Anda di halaman 1dari 10

No Kasus

KEMENTERIANKESEHATAN
FORMULIR OVP
RAHASIA
KUESIONER OTOPSI VERBAL KEMATIAN PERINATAL-NEONATAL
DI MASYARAKAT
CATATAN:
1. Formuliriniharusdilengkapiuntuksemuakasuskematian perinatal dan neonatal
(kematianjaninsejakusiakehamilan 6 bulan (22 minggu) s/d bayibarulahirsampaiusia
28 hari; lahirmatimaupunlahirhidup)
2. Beri lingkaran dan isian pada tempat yang sesuai. Kolom Tim akan diisi oleh Tim
AMP di kabupaten/kota
3. Lengkapi formulir (dan tindasannya) dalam 14 hari sejak terjadinya kematian
perinatal-neonatal. Formulir asli disimpan di institusi tempat terjadinya kematian dan
tindasannya dikirim ke Sekretariat AMP di kabupaten/kota.

1. IDENTITAS RESPONDEN
Beri lingkaran dan isi pada tempat yang sesuai Diisi Tim
1.1 a.Namaresponden Dianita

b.Hubunganrespondendenganneonatus 1. Ayah 2Ibu 3. Kakak 2


4.Keluarga lain5Lainnya

c.Apakahrespondentinggal 1. Ya 2. Tidak 1
bersamaneonatus
1.2 a.Namaresponden Mustahal

b.Hubunganrespondendenganneonatus 1.Ayah 2. Ibu 3. Kakak


4.Keluarga lain5.Lainnya 1

c.Apakah responden tinggal 1. ya 2. Tidak


1
bersama neonatus

2. LOKASI DAN WAKTU TERJADINYA KEMATIAN PERINATAL-NEONATAL


Beri lingkaran dan isi pertanyaan Diisi Tim

2.1 a.Tanggal kematian 4/3/2018hh/bb/tt

b.Jam kematian 01/45 jam/menit


2.2 Tempatk 1.Rumah sendiri/keluarga 2.Rumah dukun
ematian 3.Polindes/poskesdes 4.Puskesmas pembantu 5. BPS
8
6.Rumah bersalin 7. Puskesmas 8.Rumah sakit
9.Dalam perjalanan ke fasilitas kesehatan 10.Lainnya:
2.3 Sebab neonatus meninggal 1. Sakit (termasuk trauma
lahir) 1
2. Cedera/kecelakaan9. Tidak
tahu

3. IDENTITAS NEONATUS, IBU DAN BAPAK


No Beri lingkaran dan isi pada tempat yang sesuai Diisi Tim
3.1 Nama neonatus By. Ny. Dianita
3.2 Nama ibu Dianita
3.3 Umur ibu 20tahun
3.4 Pekerjaanibu Ibu Rumah Tangga
3.5 Pendidikanibu 1.Tidak Sekolah 2.Tidak tamat SD3.Tamat SD
4. Tamat SMP5.Tamat SMA 3
6.Tamat Akademi /Universitas 9. Tidak tahu

Hal 1dari10 OVP 24Mei 2010 RAHASIA


No Kasus

Status pernikahan 1. Nikah 2, Tidaknikah 1


3.6
3.7 Nama bapak
Mustahal
3.8 Umurbapak 40 tahun
3.9 Pekerjaanbapak Swasta

3.10 Pendidikanbap 1.Tidak Sekolah 2.Tidak tamat SD3.Tamat SD


ak 4. Tamat SMP5.Tamat SMA 3
6.Tamat Akademi /Universitas 9. Tidak tahu
3.11 Alamat Desa/Kelurahan: Sukosari / Rejoyoso
RT/RW: 45/
Kecamatan: Bantur
Kabupaten/Kodya: Malang
3.12 Lantairumah 1. Tanah2. Bukan tanah 2

3.13 Listrik 1. Ya2. Tidak 1

3.14 Sumber air bersih 1. Ya 2. Tidak 1

3.15 Telepon 1. Ya2. Tidak 1


3.16 Stiker P4K 1. Ya 2. Tidak 1
3.17 Memilikibuku KIA 1. Ya 2. Tidak 1
3.18 a. Jarak rumah dengan Rumah Sakit terdekat 10 km
b. Bisaditempuhdalam 20 menit
3.19 a.Jarakrumahkepetugaskesehatan/Puskesmas 3 km
b. Bisaditempuhdalam 6 menit

4. NEONATUS
4a. KRONOLOGIS KASUS
Tuliskan riwayat kronologis singkat yang ibu/bapak ketahui mengenai 1. Kejadian ,
2.Tindakan 3.Hasilnya, termasuk 4. Proses pra rujukan mencari pengobatan
a. Tanggal 3-3-2018 jam 17.00 WIB datang ke BPM dengan keluhan kenceng-
kenceng mulai jam 05.00 mengeluarkan lendir+darah sedikit. Ttv normal TFU
30 cm, VT pembukaan 4 cm, ketuban +, bagian terdahulu kepala, hodge 1 T/H/I
b. Tanggal 3-3-2018 jam 21.00 WIB ttv normal, DJJ 150x/menit, VT pembukaan 8
cm, eff 75%, ketuban +, bagian terdahulu kepala, T/H/I.
c. Jam 22.45 WIB ketuban pecah meconial dan berbau, DJJ 102x/menit. Pasien
dianjurkan dirujuk ke RS WAVA HUSADA, pasang 02, infus RL, miring kiri.
d. Jam 23.15 WIB berangkat ke RS WAVA HUSADA
e. Jam 23.45 WIB tiba di RS WAVA HUSADA, DJJ tidak terdegar
Nb : pasien tidak membawa buku KIA dan mau dirujuk pasien mengambil
buku KIA..
f. Jam 01.45 WIB dilakukan SC dan lahir bayi laki-laki dengan BB : 3450 gram,
PB: 53 cm

Hal 2dari10 OVP 24Mei 2010 RAHASIA


No Kasus

4b. KONDISI SAAT LAHIR


Diisi Tim
4.1 a.Tanggalkelahiran 4/3/2018hh/bb/tt

b.Jamkelahiran 01/45jam/menit
4.2 a.Tunggal atau kembar 1. Tunggal 2. Kembar……. 1

b.Jika kembar, jumlahnya 1.Hidup 2. Mati


&bagaimana kondisi Jika mati, buat formulir kematian
kembarannya
4.3 Jenis kelamin 1. Laki-laki 2.Perempua 3. Tidak jelas 1

4.4 Tempatk 1.Rumah sendiri/keluarga 2.Rumah dukun


elahiran 3.Polindes/poskesdes 4.Puskesmas pembantu
8
5. BPS 6.Rumah bersalin 7. Puskesmas 8.Rumah
sakit 9.Dalam perjalanan ke fasilitas kesehatan
10.Lainnya:
4.5 a.Berat lahir 3450 gram
b. Jika tidak ditimbang, 1.Sangat kecil 2.Kecil 3.Normal
3
besar bayi menurut pendapat ibu 4. Besar 5. Sangat besar
4.6 Umur gestasi, 41-42 minggu,
saat neonatus lahir atau 10 bulan
4.7 Kelainan bawaan 1. Ya 2. Tidak 2
Jika jawaban ya, kelainan pada:
a. Kepala 1.Ya 2. Tidak
b. Wajah 1.Ya 2. Tidak
c. Punggung 1.ya2. Tidak
d. Mulut dan atau bibir 1.ya2. Tidak
e. Mata 1.ya2. Tidak
f. Telinga 1.ya2. Tidak
g. Saluran pencernaan 1.ya 2. Tidak
h. Saluran kencing 1.ya 2. Tidak
1.ya 2. Tidak
i. Jantung
1.ya 2. Tidak
j. Kaki dan atau tangan
...................................
k. Lainnya ....................................
Apakah tahu nama kelainan tersebut diatas
4.8 Trauma lahir 1.Ya 2. Tidak 2
(Jejas pada bayi baru lahir akibat proses persalinan)
Jika jawaban ya, jejas tsb didapatkan di:
a. Kepala 1.Ya 2. Tidak
b. Tangan/kaki tidak bisa digerakkan 1.Ya 2. Tidak
c. Tulang patah 1.Ya 2. Tidak
d. Kulit memar/luka 1.Ya 2. Tidak
e. Lainnya ………………….
4.9 Lahir dalam keadaan 1.Lahir hidup 2
Jika lahir mati wawancara ke 3c, langsung ke no 4 dst 2.Lahirmati9.Ti
tetapi jika lahir hidup ke pertanyaan 3 d dst dak tahu

Hal 3dari10 OVP 24Mei 2010 RAHASIA


No Kasus

4c. NEONATUS LAHIR MATI


Beri lingkaran dan isi pertanyaan pada tempat yang sesuai Diisi Tim
4.10 Apakah yang ibu ketahui tentang kondisi janin sebelum lahirkan
g. Gerakan janin 1Ada 2.Tidak ada, mulai kapan……….. 2
h. Denyut jantung janin 1.Ada 2.Tidak ada, mulai kapan……… 2
c. Janin hidup saat proses
2
persalinan 1.Ya 2. Tidak
4.11 Pada bayi yang lahir didapatkan
2
a.Maserasi/ mengelupas 1.Ya 2. Tidak
Jikaya, 1.Sedikit 2. ½ luas tubuh
b. Mengelupasseberapabanyak 3.Lebih dari ½ luas tubuh
c. Berbau 1. Ya 2. Tidak

4d. NEONATUS LAHIR HIDUP


Beri lingkaran dan isi pertanyaan pada tempat yang sesuai Diisi Tim
4.12 a.Penilaian nafas saat lahir 1.Bernafas 2. Tidak bernafas
b.Jika bernafas, 1. Normal 2.Megap-megap
lingkari jawaban yang sesuai 3.Tidak tahu
4.13 Air ketuban tidak jernih atau 1.Ya 2. Tidak 3.Tidak tahu
bercampur mekonium
4.14 Bayi ditolong agar 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu
bernapas / menangis
Jika ya, jelaskan apa yang …………………………………….
dilakukan …………………………………….
……………………………………
……………………………………

4.15 Pelayanan yang didapat:


a.Vit K1 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu
b.Salep mata 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu
c.Mandi > 6 jam 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu
d.Inisiasi menyusu Dini (IMD) 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu
e.Diselimuti dan diberi topi 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu
f.Perawatan tali pusar 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu
g.Immunisasi 1. Ya,sebutkan .......................
2. Tidak
Diperiksa petugas kesehatan
h.umur 6-48 jam 1. Ya 2. Tidak
i. umur 3-7 hari 1. Ya 2. Tidak
j. umur 8-28 hari 1. Ya 2. Tidak

4e. KONDISI TERBURUK

No Jika didapatkan masalah/kelainan, catat pada usia berapa Diisi Tim


4.16 Kulit bayi:
a.Merah muda 1.Ya 2. Tidak
b.Kebiruan 1.Ya,pada usia .............. 2.Tidak
c.Pucat 1.Ya,pada usia .............. 2.Tidak
d.Bernanah 1.Ya,pada usia ............. . 2.Tidak
e.Kuning 1.Ya,pada usia .............. 2.Tidak
1.Muncul pada umur< 24 jam
Jika kulit kuning: 2.Menetap pada > 14 hari
3.Sampai telapak kaki /tangan, pada usia ...

Hal 4dari10 OVP 24Mei 2010 RAHASIA


No Kasus

4.17 Tali pusar: 1. Normal 2. Tidak normal


Jika tidak normal:
a.Kemerahan pada pangkal 1. Ya, pada usia.......... 2. Tidak
b.Kemerahan meluas sampai kulit 1. Ya, pada usia.......... 2. Tidak
c.Berbau 1. Ya, pada usia.......... 2. Tidak
d.Nanah 1. Ya, pada usia.......... 2. Tidak
e. Perdarahan 1. Ya, pada usia.......... 2. Tidak
f.Perawatantalipusar yang telah 1.Bersih dan kering 2.Alkohol
diberikan, jikatidak normal 3.Yodium povidon 4.Salep
antibiotik 5.Lainnya..............
4.18 Perawatan tali pusar sebelum 1. Ya 2. Tidak
sakit. 1.Bersih dan kering 2.Alkohol
Jika ya, lingkari yang sesuai 3.Yodium povidon 4.Salep
antibiotik 5.Lainnya ............
4.19 Menangis 1.Normal 2.Tidak normal
3.Tidak menangis, pada usia.......
Jika menangis tidak normal:
a.Lemah /merintih 1.Ya,pada usia .......... 2.Tidak
b.Melengking 1.Ya,pada usia .......... 2.Tidak
4.20 Gerakan bayi 1. Normal aktif
Jika no 2& 3, 2. Hanya ada gerakan jika dirangsang, pada usia…
mulai kapan 3. Tidak ada gerakan meski dirangsang, pada usia...
4.21 Suhu tubuh 1. Normal 2.Dingin , pada usia………
(dengan perabaan) 3.Demam, pada usia…………………….
4.22 Kejang 1.Ya 2. Tidak

4.23 Ubun-ubun 1. Rata


2. Cekung, pada usia………… ……………….
3. Cembung/membonjol, pada usia …………
4.24 Mata 1.Normal 2. Tidak normal
Jika tidak normal
a.Cekung/cowong 1. Ya, pada usia ……….. 2.Tidak
b.Bengkak 1. Ya, pada usia ……….. 2.Tidak
c.‘Belekan’ 1. Ya, pada usia ……….. 2.Tidak
d.Kuning 1. Ya, pada usia ……….. 2.Tidak
4.25 Mulut bayi
a.Mencucu 1. Ya, pada usia ……….. 2.Tidak
b.Kebiruan 1. Ya, pada usia ……….. 2.Tidak
c.Mengeluarkan air liur terus 1. Ya, pada usia ……….. 2.Tidak
d.Bercak putih 1. Ya, pada usia ……….. 2.Tidak
4.26 Telinga
a.Mengeluarkan cairan 1. Ya, pada usia ……….. 2.Tidak
b.Jika jawaban ya, apakah berbau 1. Ya, pada usia ……….. 2.Tidak
4.27 Gangguan nafas 1. Ada 2. Tidak ada
Jikajawabanada:
a.Megap-megap 1. Ya, pada usia …… 2.Tidak
b.Tarikan kuat dinding dada 1. Ya, pada usia……… 2.Tidak
c.Cuping hidung kembang-kempis 1. Ya, pada usia……… 2.Tidak
d.Nafas cepat 1. Ya, pada usia……… 2.Tidak
e.Sesak nafas 1. Ya, pada usia……… 2.Tidak
4.28 Jika ya,jelaskan a.Tindakan yang dilakukan.
b.Kapan?( tanggal & jam) c.Siapa yang melakukan?
……………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………..

4.29 Gangguanminum 1. Ya, pada usia………. 2. Tidak

Hal 5dari10 OVP 24Mei 2010 RAHASIA


No Kasus

4.30 Menyusu/minum 1. Kuat 2. Lemah 3. Tidak bisa


4.31 ASI 1. Ya 2. Tidak
4.32 Minuman/makanan lain yang 1.Ada,pada usia ………..
diberikan selain ASI Sebutkan………………………
Jika jawaban ada, sebutkan 2.Tidak
4.33 Muntah 1. Ya 2. Tidak
Jika jawaban ya
a.Muntah sejak lahir 1.Ya, pada usia .............. 2. Tidak
a. Warna muntahan hijau 1.Ya, pada usia .............. 2. Tidak
b. Muntah lendir 1.Ya, pada usia .............. 2. Tidak
c. Muntah, jika diberi minum 1. Ya, pada usia .............. 2. Tidak
4.34 Perut 1. Normal 2.Tidak normal
Jika jawaban tidak normal:
a.Kembung 1.Ya,pada usia ......... 2.Tidak
b.Tegang 1.Ya,pada usia ......... 2.Tidak
c. Ada benjolan 1.Ya,pada usia ......... 2.Tidak
4.35 Berak:
a.Tidak berak dalam 24 jam pertama 1.Ya 2. Tidak
b. Frekuensi lebih sering dari 1.Ya, pada usia….. 2. Tidak
biasanya 1.Ya, pada usia….. 2. Tidak
c. Warna tinja dempul 1.Ya, pada usia….. 2. Tidak
d.Lendir 1.Ya, pada usia….. 2. Tidak
e.Ada darah
4.36 Kencing:
1. a.Tidak kencing dalam 24 jam 1.Ya 2. Tidak
pertama 3. 1.Ya, pada usia….. 2.
2. b.Kencing <6x/hari pada umur> 3 Tidak
hari
4.37 Neonatus pernah mendapatkan 1. Ya
pengobatan selama sakit 2. Tidak, alasannya……………
Jika jawaban ya, …………………………………
Isilah informasi dibawah ini
4.38 Informasi rujukan
a. Kemana neonatus dirujuk?
……………………………………………………………………….
b. Siapa yang menemani neonatus waktu rujukan?
………………………………………………………………………
c. Kapanmencaripertolongantsb?
Tanggal: .......jam .........
d.Proses pra rujukan (ceritakan tindakan yang dilakukan sebelum
dirujuk dll)............................................................................................

e. Jarak ke tempat rujukan ...................km

f. Kapan penolong sampai ke tempat neonatus, atau neonatus


sampai ke tempat penolong? Tanggal: .....jam ............
g. Berapa lama neonatus mulai mendapat pertolongan sejak tiba di
tempat tsb? ......jam ......menit
h. Jika pertolongan terlambat, alasannya?.......................................

i. Pertolongan yang dilakukan (Jelaskan semua tindakan, termasuk


obat )................................................................................................

j. Hasilpertolongan yang dilakukan


........................................

k.Jikadirujuklebihdari 1 tempat, dirujukkemana/kepadasiapa?


....................................................................................................................

Hal 6dari10 OVP 24Mei 2010 RAHASIA


No Kasus

5.RIWAYATKEHAMILAN DAN PERSALINAN SEKARANG


5 a. KEHAMILAN DAN ASUHAN ANTENATAL
No Berilingkaran dan isipertanyaan yang sesuai Diisi
Tim
5.1 Gravida/Partus/Abortus G1 P0000 Ab000

5.2 Apakah ibu memeriksakan kehamilan 1. Ya 2.Tidak 1


Jika Ya, Teruskan ke pertanyaan 4.3 s/d 4.7
5.3 Tempatibumemeriksakankehamilan 1.Posyandu 2.Polindes/poskesdes
3.BPS 4.Rumah bersalin 3
5.Puskesmas pembantu
6.Puskesmas
7. Rumah Sakit 8.Dokter
praktek swasta
5.4 Siapa yang paling 1.Perawat 2.Bidan
2
seringmemeriksakehamilanibu 3.Dokterumum 4.Dokter
spesialis 9. Tidaktahu
5.5 Berapa kali ibu memeriksakan kehamilan Trimester I 2 kali,II 1 kali, III
2 kali
Total: 5 kali
5.6 Perencanaanpersalinanapasaja yang sudahdisiapkan:
a. Penolong : Bidan Lilik
b.Tempat : BPS
c. Dana : Mandiri
d.Pendonor darah : Keluarga
e.Transport : Roda Empat
5.7 Tanda bahaya yang ditemukan saat pemeriksaan kehamilan:

a. Hb ≤ 10 g% 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak 2


tahu
b. Letak lintang pada usia kehamilan > 32 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak
2
minggu tahu
c. Letak sungsang pada primigravida 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak 2
tahu
1.Ya 2. Tidak 9. Tidak
d. Kehamilan ganda 2
tahu
e. Perkiraan janin besar/kecil
1.Ya 2. Tidak 9. Tidak
f. Edema muka/tangan tahu
2

g. Tekanan darah tinggi 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak


h. Sakit kepala yang tidak hilang tahu
2

i. Berkurang atau hilangnya gerakan janin 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak


2
tahu
1.Ya 2. Tidak 9. Tidak
2
tahu
1.Ya 2. Tidak 9. Tidak
2
tahu

5.8 j. Apakah selama hamil, ibu 1.Ya 2.Tidak


2
merokok /alkohol/ obat/NAPZA

Hal 7dari10 OVP 24Mei 2010 RAHASIA


No Kasus

5b. RIWAYAT KOMPLIKASI PADA KEHAMILAN/PERSALINAN SEKARANG

Lingkari dan isi pertanyaan Diisi Tim


5.9 Perdarahan sebelum melahirkan 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu 2

5.10 Keluar air ketuban sebelum mulas 1.Ya 2. Tidak 9.Tidak tahu 2

5.11 Partus macet/kelainan letak 1.Ya 2.Tidak 9.Tidak tahu 2

5.12 Pre-eklamsi (Nyeri kepala/pandangan 1.Ya 2.Tidak 9.Tidak tahu 2


mata kabur/tekanan darah tinggi)
5.13 Kejang-kejang karena eklamsi 1.Ya 2.Tidak9. Tidak tahu 2

5.14 Panas tinggi 1.Ya 2.Tidak9. Tidak tahu 2

5.15 Keluar cairan berbau 1.Ya 2.Tidak9. Tidak tahu 1

5.16 Kesadaran menurun 1.Ya 2.Tidak9. Tidak tahu 2

5.17 Penyakit ibu lainnya 1.Malaria 2.TBC


a.INFEKSI 3.TORCH(Toksoplasma/Rubella/
Beri lingkaran pada jawaban Sitomegalovirus /Herpes)
yang sesuai, sebutkan
bisa lebih dari satu 4.Hepatitis B 5.Lainnya ...................
b. NON INFEKSI 1.Penyakit jantung 2.Penyakit ginjal
Beri lingkaran pada jawaban 3.Anemia 4.Kelainan darah
yang sesuai, 5.Kelainan tiroid 6.Asma
bisa lebih dari satu
7.Diabetes 8.Penyakit keganasan ibu
i. Lainnya ............

5c. RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG

No Beri lingkaran dan isi pada tempat yang sesuai Diisi Tim
5.18 Lama persalinan 20 menit

5.19 Berapa jam ibu merasa perut mulas (lama dan 7 Jam 45menit
teratur) sampai melahirkan?
5.20 Pada waktu bersalin, apa 1. Kepala 2. Kaki 3. Bokong 1
yang keluar dahulu 2. Tangan9. Tidak tahu
5.21 Cara persalinan 1.Spontan/Normal 2.Vakum/forsep
3.Ekstraksi Bokong 4.Versi ekstraksi 5
5.Seksiosesarea 6.Lainnya……………..
5.22 Penolong persalinan 1. Dukun 2. Keluarga 5
(Lingkari, 3.Bidan 4.Dokter
bisa lebih dari 1 pilihan) 5.SpOG 6. Lainnya, .............
5.23 Mencari pengobatan untuk ibu 1. Ya 2.TIdak
Jika jawaban ya,
a.Tempat yang dihubungi a.……………………………
b.Kapan? b……………………………
c.Jarak ketempat rujukan c…………………………
d.Pengobatan yang didapat d……………………………
e.Hasil pertolongan e……………………………

Hal 8dari10 OVP 24Mei 2010 RAHASIA


No Kasus

6. RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN TERDAHULU


No Beri lingkaran dan isi pada tempat yang sesuai Diisi Tim
6,1 Tanggal persalinan terdahulu …../…./…..hh/bb/tt
(terakhir)
6.2 Hasilkehamilanterdahulu 1. Belumpernahhamil
(terakhir): 2. Lahirhidup, cukupbulan,masihhidup
3. Lahirhidup, cukupbulan,meninggal
4. Lahir hidup, kurang bulan, masih
hidup
5. Lahir hidup, kurang bulan, meninggal
6. Lahir mati
7. Abortus
9. Tidak tahu

b.Jika jawaban 3 atau 5, 1. 0-6hari 2. 7-28 hari


(lahir hidup, meninggal): 3.29 hari - < 12 bulan 4. .> 12 bulan
c. bayi lahir dengan kelainan bawaan? 1.Ya, sebutkan .......... 2.Tidak
6.3 Masalah pada kehamilan terdahulu Jawaban bisa
(yang terakhir) lebihdarisatu
aPre-eklamsia ( nyeri kepala/ pandangan 1.Ya 2. Tidak
mata kabur /tekanan darah tinggi) 1.Ya 2. Tidak
b.Eklampsi ( kejang) 1.Ya 2. Tidak
c.Robekan jalan lahir 1.Ya 2. Tidak
d.Janin besar 1.Ya 2. Tidak
e.Operasi sesar 1.Ya 2. Tidak
l. Lainnya ...............................

7.MASALAH NON MEDIS


Apakah masalah berikut ditemui?
Sistem Contoh Lingkari Diisi Tim
Personal/Kelu Terlambat mencari bantuan 1. Ya 2. Tidak
arga/Masyara 3.Tidak tahu 2
kat
Menolak pengobatan atau dirawat 2. Ya 2. Tidak 2
9. Tidak tahu
Status sosial ekonomi 1. Rendah 2
2. Cukup
9. Tidak tahu
Sistem di masyarakat 1. Ada
1
(SIAGA, DASOLIN, Desa Siaga, 2. Tidak ada
RW Siaga, P4K) 9. Tidak tahu
Kondisi lain yang relevan 1. Ada
2
(mis. bayi tidak diinginkan, 2. Tidak ada
kekerasan dalam rumah tangga) 9. Tidak tahu
Hubungan pasien dengan 1.Baik
1
keluarga, masyarakat dan petugas 2.Tidak baik
kesehatan 9. Tidak tahu
Hubungan keluarga dengan 1.Baik
masyarakat dan petugas kesehatan 2.Tidak baik 1

9. Tidak tahu
Kebiasaan setempat jika ada bayi 1.Ada
yang memerlukan pertolongan 2.Tidak ada 1

9.Tidak tahu

Hal 9dari10 OVP 24Mei 2010 RAHASIA


No Kasus

Sistem Logistik Tidak tersedianya transportasi dari 1. Ya 2. Tidak


2
(Transportasi, rumah ke fasilitas kesehatan 9. Tidak tahu
Komunikasi, Tidak tersedianya transportasi 1. Ya 2. Tidak
2
Akses ( Jarak, antar fasilitas kesehatan 9. Tidak tahu
Budaya, Sosial
ekonomi))
Lokasi fasilitas sulit dijangkau 1. Ya 2. Tidak
2
9. Tidak tahu
Tidak tersedianya biaya untuk 1. 1. Ya 2. Tidak 2
persalinan/rujukan 9. Tidak tahu
Administrasi Kesulitan dalam pengurusan Surat 1. Ya 2. Tidak
Keterangan Tidak Mampu(Askes 9. Tidak tahu 2

Gakin)

8. RESUME
KEMATIAN 0-6 HARI, TERMASUK LAHIR MATI
1. Keadaan bayi : Meninggal
2. Keadaan ibu : Sehat
KEMATIAN 7-28 HARI
1. Keadaan bayi : ...........................................................................................................................
2. Keadaan ibu ...................................................................................................................

9. FORMULIR INI DISELESAIKAN OLEH:

Nama Wartini

Jabatan Bidan Desa Rejoyoso


Fax
Telepon

Tanggal 2-4-2018 Tandatangan:

Hal 10dari10 OVP 24Mei 2010 RAHASIA