh dengan benar. Selain itu
juga adanya gangguan hormonal dan metabolisme dalam hal perbaikan
sel dapat menyebabkan tumor jinak. Suatu proses pembelahan sel tentut
sudah mempunyai jadwal tersendiri untuk menentukan kapan sel
tersebut membelah. Tetapi karena gangguan tersebut, jadwal natural
tubuh akan kacau sehingga proses pembelahan sel berlangsung lebih
cepat, misalnya dari 10 jam menjadi 9 jam. Mungkin inilah salah satu
alasan mengapa tumor jinak berlangsung lama karena siklus sel hanya
mengalami pengurangan waktu tidak terlalu besar.

Faktor-Faktor Eksternal :

10
 Tembakau dan Alkohol
Tembakau dan alcohol tujuh puluh lima persen penyebab tumor mulut
dan faring di Amerika Serikat. Merokok sigaret dan peminum alkohol
mempunyai resiko yang tinggi menderita tumor lidah dan mulut.
Merokok cerutu dan pipa mempuyai resiko yang lebih tinggi
mendapatkan tumor mulut dibandingkan dengan perokok sigaret.
Meskipun demikian masih terdapat keraguan tentang seberapa besar
peranan panas yang dihasilkan oleh tembakau dan batang pipa dapat
menyebabkan penyakit tumor mulut.
 Bahan Kimia
Sebagian besar bahan kimia berhubungan dengan terjadinya tumor.
Bahan-bahan yang dapat menimbulkan tumor biasanya terdapat di
lingkungan sekitar kita. Bahan kimia karsinogenik yang berasal dari
lingkungan antara lain coal tar, polycyclic aromatic hydrocarbon,
aromatic amines, nitrat, nitrit, nitrosamin. Zat aflatoxin yang dihasilkan
oleh jamur aspergillus flavus pada tanaman kacang-kacagan dapat
meyebabkan tumor usus dan hati (hepatocarsiogen). Asbestos yang
terdapat dalam baha-bahan bangunan jika terhirup seringkali
berhubugan dengan tumor pada selaput paru-paru. Selain itu logam-
logam berat seperti kromium dan berilium dapat merangsang
munculnya tumor dengan bereaksi pada asam nukleat fosfat pada DNA.
 DefisiesiNutrisi
Defisiensi mikronutrisi seperti vitamin A, C, E dan Fe dilaporkan
mempunyai hubungan dengan terjadinya tumor. Vitamin A memiliki
dua golongan yaitu retinol dan caretenoids yang mempuyai kemampuan
untuk menghambat pembentukan tumor dengan memperbaiki
keratinisasi dan menghambat efek karsinogen. Dilaporkan juga bahwa
terjadi peningkatan insidensi kanker payudara pada penderita defisiensi
vitamin E. Sedangkan pada penderita defisiensi zat besi akan
mengalami anemia yang berhubungan erat dengan sydrome Plummer-
Vinson. Syndrome ini merupakan factor pencetus tumor mulut yaitu
karsinoma sel skuamosa.
 Radiasi

11
 Sinar ultraviolet merupakan suatu bahan yang diketahui bersifat
karsinogenik. Sinar ini menyababkan terjadinya karsinoma sel basal
kulit dan bibir. Efek radiasi juga meningkat pada orang-orang yang
memegang radiograf selama proses rongent foto berlangsung.
 Makanan
Makanan yang mengandung Bahan kimia seperti MSG (penyedap
masakan), bahan pengawet makanan, bahan pewarna tekstil yang sering
dibuat campuran sirup atau makanan lain, sudah dikenal lama sebagai
bahan karsinogen. Oleh sebab itu kurangi makan mie instant atau lain-
lain yang serba instant, karena itu semua bahan pemicu tumor.

LO 2 Mahasiswa mampu memahami, mengkaji, dan menjelaskan

patogenesis ameloblastoma.

1) Pada tahap perkembangan gigi

Perkembangan gigi terdiri dari tiga tahap yaitu: bud stage, cap stage,
dan bell stage.
 Bud Stage
Tanda-tanda awal dari perkembangan dari gigi terjadi pada minggu
ke 6 embrio. Sel-sel tertentu pada lapisan basal epitel mulut
(stomodeum) tampak berproliferasi lebih cepat daripada sel-sel
berdekatan. Penebalan ini terjadi pada tempat bakal dentalis dan
disebut lamina dentis. Penebalan kearah dalam ini terjadi pada
masing-masing rahang dan membentuk suatu pita atau suatu lembaran
sel ectoderm drngan bentuk mengikuti lengkung rahang.
Lembaran sel ectoderm didalam jaringan mesenkim tersebut
merupakan bakal arkus dentalis dan disebut lamina dentis. Pada
tempat-tempat tertentu masing-masing lamina dentis kearah palatal
dan lingual timbul 10 tonjolan pada maxilla dan 20 buah pada
mandibula,.Setiap penonjolan ini merupkan permulaan organa email
kuncup gigi susu. Organa-oragana email ini tidak berkembang dalam
waktu yang sama. Organa email gigi seri berkembang paling awal.
Pada tahap ini organa email masih mempunyai hubungan dengan
lapisan mempunyai dua buah ujung. Satu ujung akan membentuk gigi
susu dan satu lagi untuk membentuk gigi permanen.

12
 Cap Stage
Setelah tahap bud stage, proliferasi berjalan terus sehingga bentuk
kuncup tidak tetap bulat sel-sel pada daerah tepi berkembang lebih
cepat ke arah bawah sehingga bentuknya seperti topi. Sel-sel di bagian
luar yang meliputi bagian cembung berbentuk kubus dan disebut
epitel email luar (OEE). Lapisan sel pada bagian dalam disebut epitel
email dalam (IEE).
Cairan antar sel yang terdapat diatara epitel email dalam dan email
luar bertambah banyak sehingga memisahkan sel-sel pada daerah
tersebut. Sel-sel hanya berhubungan melalui cabang-cabang sel
sehingga member gambaran seperti jala, oleh karena itu disebut
stellate reticulum seperti karet busa yang kemudian berguna sebgai
penyangga dan pelindung bagi sel-sel pembentuk email.
Di bawah organ yang sedang berkembang jaringan mesenkim
dibawah turut proliferasi memadat menjadi papilla dentis yang
nantinya akan menjadi organ pembentuk dentin dan bakal pulpa
dentis. Perubahan-perubahan pada papilla terjadi bersamaan dengan
perubahan pada organa email.
 Bell Stage
Pada perkembangan selanjutnya bentuk organa email akan terus
berubah,papilla akan mendesak tepi-tepi organa email ke bawah dan
menyebabkan bentuk organa email tampak seperti bell sehingga tahap
ini disebut bell stage. Pada tahap ini,hubungan lamina dentis dengan
rongga mulut terputus. Bagian-bagian tepi organa email terus migrasi
ke dalam sehingga bentuk organa email tampak seperti bel. Sel-sel
epitel email dalam berdiferensiasi menjadi sel-sel torak dengan
panjang 40 mikron dan diameter 4-5 mikron disebut ameloblas.
Diantara lapisan emil dalam dengan stellate reticulum muncul
beberapa lapis sel-sel gepeng yang disebut stratum intemedium.
Sel-sel pada epitel email luar kini bentuknya menjadi kubus rendah
atau gepeng. Sementara itu lamina dentis berkembang terus ke dalam
dengan membentuk benih gigi tetap. Sebelum epitel email dalam
membentuk email,sel mesenkim pada bagian tepi papilla dentis

13
 berdiferesiasi menjadi odontoblas. Membrana basalis yang
memisahkan organa email dengan papilla dentis sesaat sebelum
pembentukan dentin disebut membrane preformativa.
Serat-serat pada sakus dentis tersusun sirkular sehingga tampak
seperti susunan kapsul. Dengan perkembangan akar,serat-serat ini
akan berdiferensiai menjadi serat-sera periodontium. Pada tahap
seperti bel yang lanjut batas antara epitel dalam dengan odontoblas
merupkan bkal hubungan dentin email (dentino email Junction).
Bagian ujung organa email nanti akan membentuk selubung stelata
akar epitel dari hertwig.
Jika pada tahapan bell stage ini terjadi gangguan, maka sel-sel
ameloblast yang harusnya menjadi inaktif setelah selesai mengaposisi
kalsium dan hidroksiapatit untuk enamel menjadi aktif kembali dan
terus berproliferasi membentuk ameloblastoma, solid atau
multikistik/unikistik. Sel-sel ameloblast ini akan ditemukan pada
kapsul ameloblastoma beserta epitel dari outer enamel epithelium.
Pada ameloblastoma solid rongga yang ada padat karena berisi sel-
sel stellate reticulum. Ameloblastoma multikistik dapat terjadi karena
ada sel-sel ameloblast pada kapsul tumor tersebut yang keluar lalu
berdegenerasi membentuk lapisan kista baru. Pembentukan kistik-
kistik baru ini dapat terjadi di dalam tulang sehingga ameloblastoma
disebut memiliki sifat “lokal invasif”. Hal inilah yang kemudian
membuat ameloblastoma digolongkan menjadi neoplasia praganas.
Sedangkan pada ameloblastoma perifer gangguan terjadi pada
tahapan awal (bud stage). Ameloblastoma perifer kemungkinan
berasal dari sisa-sisa epitel odontogen di bawah mukosa rongga mulut
atau dari sel epitel basal. Karena terjadi saat pertumbuhan gigi masih
di tahap awal maka mahkota gigi tidak akan terbentuk.
Ameloblastoma merupakan salah satu tumor jinak, namun ia memiliki
karakteristik lokal invasif (penyebaran lokal) sehingga digolongkan
sebagai tumor pra ganas.
2) Pada siklus sel

14
 Pada amelobastoma, terjadi proliferasi abnormal. Dimana proliferasi
yang abnormal tersebut terjadi di siklus sel. Seperti yang kita ketahui,
siklus sel ada 4 tahap, yaitu,
 Fase gap 1, yaitu fase pembesaran sel dalam ukuran sebagai
persiapan pengkopian DNA. Pada tahap G1 siklus sel, apabila
terdapat rangsangan ekstraseluler yang mengenai sel, maka sel akan
memacu keluarnya kinase, yang nantinya akan teraktivasi dan
berikatan dengan cyclin membentuk suatu komplek yang bernama
cyclin dependent kinase ( CDK ), sehingga terjadilah proliferasi sel
ke tahap selanjutnya. Pada tahap G1 ini, sel dewasa akan masuk ke
zona perbatasan untuk menentukan apakah sel itu akan berhenti
tumbuh atau tumbuh terus sehingga masuk ke fase selanjutnya yaitu
fase S.
 Fase sintesis, yaitu fase pengkopian DNA. Fase ini mengalami 3
tahapan antara lain, tahap replikasi, transkripsi dan translasi.
 Fase gap 2, yaitu fase ini terjadi persiapan pemisahan kromosom
 Fase mitosis, pada fase ini terjadi pemisahan kromosom untuk
menghasilkan 2 sel baru. Pada fase ini akan terjadi pembelahan sel
dari satu sel induk menjadi 2 sel anak yang mempunyai struktur
genetika yang sama dengan induknya. Fase ini dibagi lagi menjadi 4
tahapan antara lain fase profase, metafase, anaphase dan telofase.
Terdapat 2 molekul untuk mengontrol pertumbuhan sel dalam siklus
sel:
 Cyclin
Cyclin menghasilkan growth-inhibitory molecule dengan cara
melepas pRb. Apabila terjadi mutasi pada pRb dapat mengakibatkan
kanker. Protein lain sebagai growth inhibitory factor adalah gen P-15
dan gen P-16 juga merupakan growth-inhibitory factors yang bekerja
dengan cara memblok cyclin dependent kinase (cdk) dan
menyebabkan siklus tidak dapat berjalan dari G1 ke S. Selain gen P-
15 dan gen P-16, ada juga gen P-21 yang merupakan protein
inhibitor Cdk lainnya. Gen P-21 ini merupakan suatu protein di
bawah control gen P-53 (tumor suppressor gen).
 Cyclin Dependent Kinase (Cdk) .

15
 Cdk merupakan protein yang mengatur pergerakan dari fase satu
ke fase berikutnya;

Sinyal stop disebabkan teraktivasinya supresor gen P-53. Gen p53

akan aktif apabila terjadi kesalahan dalam transkripsi dan translasi
dalam sel. Sinyal stop tersebut akan menyebabkan terhentinya siklus sel
sehingga memberikan waktu untuk perbaikan DNA.
Sinyal go ahead, sinyal ini dihasilkan oleh suatu partikuler protein
kinase, biasanya protein ini tidak aktif dan diaktifkan oleh adanya
cyclin yang kemudian membentuk suatu komplek CDK (cyclin
dependent kinase), CDK ini akan bekerja sama dengan faktor
pertumbuhan sehingga akan merangsang terjadinya proliferasi sel,
sehingga sel akan meneruskan perjalanannya ke fase selanjutnya dalam
siklus sel.
Gen P-53 merupakan gen yang mempunyai peranan yang sangat
penting bagi proses repair gen pada damage DNA. Proses repair ini
sendiri dengan jalan mempercepat apoptosis DNA yang mengalami
kerusakan tersebut.
Apabila gen tersebut gagal melakukan proses pemeberhentian (stop)
bagi gen-gen yang mengalami kerusakan tersebut, maka damage DNA
tersebut akan terus mengalami pembelahan.
Jadi peran gen p53 ini sangatlah krusial, apabila terjadi gangguan
pada gen P-53 tersebut maka proses proliferasi sel tersebut tidak akan
terkontrol dengan pembelahan sel secara berlebihan dan tidak terkendali
(neoplasi).

3) Pada tingkat molekuler

16
 Konsep patogenesis ameloblastoma pada tingkat molekuler terdiri
dari beberapa bagian, diantaranya proliferasi siklus sel, apoptosis, gen
penekan tumor dan molekul-molekul persinyalan lainnya (Gomes, dkk.,
2010). CD10 merupakan salah satu petanda permukaan sel (Iwaya,
dkk., 2002) yang secara aktif berperan dalam pengaturan mekanisme
fisiologikal dan aktivitas biologis didukung melalui aktivitas enzimatik
ekstraseluler dan jalur pensinyalan intraseluler (Maguer-Satta, dkk.,
2011). CD10 berperan mengendalikan pertumbuhan dan diferensiasi sel
normal dengan mengatur akses peptida ke reseptor permukaan sel.
Hilang atau menurunnya ekspresi CD10 dapat menunjukkan
ketidakmampuan sel untuk menginaktivasi substrat peptida
menghasilkan proliferasi yang tidak beraturan (Nanus, 2003). CD10
akan berinteraksi PTEN (Phosphatase and TENsin homolog) yang akan
menghentikan kerja PI3K (phosphatidylinositol 3-kinase) sehingga
akan menginaktivasi AKT (Maguer-Satta, dkk., 2011).
Protein kinase B atau AKT berperan untuk proliferasi dan pertahanan
sel yang melindungi dari kematian sel yang terprogram (Datta, dkk.,
1999; Gong, dkk., 2005; Kumar, dkk., 2010). AKT berperan penting
dalam proses terjadinya tumor dengan meningkatkan faktor anti-
apoptosis (Testa dan Bellacosta, 2001). Aktivasi AKT mengakibatkan
peningkatan progresi siklus sel dengan menghambat kerja protein
penghambat siklin/cyclin-dependent kinase (Collado, dkk., 2000) yaitu
protein p27 dan p21 (Collado, dkk., 2000; Testa dan Bellacosta, 2001).
AKT juga memfosforilasi onkoprotein Mdm2 (Murine double minute
2), terjadi degradasi p53 sehingga level seluler p53 menurun,
melindungi sel dari apoptosis sehingga pertahanan hidup sel akan
meningkat (Ashcroft, dkk., 2002; Ogaswara, dkk., 2002; Stricker dan
Kumar, 2010; Mayo dan Donner, 2001).

LO 3 Mahasiswa mampu memahami, mengkaji, dan menjelaskan

karakteristik ameloblastoma berdasarkan pada pemeriksaan klinis,
radiologi, dan histopatologi.

17
 Ada tiga tipe subtipe secara klinis untuk tujuan perawatan antara lain
tipesolid/multikistik, tipe unikistik, dan tipe ekstraosseus/periferal.
1. Tipe Solid atau Multikistik
Tumor ini menyerang pasien pada seluruh lapisan umur. Tumor ini
jarangterjadi pada anak yang usianya lebih kecil dari 10 tahun dan
relatif jarang terjadi padausia 10 sampai 19 tahun. Tumor ini
menunjukan angka prevalensi yang sama padausia dekade ketiga
sampai dekade ketujuh. Tidak ada predileksi jenis kelamin
yangsignifikan. Sekitar 85% tumor ini terjadi pada mandibula, paling
sering pada daerahmolar di sekitar ramus asendens. Sekitar 15% tumor
ini terjadi pada maksila biasanyapada regio posterior.Tumor ini
biasanya asimptomatik dan lesi yang kecil ditemukan pada
saatpemeriksaan radiografis. Gambaran klinis yang sering muncul
adalah pembengkakanatau ekspansi rahang yang tidak terasa sakit. Jika
tidak dirawat, lesi akan tumbuhlambat membentuk massa yang masif.
Rasa sakit dan parastesia jarang terjadi bahkanpada tumor yang besar.
Tumor ini muncul dengan berbagai macam gambaran histologis
antara lainvariasi dalam bentuk folikular, pleksiform dan sel granular.
Walaupun terdapatbermacam tipe histologis tapi hal ini tidak
mempengaruhi perawatan maupun prognosis. Tipe solid atau
multikistik tumbuh invasif secara lokal memiliki angkakejadian
rekurensi yang tinggi bila tidak diangkat secara tepat tapi dari sisi lain
tumor ini memiliki kecenderungan yang rendah untuk bermetastasis.
Ameloblastoma tipe solid/multikistik ini ditandai dengan angka
terjadirekurensi sampai 50% selama 5 tahun pasca perawatan. Oleh
karena itu,ameloblastoma tipe solid atau multikistik harus dirawat
secara radikal (reseksidengan margin jaringan normal disekeliling
tumor). Pemeriksaan rutin jangkapanjang bahkan seumur hidup
diindikasikan untuk tipe ini.

2. Tipe Unikistik
Ameloblastoma unikistik sering terjadi pada pasien muda, 50% dari
tumor iniditemukan pada pasien yang berada pada dekade kedua. Lebih
dari 90%ameloblastoma unikisik ditemukan pada mandibula pada regio

18
 posterior.Ameloblastoma tipe unikistik umumnya membentuk kista
dentigerous secara klinismaupun secara radiografis walaupun beberapa
diantaranya tidak berhubungan dengangigi yang tidak erupsi. Tipe ini
sulit didiagnosa karena kebanyakan ameloblastoma memilikikomponen
kista. Tipe ini umumnya menyerang bagian posterior mandibula
diikutidengan regio parasimfisis dan anterior maksila. Sebuah variasi
yang disebut sebagaiameloblastoma unikistik pertama sekali disebut
pada tahun 1977 oleh Robinson danMartinez. Mereka melaporkan
bahwa tipe unikistik ini kurang agresif danmenyarankan enukleasi
simple sebagai perawatannya. Studi menunjukan secaraklinis enukleasi
simple pada ameloblastoma tipe unikistik sebenarnya menunjukanangka
rekurensi yang tinggi yaitu sekitar 60%. Dengan demikian enukleasi
simplemerupakan perawatan yang tidak sesuai untuk lesi ini dan
perawatan yang lebihradikal dengan osteotomi periferal atau terapi krio
dengan cairan nitrogen ataukeduanya lebih sesuai untuk tumor ini.

3. Tipe Periferal / Ekstraosseus

Periferal ameloblastoma juga dikenal dengan nama
ekstraosseusameloblastoma atau ameloblastoma jaringan lunak.
Biasanya terjadi pada gingiva atau mukosa alveolar. Tipe ini
menginfiltrasi jaringan di sekelilingnya yaitu jaringanikat gingiva dan
tidak ada keterlibatan tulang di bawahnya. Periferal ameloblastomaini
umumnya tidak sakit, sessile, kaku, pertumbuhan eksofitik yang
biasanya halusatau granular.
Tumor ini diyakini mewakili 2 % sampai 10% dari seluruh
kasusameloblastoma yang didiagnosa. Tumor ini pernah dilaporkan
terjadi pada semuarentang umur dari 9 sampai 92 tahun. Kasus-kasus
melaporkan bahwa tumor initerjadi kebanyakan pada pria daripada
wanita dengan perbandingan 1,9 dengan 70% dari ameloblastoma tipe
periferal ini terjadi pada mandibula, dari bagian ramusdari anterior
mandibula sampai foramen mandibula paling sering terkena.
Beberapapenulis lebih suka mengklasifikasikan mereka ke dalam
hamartoma daripadaneoplasma dan tumor ini biasnya bersifat jinak,

19
 tidak mengalami rekurensi setelaheksisi simpel komplit.Perawatan yang
direkomendasikan untuk tumor ini berbeda denganperawatan tumor tipe
lainnya karena tumor ini biasanya kecil dan bersifat lokal padajaringan
lunak superfisial. Kebanyakan lesi berhasil dirawat dengan eksisi local
dengan mengikutsertakan sebagian kecil dari margin jaringan yang
normal. Margininferior harus diikutkan periosteoum untuk
menyakinkan penetrasi sel tumor ketulang tidak terjadi.

Gambaran HPA Ameloblastoma

Gambaran histopatologis dari ketiga tipe ameloblastoma yang telah
dijelaskan sebelumnya adalah sebagai berikut:
1. Ameloblastoma multikistik
1) Tipe folikular
Pada bentuk folikuler sel-selnya terusun atas pulau-pulau atau folikel
yang masing-masing mempunya bentuk organ enamel benih gigi
yang sedang berkembang. Sel-selnya berbentuk kuboideal atau
kolumnar yang tinggi di bagian perifer dengan nukleus polirerisasi
menjauhi membran dasar.

20
 Colb.1983.Color and Atlas Of Oral Pathology.University
of Missouri-Kansas City of Dentistry Kansas City,
Missouri

Patologi Mulut Tumor Neoplastik dan Neoplastik Rongga

Mulut
Oleh : drg. Mei Syafriadi, MD.Sc, Ph.D.

Ameloblastoma tipe folikular (A), dan pada gambar (B) tanda panah
hijau menunjukkan suatu intercellular space, tanda panah hitam
menunjukkan deposisi bahan kalsifikasi dan tanda panah kuning
menunjukkan epitel lining dari tumor nest.
2) Tipe plexiform
Mengandung lapisan atau epitel odontogen yang sangat panjang.
Lapisan epitel terdiri dari sel-sel kolumnar atau kuboid yang tersusun
sangat longgar. Tipe ini didukung jaringan stroma yang sangat
longgar dan mengandung pembuluh darah.

21
 Colb.1983.Color and Atlas Of Oral Pathology.University
of Missouri-Kansas City of Dentistry Kansas City,
Missouri

Ameloblastoma tipe flexiform menunjukkan suatu lapisan atau epitel

odontogen yang sangat panjang. Lapisan epitel terdiri dari el-sel
kolumnar atau kuboid (1). Didukung jaringan stroma yang sangat
longgar (2)

3) Tipe Akantotik
Adanya metaplasia sel squamosa yang sangat luas. Seringkali
adanya pembentukan keratin (horn pearl) yang terjadi di bagian
tengah dari pulau-pulau epitel.

22
 Patologi Mulut Tumor Neoplastik dan Neoplastik Rongga
Mulut
Oleh : drg. Mei Syafriadi, MD.Sc, Ph.D.

Ameloblastoma akantotik, menunjukkan suatu proliferasi sel-sel

tumor membentuk prosessus (seperti jari) (1) dengan pembentukkan
seperti keratin pearl yang eksentris didaerah tengah yang
merupakan diferensiai dari sel-sel basal tumor

Odontogenic Tumor oleh Prof Shaleen Chandra

4) Tipe Granular
Menunjukkan perubahan bentuk dari sekolompok sel epitel
menjadi sel granular. Pada sel-sel ini mmepuyai sitoplasma yang
berlimpah menggandung granul-granul esinofilik. Tipe ini dapat
terjadi pada usia muda dan secara klinis sangat agresif.

23
 Diambil dari Colour Atlas of Oral Pathology
karya John. W . Evenson, 1995

Odontogenic Tumor oleh Prof Shaleen Chandra

5) Tipe Basaloid
Tipe ini jarang terjadi, mengandung sel-sel yang menyerupai sel
basal. Tidak ada stellate retikulum pada bagian tengah dari sarang-
sarang sel tersebut. Sel-sel epitel dibagian tepi cenderung berbentuk
kuboid

24
 Diambil dari Journal of Cytology, karya VA Walke, et al

Odontogenic Tumor oleh Prof Shaleen Chandra

6) Tipe Adenomatous
Tipe ini menunjukan sel-sel tumor yang membentuk bentukan
seperti duktus kelenjar, di dalam masa tumor.

25
 Patologi Mulut Tumor Neoplastik dan Neoplastik Rongga Mulut
Oleh : drg. Mei Syafriadi, MD.Sc, Ph.D.

Ameloblatoma tipe adenomatous, menunjukkan suatu proliferasi sel-

sel tumor dengan pembentukan seperti duktus atau kelenjar yang
dilapisi selapis sel-sel kuboid (1) di dalam masa tumor (2)

Odontogenic Tumor oleh Prof Shaleen Chandra

26
2. Ameloblastoma unikistik
Terdapat 3 variasi dalam unikistik ameloblastoma :
1) Luminal Ameloblastoma

Sumber Gambar: Oral and Maxillofacial

Pathology oleh Neville Brad W. 2009.

Keterangan
Panah orange : Epitel ameloblastik
Panah merah : Degenerasi kistik
Panah hijau : Stellate reticulum
like cell

Tumor ini terikat ke permukaan luminal dari kista. Lesi terdiri

dari dinding kista fibrosa dengan lapisan yang berisis epitelium
ameloblastik. Dimana epitel amleolablastik merupakan epitel sisa
saat pembentukan ameloblas yang nantinya akan membentuk epitel
columnar atau epitel cuboid. Tampak lapisan basal sel kolumnar atau
kuboid dengan inti hiperkromatik (dark-strain) yang menunjukkan
adanya reverse polarity dan vakuolisasi sitoplasmik basilar. Luminal
ameloblastoma ini masih satu induk dengan kistiknya (Neville,
2009)

27
2) Intraluminal Ameloblastoma

Sumber Gambar: Oral and Maxillofacial

Pathology oleh Neville Brad W. 2009.

Pada tipe ini terdapat nodul-nodul ameloblastoma dari lapisan

kista hingga lumen kista. Nodul bisa secara relatif kecil atau besar
hingga memenuhi lumen kista. Pada beberapa kasus nosul yang
berada di dalam lumen memperlihatkan pola plexiform (stroma
jaringan ikat yang longgar) dan edematous seperti pada
ameloblastoma konvensional, lesi seperti ini disebut plexiform
unicystic ameloblastoma. Pada variasi intraluminal ameloblastoma
ini epitel tumbuh menuju ke dalam lumen sampai memenuhi lumen
tersebut.

28
3) Mural Ameloblastoma

Sumber Gambar: Oral and Maxillofacial

Pathology oleh Neville Brad W. 2009.

Dinding fibrosa kista diinfiltrasi oleh ameloblastoma plexiform

dan follicular. Perluasan dan kedalaman infiltrasi ameloblastoma
bervariasi. Berlawanan dengan variasi intraluminal ameloblastoma,
pada tipe ini epitel tumbuh menjauhi lumen sehingga membentuk
pulau-pulau yang dikelilingi oleh epitel ameloblastik yang berbentuk
palisade.

29
4) Periferal ameloblastoma

Sumber Gambar: Oral and Maxillofacial

Pathology oleh Neville Brad W. 2009.

Keterangan
Panah biru : epitel ameloblastic
Panah kuning : ameloblastic island
Panah merah : stroma jaringan ikat

Periferal ameloblastoma tumbuh dari basal mukosa di daerah

trigonum retromolar pad sehingga sel-sel tumor tumbuh di
permukaan tulang. Terdapat sel-sel yang dulunya mempunyai
memori untuk membentuk benih gigi yang resting di tempat tersebut
yang mampu berproliferasi untuk membentuk kuncup-kuncup benih
gigi kembali di permukaan tulang. Sehingga tumor tumbuh di lamina
propria yang tumbuhnya akan terus menerus mengikis permukaan
tulang. Pada gambaran histopatologi trelihat bentukan pulau-pulau
ameloblastic dimana di dalam pulau terdapat epitel ameloblastic
yang tersusun secara palisade atau membentuk seperti tiang. Adanya
pulau-pulau epitelium pada lamina propria di bawah epitel
permukaan.

30
Gambaran Radiologis Ameloblastoma
Secara radiologis, gambaran ameloblastoma muncul sebagai
gambaran radiolusensi yang multiokular atau uniokular.
1. Multiokular ameloblastoma
Pada tipe ini, tumor menunjukkan gambaran bagian-bagian yang
terpisah oleh septa tulang yang memperluas membentuk masa tumor.
Gambaran multiokular ditandai dengan lesi yang besar dan memberikan
gambaran seperti soap bubble. Ukuranlesi yang sebenarnya tidak dapat
ditentukan karena lesi tidak menunjukkan garis batasan yang jelas
dengan tulang yang normal. Resopsi akar jarang terjadi, tapi kadang-
kadang dapat dilihat pada beberapa lesi yang tumbuh dengan cepat.

2. Uniokular ameloblastoma
Pada tipe lesi uniokular biasanya tidak tampak adanya karakteristik
atau gambaran yang patologis. Bagian peripheral dari lesi biasanya licin
walaupun keteraturan ini tidak dijumpai pada waktu operasi. Pada lesi
lanjut akan mengakibatkan pembesaran rahang dan penebalan tulang
kortikal dapat dilihat dari gambaran roentgen.

31
LO 4 Mahasiswa mampu memahami, mengkaji, dan menjelaskan
progresifitas atau perjalanan ameloblastoma menjadi neoplasia
ganas.

Variasi Keganasan Ameloblastoma

Lesi dengan variasi keganasan relatif terjadi pada grup usia muda (30
tahun) dan lebih sering terlihat di mandibula dibandingkan maksila.
Berdasarkan definisi, lesi dapat bermetastasis ke nodus limfa lokal. Lesi
ganas terbagi menjadi dua subtype yaitu malignant ameloblastoma dan
ameloblastic carcinoma. Menurut Neville, istilah malignant ameloblastoma
didasarkan pada tumor yang memperlihatkan gambaran histopatologis
ameloblastoma baik pada tumor primer maupun deposit metastasis. Istilah
ameloblastic carcinoma digunakan untuk ameloblastoma yang mempunyai
gambaran sitologik keganasan pada tumor primer, rekurensi, atau deposit
metastasis. Dengan kata lain menurut Shafer, malignant ameloblastoma
merupakan tumor metastatik yang masih menyerupai ameloblastoma
dengan tidak terdapat transformasi histologik, sedangkan pada
ameloblastic carcinoma terdapat transformasi keganasan secara histologik
pada komponen epitelial. Malignant ameloblastoma terjadi pada rentang
usia 4-75 tahun, dengan rata-rata insiden terjadi pada usia 30 tahun.
Penemuan radiologik pada malignant ameloblastoma sama seperti
ameloblastoma yang tidak bermetastasis, sedangkan ameloblastic
carcinoma merupakan lesi yang lebih agresif dengan batas lesi yang tidak
jelas dan destruksi tulang kortikal. Tampilan mikroskopik pada malignant
ameloblastoma tidak berbeda dengan ameloblastoma jinak, sedangkan
pada ameloblastic carcinoma terdapat gambaran sitologik keganasan
termasuk peningkatan rasio nuklear/sitoplasmik, nuklear hiperkromatism,
dan terdapat mitosis. Nekrosis pulau-pulau tumor dan area kalsifikasi
distrofik dapat juga hadir. Menurut Cawson, tampilan ameloblastic
carcinoma pada tahap akhir akan menyerupai karsinoma sel skuamosa.

Karsinogenesis

32
 Dalam kondisi normal, pembelahan, poliferasi, dan diferensiasi sel
dikontrol secara ketat (Price et al., 2006). Kerusakan genetik nonletal
merupakan hal sentral dalam karsinogenesis. Kerusakan atau mutasi
genetik semacam ini mungkin didapat akibat pengaruh lingkungan, seperti
zat kimia, radiasi, atau virus, atau diwariskan dalam sel germinativum
(Kumar et al., 2007; Price et al., 2006).
Telah diidentifikasi empat golongan gen yang memainkan peranan
penting dalam mengatur sinyal mekanisme faktor pertumbuhan dan siklus
sel itu sendiri, termasuk protoonkogen yang mendorong pertumbuhan, gen
penekan kanker ( tumor suppressor gene) yang menghambat pertumbuhan
( antionkogen), gen yang mengatur kematian sel terencana ( programmed
cell death), atau apoptosis dan gen yang mengatur perbaikan DNA yang
rusak (Kumar et al., 2007; Price et al., 2006).
Karsinogenesis adalah suatu proses banyak tahap, baik pada tingkat
fenotipe maupun genotype. Suatu neoplasma ganas memiliki beberapa
sifat fenotipik, misalnya pertumbuhan berlebihan, sifat invasi lokal, dan
kemampuan metastasis jauh. Sifat ini diperoleh secara bertahap, suatu
fenomena yang disebut tumor progression. Pada tingkat molekular,
progresi ini terjadi akibat akumulasi kelainan genetik yang pada sebagian
kasus dipermudah oleh adanya gangguan pada perbaikan DNA. Perubahan
genetik yang mempermudah tumor progression melibatkan tidak saja gen
yang mengendalikan angiogenesis, invasi, dan metastasis. Sel kanker juga
harus melewatkan proses penuaan normal yang membatasi pembelahan sel
(Kumar et al., 2007).

Patogenesis Tumor Ganas

Tumor ganas berbeda dari tumor jinak, karena tumor ganas bersifat
metastatis dan invasif. Pertumbuhan tumor ganas juga lebih cepat dari
tumor jinak. Tingkat mutasi yang lebih tinggi menyebabkan suatu tumor
menjadi ganas, dengan banyak sifat sel yang menyimpang dari sifat sel
normal.
Tumor ganas dapat menyebar dari suatu organ yang telah terjangkit,
ke jaringan lain didekatnya atau ke organ lain yang terletak jauh dari asal

33
sel tumor tersebut, membentuk anak sebar. Sel tumor ini menyebar secara
limfogen (menyebar melalui pembuluh limfe) atau secara hematogen
(menyebar melalui pembuluh darah). Untuk mencapai pembuluh limfe
atau pembuluh darah ini, terlebih dulu sel tumor melepaskan diri dari
jaringan dimana dia berada. Pada suatu jaringan tumor, sel tumor
terintegrasi dengan sel-sel lainnya dan dengan matriks ekstraseluler yang
banyak mengandung fiber dan protein-protein matriks jaringan ikat, seperti
kolagen, elastin, retikulin, dll. Karena mutasi yang terjadi, sel tumor
menghasilkan suatu enzim yang membuatnya bisa melepaskan diri dari
integritas tersebut, contohnya enzim Matriks Metaloproteinase (MMP).
MMP merusak protein perlekatan sel tumor tersebut dengan matriks
ekstraseluler dan sel lainnya. Akibatnya sel tumor dapat menuju pembuluh
darah atau pembuluh limfe terdekat dan menyebar melalui alirannya.

Skema sederhana dasar molekuler kanker

(Kumar, et. al., 2007)
Pada ameloblastoma ditemukan adanya ekspresi dari MMP-2 yang
dimana MMP-2 berhubungan dengan pertumbuhan dan invasi dari

34
ameloblastoma. Sel stroma memproduksi fibronectin yang merupakan
suatu protein. Sel neoplastik ameloblastoma memproduksi α5β1 integrin,
yang dimana jika berikatan dengan fibronectin akan meningkatkan sekresi
dari MMP-2. Reversion-inducing cysteine rich protein with Kazal motifs
(RECK) adalah kunci dari aksi penghambatan MMP khususnya MMP-2
dan MMP-9. Sedikit atau tidak ada ekspresi dari RECK dan peningkatan
ekspresi dari MMP-2 akan menyebabkan hal yang buruk yaitu terjadinya
invasi ameloblas yang lebih luas hingga menembus membran basal. Jika
sudah menembus membran basal maka suatu tumor dapat mengarah ke
keganasan dan dapat bermetastasis melalui pembuluh darah atau melalui
pembuluh limfe.

Ameloblastik Karsinoma
Sebelumnya telah disinggung bahwa malignant ameloblastoma
cenderung bermetastasis terlepas dari histologi jinak pada lesi primer dan
metastase. Sementara ameloblastik karsinoma memperlihatkan gambaran
histologis dari ameloblastoma dan karsinoma. Tumor dapat bermetastasis
dan gambaran keganasan histologisnya dapat ditemukan baik pada tumor
primer, metastasis atau keduanya.
Ameloblastoma adalah tumor odontogenik pada rahang, timbul dari
sisa-sisa embrio gigi yang mungkin berasal dari lapisan epitel kista
odontogenik, lamina gigi atau enamel organ, epitel skuamosa berlapis pada
rongga mulut rongga, atau sisa-sisa epitel. Bentuk malignant
ameloblastoma telah menjadi kontroversi selama beberapa tahun. Istilah
'malignant ameloblastoma' mengacu pada lesi yang bermetastasis
meskipun gambaran histologinya jinak. Istilah ameloblastik karsinoma
(AC) digunakan untuk ameloblastoma dengan morfologi ganas, terlepas
dari adanya metastasis atau tidak.
Ameloblastik karsinoma merupakan neoplasma odontogenik epitel
ganas yang jarang terjadi dan mungkin timbul dengan sendirinya atau dari
lesi odontogenik yang sudah ada. Ameloblastik karsinoma biasanya lebih
sering melibatkan mandibula daripada maksila.
Ameloblastik karsinoma dapat terjadi pada berbagai kelompok usia.
Tidak ada predileksi seks yang jelas. Daerah yang paling sering terlibat

35
adalah bagian posterior mandibula. Keterlibatan maksila dengan
ameloblastik karsinoma jarang terjadi dibandingkan dengan mandibula.
Tanda-tanda yang paling umum adalah pembengkakan, termasuk rasa
nyeri yang terkait, pertumbuhan yang cepat, trismus dan disfonia.
Pemeriksaan radiologi meliputi foto polos dan CT scan aksial,
menunujukkan proses osteolitik, yang memperlihatkan gambaran
unilocular atau multilocular pada radiograf. Skrining untuk metastasis
harus dilakukan terutama pada kasus berulang dari tipe ameloblastoma,
malignant ameloblastoma, dan ameloblastik karsinoma.
Gambaran radiografi ameloblastik karsinoma sesuai dengan gambaran
ameloblastoma kecuali adanya beberapa gambaran radioopak yang
menunjukkan kalsifikasi dystrophi. Gambaran histologis dan radiologis
ini tidak umum terlihat pada ameloblastoma biasa.
Secara klinis, karsinoma ini lebih agresif dari ameloblastoma biasa.
Perforasi tulang kortikal, perluasan ke jaringan lunak sekitarnya,
banyaknya lesi rekuren dan metastasis, biasanya ke kelenjar getah bening,
dapat dikaitkan dengan ameloblastik karsinoma.

Panoramik foto menunjukan gambaran radiolousen di sisi kanan

(Hari Ram., et al., 2010)

Tampilan axial dari computed tomografi (Hari Ram., et al., 2010)

36
 Tampilan koronal dari computed tomografi (Hari Ram., et al., 2010)

Histopatologi lesi menunjukkan tinggi perbesaran lesi

Biopsi insisi lesi dilakukan dan pemeriksaan histologis

menunjukkan kumpulan epitel ameloblastik dengan epitel stroma
myxoid di sekitarnya menampilkan multi-layering di berbagai
tempat. Sel-sel mengalami peningkatan rasio nucleocytoplasmic,
inti hiperchromatic yang terlihat dalam gambaran. Fokus area
keratinisasi juga terlihat. Gambaran mitosis juga sedikit terlihat.
Histomorphology sesuai dengan ameloblastik karsinoma dengan
ditemukannya keratinisasi

Slootweg & Muller dan Daramola et.al., menggambarkan sebuah

kasus ameloblastoma yang menunjukkan bukti sitologi keganasan pada
lesi primer setelah beberapa kali pembedahan memperlihatkan bahwa
trauma berulang yang disebabkan karena pembedahan dapat menjadi
penyebab terjadinya transformasi keganasan.
Beberapa rekurensi lokal, prosedur bedah berulang, radioterapi atau
kemoterapi sering menyebabkan metastasis dari ameloblastoma.
Diseminasi mungkin berasal dari hasil peningkatan perilaku ganas,
dirangsang oleh beberapa rekurensi atau prosedur pembedahan berulang
diperlukan untuk pengobatan rekurensi ini, menyebabkan implantasi sel
tumor ke pembuluh darah atau saluran limfatik. Laughlin mengamati
interval bebas dari penyakit antara diagnosis awal dan munculnya

37
metastasis adalah 9 tahun. Namun, setelah terjadi metastasis, kelangsungan
hidup rata-rata adalah 2 tahun.
Ameloblastik karsinoma dapat kambuh secara lokal 0,5-11 tahun
setelah terapi definitif. Metastasis jauh biasanya berakibat fatal dan dapat
muncul pada 4 bulan pertama atau selambat-lambatnya 12 tahun pasca
operasi. tempat yang paling umum untuk metastasis jauh adalah paru-paru,
diikuti oleh tulang, hati, dan otak. Metastasis jauh dapat terjadi tanpa
adanya kekambuhan lokal atau kekambuhan regional.

38