Anda di halaman 1dari 26

PANDUAN

PELAYANAN TB DOTS

1. DEFINISI
a. Tuberkulosis adalah penyakit menular langsung yang disebabkan oleh kuman TB
(Mycobacterium tuberculosis). Sebagian besar kuman TB menyerang paru, tetapi dapat juga
mengenai organ tubuh lainnya.
b. DOTS (Directly Observed Treatment Shortcourse), merupakan pengobatan penderita TB
yang dilakukan dalam jangka pendek, dan dilakukan dengan pengawasan langsung terhadap
penderita TB.
c. TB01 : Kartu pengobatan pasien TB, merupakan kartu status atau kartu rekam medis
pasien TB. Disimpan di unit DOTS.
d. TB02 : Kartu Identitas pasien TB, merupakan kartu kontrol pengobatan TB, disimpan
oleh pasien.
e. TB03 : Buku Register TB Kabupaten atau Kota. Merupakan buku besar pengobatan TB
yang mencatat seluruh perjalanan pengobatan pasien TB, disimpan di Unit DOTS.
f. TB04 : Buku Register Laboratorium TB. Mencatat semua pemeriksaan dahak (BTA)
yang dilakukan di laboratorium Tarutung tidak menyediakan pelayanan HIV/AIDS untuk
pelayanan. Disimpan di Laboratorium.
g. TB05 : Merupakan formulir permohonan laboratorium TB untuk pemeriksaan dahak
h. TB06 : Merupakan buku daftar suspek TB yang diperiksa dahak SPS. Disimpan di Unit
DOTS.
i. TB09 : Formulir rujukan atau pindah pasien TB.
j. TB10 : Formulir hasil akhir pengobatan pasien TB pindahan.
k. TB 12 : Formulir pengiriman sediaan untuk cross check.

2. RUANG LINGKUP
A. Lingkup Area
1. Pelaksana panduan ini adalah tenaga kesehatan terdiri dari :
a. Staf Medis
b. Staf Perawat

1
c. Staf Bidan
2. Instalasi yang terlibat dalam pelaksanaan Panduan Pelayann TB DOTS
a. Instalasi Rawat Jalan
b. Instalasi Gawat darurat
c. Instalasi Intensive Care Unit
d. Instalasi laboratorium
e. Instalasi Rawat Inap terdiri dari :
1. Ruang Perawatan Dewasa I
2. Ruang Perawatan Dewasa II
3. Ruang Perawatan Bedah dan Anak
4. Ruang Perawatan Kebidanan dan Penyakit Kandungan
5. Ruang Paviliyun I
6. Ruang Paviliyun II
7. Ruang Paviliyun III

B. Kewajiban Dan Tanggung Jawab


1. Seluruh Staf Rumah Sakit wajib memahami tentang Panduan Pelayann TB DOTS
2. Perawat Yang Bertugas (Perawat Penanggung jawab Pasien) Bertanggung jawab
melakukan Panduan Pelayann TB DOTS
3. Kepala Instalasi / Kepala Ruangan
a. Memastikan seluruh staf di Instalasi memahami Panduan Pelayann TB DOTS
b. Terlibat dan melakukan evaluasi terhadap Panduan Pelaksanaan Panduan Pelayann
TB DOTS
4. Manajer
a. Memantau dan memastikan Panduan Pelayann TB DOTS dikelola dengan baik oleh
Kepala Instalasi
b. Menjaga standarisasi dalam menerapkan Panduan Pelayann TB DOTS

2
3. TATALAKSANA

A. Tata laksana Penemuan Pasien TB


Kegiatan penemuan pasien TB terdiri dari penjaringan suspek, diagnosis, penentuan
klasifikasi penyakit dan tipe pasien.
1. Penjaringan Suspek
Dilakukan pada pasien rawat jalan maupun rawat inap yang berada dalam lingkungan
Rumah Sakit Umum Daerah Tarutung dan memenuhi standar diagnosis yang
ditetapkan oleh standar internasional penanganan TB.
Yang termasuk suspek TB antara lain :
a. Semua orang yang datang ke rumah sakit dengan keluhan batuk
berdahak 2 (dua) minggu atau lebih dianggap sebagai seorang tersangka (suspek)
pasien TB, dan perlu dilakukan pemeriksaan dahak secara mikroskopis.
b. Semua kontak dengan pasien TB Paru BTA positif yang
menunjukkan gejala yang sama harus dianggap sebagai seorang suspek TB dan
dilakukan pemeriksaan dahak.
c. Semua keluarga pada penderita TB anak yang menunjukkan gejala
yang sama harus dianggap sebagai seorang suspek TB dan dilakukan pemeriksaan
dahak.

Untuk anak-anak di mana batuk bukanlah gejala dominan untuk infeksi TB, berikut
adalah hal-hal yang dapat dipakai untuk menjaring suspek TB anak:
a. Kontak erat dengan penderita TB BTA positif.
b. Reaksi cepat BCG ( timbul kemerahan di lokasi suntikan dalam 3 (tiga) – 7 (tujuh)
hari setelah imunisasi BCG.
c. Anoreksia atau nafsu makan menurun disertai gagal tumbuh, berat badan turun
tanpa sebab yang jelas atau berat badan kurang yang tidak naik dalam 1 (satu)
bulan meskipun sudah dengan penanganan gizi.
d. Demam lama (>2 minggu) atau berulang tanpa sebab yang jelas (singkirkan dulu
kemungkinan infeksi saluran kencing, Malaria, demam typhoid, dan lain-lain).
e. Batuk lama (>3 minggu) dengan menyingkirkan kemungkinan penyebab lain.

3
f. Pembesaran kelenjar limfe superficial yang spesifik (leher, axilla, inguinal).
g. Skrofuloderma.
a. Tes tuberculin positif (> 10 mm)
b. Konjungtivitis fliktenularis.

Pemeriksaan atau follow up TB terhadap anak di bawah lima (5) tahun pada keluarga
TB harus dilakukan untuk menentukan tindak lanjut apakah diperlukan pengobatan TB
atau pengobatan pencegahan.
Semua suspek TB yang dilakukan pemeriksaan dahak mikroskopis dicatat di buku
TB06 (Unit DOTS) dan TB04 (Laboratorium).
Untuk rawat Inap, suspek TB dan seluruh pasien yang didiagnosis TB dilaporkan oleh
kepala ruang kepada unit DOTS (koordinator IRJ)

2. Diagnosis
a. Diagnosis TB Paru Dewasa
Diagnosa TB Paru Dewasa ditegakkan dengan ditemukannya kuman TB melalui
pemeriksaan dahak mikroskopis. Pada program TB nasional, penemuan BTA
melalui pemeriksaan pemeriksaan dahak mikroskopis merupakan diagnosa utama .
Pemeriksaan lain seperti foto toraks, biakan, uji kepekaan dapat digunakan sebagai
penunjang diagnosis sepanjang sesuai dengan indikasi. Tidak dibenarkan
mendiagnosis TB hanya berdasarkan pemeriksaan foto toraks saja. Foto toraks tidak
selalu memberikan gambaran yang khas pada TB paru, sehingga sering terjadi
overdiagnosis. Selain untuk diagnosis, pemeriksaan dahak digunakan juga untuk
menilai keberhasilan pengobatan dan menentukan potensi penularan.
Pemeriksaan dahak untuk diagnosis dilakukan dengan mengumpulkan 3 (tiga)
spesimen dahak yang dikumpulkan dalam dua hari kunjungan yang berurutan berupa
dahak sewaktu pagi-sewaktu (SPS).
 S (Sewaktu) : dahak dikumpulkan pada saat suspek TB datang berkunjung
pertama kali. Pada saat pulang, suspek membawa sebuah pot dahak untuk
mengumpulkan dahak pagi pada hari kedua.

4
 P (Pagi) : dahak dikumpulkan di rumah pada pagi hari kedua, segera setelah
bangun tidur pagi, Pot dibawa dan diserahkan sendiri kepada petugas
laboratorium.
 S (Sewaktu) : dahak dikumpulkan di laboratorium pada hari kedua, saat
menyerahkan dahak pagi.
Permintaan pemeriksaan dahak BTA SPS menggunakan formulir TB05 dan dicatat di
TB04 (laboratorium) dan TB06 (unit DOTS). Apabila tidak tersedia formulir TB05,
dapat menggunakan lembar permintaan laboratorium rumah sakit dan akan dipindah ke
formulir TB05 oleh petugas laboratorium.
Semua suspek TB Paru dilakukan pemeriksaan dahak Sewaktu-Pagi-Sewaktu (SPS),
dengan kemungkinan hasil :
a. Semua spesimen atau 2 (dua) dari 3 (tiga) spesimen hasilnya BTA positif : TB
b. Hanya 1 (satu) dari 3 (tiga) spesimen dahak hasilnya BTA positif, maka pada kasus
ini diperlukan foto toraks atau biakan kuman TB untuk mendukung diagnosis TB
atau bukan TB
c. Semua spesimen hasilnya BTA negatif, maka diberikan antibiotika non OAT non
Quinolon selama 2 minggu.
Apabila ada perbaikan gejala maka bukan kasus TB, jika tidak ada perbaikan maka
dilakukan pemeriksaan ulang dahak SPS.
a. 1 saja dari 3 spesimen dahak SPS ulangan hasilnya BTA positif : TB.
b. Ketiga spesimen dahak SPS tetap negatif maka dapat dilakukan pemeriksaan
penunjang lainnya termasuk foto thoraks. Dengan mempertimbangkan hasil
pemeriksaan penunjang dokter akan mennetukan TB atau bukan TB.
Jika suspek TB menolak melakukan pemeriksaan BTA SPS, perlu dikaji ulang alas an
penolakan. Sering kali pasien menolak pemeriksaan dahak karena alasan di bawah ini :
a. faktor biaya : sarankan pasien untuk melakukan pemeriksaan dahak BTA SPS di
puskesmas terdekat (dari rumah pasien). Jika pasien setuju, beri surat pengantar ke
puskesmas dan kalau memungkinkan kontak petugas TB puskesmas tujuan.
b. Sulit mengeluarkan dahak : sarankan pasien untk banyak minum, KIE cara
berdahak yang efektif (tarik dan keluarkan nafas dalam beberapa kali, batukkan
dahak sekuatnya, dan keluarkan dahak yang telah dibatukkan dengan cara di-hoek-

5
kan ke pot spulum, kalau dirasa perlu dapat diberikan mukolitik untuk
mempermudah pengeluaran dahak. Jika dengan cara tersebut masih kesulitan,
diijinkan untuk melakukan pemeriksaan dahak pagi semua.
Alur Diagnosa TB Paru

6
3. Diagnosis TB Anak.
Diagnosis TB pada anak adalah hal yang sulit sehingga sering terajdi misdiagnosis baik
overdiagnosis maupun underdiagnosis. Pada anak yang dapat mengeluarkan dahak, penegakakan
disgnosis TB anak juga harus melalui pemeriksaan dahak mikroskopis SPS. Sedangkan pada anak
yang tidak memungkinkan untuk dilakukan pemeriksaan dahak mikroskopis, digunakan criteria lain
berupa system skor.
Setelah dokter melakukan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang, maka
dilakukan pembobotan dengan system skor. Pasien denga skor lebih atau sama dengan 6 (enam)
harus ditatalaksana sebagai pasien TB dan mendapat OAT (Obat Anti Tuberkulosis). Bila skor
kurang dari 6 tetapi secara klinis kecurigaan ke arah TB kuat, maka perlu dilakukan pemeriksaan
diagnostik lain sesuai indikasi untuk memperkuat diagnosis TB seperti bilas lambung, patologi
anatomi, pungsi lumbal, pungsi pleura, foto tulang dan sendi, funduskopi, CT scan , dan lain-lain.

Sistem Skoring TB Anak


Parameter 0 1 2 3 Jumlah
Kontak TB Tidak Jelas Laporan BTA positif
keluarga, BTA
negatif atau
tidak tahu, BTA
tidak jelas
Uji negatif Positif ( > 10
Tuberculin mm atau > 5
mm pada
keadaan
imunosupresi
Berat Bawah garis
badan/kead merah (KMS)
aan gizi atau BB/U <
80%
Demam > 2 minggu
tanpa sebab
jelas
Batuk* > 3 minggu

7
Pembesaran > 1 cm,
kelenjar jumlah > 1,
limfe koli, tidak nyeri
aksila,
inguinal
Pembengka Ada
kan pembengkakan
tulang/sendi
panggul,
lutut, falang
Foto toraks Normal/tidak Kesan TB
jelas
Jumlah

 batuk dimasukkan dalam skor setelah disingkirkan penyebab batuk kronis lainnya seperti asma,
sinusitis dan lain-lain
Interpretasi :
> 6 (enam) : dapat di tata laksana sebagai pasien TB
< 6 (enam) : tetapi klinis sangat mencurigakan TB maka perlu dilakuka pemeriksaan diagnostik
lainnya sesuai indikasi.

4. Diagnosis TB Ekstra Paru


Gejala dan keluhan tergantung organ yang terkena misalnya kaku kuduk pada meningitis TB,
nyeri dada pada TB Pleura, pembesaran kelenjar limfe superficial pada Lymphadenitis TB,
danlain-lain. Diagnosispasti ditegakkan dengan pemeriksaan klinis, bakteriologis, dan atau
histopatologi yang diambil dari jaringan tubuh yang terkena. Ketepatan diagnosis tergantung
pada metode pengambilan bahan pemeriksaan dan ketersediaan alat-alat diagnostik, missal uji
mikrobiologi, patologi anatomi , dan lain-lain.
Seorang pasien TB ekstra paru sangat mungkin juga menderita TB Paru. Oleh karena itu perlu
dilakukan pemeriksaan dahak. Jika hasil pemeriksaan dahak negatif, dapat dilakukan foto toraks.

5. Klasifikasi Penyakit dan Tipe Pasien

8
1. Klasifikasi berdasarkan organ tubuh yang terkena Tuberkulosis Paru,
Tuberkulosis paru adalah tuberculosis yang menyerang jaringan (parenkim) paru, Tidak
termasuk pleura (selaput paru) dan kelenjar pada hilus.
2. Tuberkulosis Ekstra Paru
3. Tuberkulosis yang menyerang organ tubuh lain selain paru, misalnya pleura, selaput otak,
selaput jantung, kelenjar limfe, tulang,dan lain-lain.

6. Klasifikasi berdasarkan hasil pemeriksaan dahak mikroskopis (pada TB paru)


1. Tuberkolosa BTA positif
a. Sekurang-kurangnya 2 (dua) dari 3 (tiga) spesimen dahak SPS hasilnya BTA positif.
b. 1 spesimen dahak SPS hasilnya BTA positif dan foto toraks dada menunjukkan gambaran
tuberculosis.
c. 1 spesimen dahak SPS hasilnya BTA positif setelah dan biakan kuman TB positif
d. 1 atau lebih spesimen dahak hasilnya positif setelah 3 spesimen dahak SPS pada
pemeriksaan sebelumnya hasilnya BTA negatif dan tidak ada perbaikan setelah
pemberian antibiotika non OAT.
2. Tuberkolose BTA negatif
Kasus yang tidak memenuhi definisi pada TB paru BTA positif. Kriteria diagnostik.
TB paru BTA negatif harus meliputi :
a. Paling tidak 3 (tiga) spesimen dahak SPS hasilnya BTA negatif
b. Foto thoraks abnormal menunjukkan gambaran tuberculosis
c. Tidak ada perbaikan setelah pemberian antibiotikan non OAT, bagi pasien dengan HIV
negatif.
d. Ditentukan oleh dokter untuk diberi pengobatan.

7. Klasifikasi berdasarkan tingkat keparahan penyakit


1. TB paru BTA negatif foto thoraks positif dibagi berdasarkan tingkat keparahan penyakitnya,
yaitu bentuk berat dan ringan. Bentuk berat bila gambaran foto toraks memperlihatkan
gambaran kerusakan paru yang luas (missal proses far advanced) dan atau keadaan umum
pasien buruk.
2. TB ekstra paru dibagi berdasar pada tingkat keparahan penyakit, yaitu

9
a. TB ekstra paru ringan, misalnya : TB kelenjar limfe, pleuritis eksudativa unilateral,
tulang (kecuali tulang belakang), sendi dan kelenjar adrenal.
b. TB ektra paru berat misalnya meningitis, ilier, perikarditis, peritonitis, pleuritis
eksudativa bilateral, TB tulang belakang, TB usus, TB saluran kemih dan alat kelamin.
Catatan :
1. Bila seorang pasien TB paru juga mempunyai TB ekstra paru, maka untuk kepentingan
pencatatan, pasien tersebut harus dicatat sebagai pasien ekstra paru.
2. Bila seorang pasien denagn TB ekstra paru pada beberapa organ, maka dicatat sebagai
TB ekstra paru pada organ yang penyakitnya paling berat.
3. Pasien yang didiagnosa TB paru tanpa hasil pemeriksaan dahak tidak dapat dicatat
sebagai kasus TB Paru BTA negatif.

8. Klasifikasi berdasarkan riwayat pengobatan sebelumnya


Klasifikasi berdasar riwayat pengobatan sebelumnya dibagi menjadi beberapa tipe pasien yaitu :
1. Kasus baru
Adalah pasien yang belum pernah diobati denga OAT atau sudah pernah menelan OAT
kurang dari satu bulan (4 minggu). Pemeriksaan BTA bisa positif atau negatif.
2. Kasus yang sebelumnya pernah diobati
a. Kambuh (Relaps)
Adalah pasien tuberculosis yang sebelumnya pernah mendapat pengobatan tuberculosis
dan telah dinyatakan sembuh atau pengobatan lengkap, didiagnosis kembali dengan BTA
positif (apusan atau kultur)
b. Kasus setelah putus berobat (Default)
Adalah pasien yang telah berobat dan putus berobat 2 (dua) bulan atau lebih denagn BTA
positif.
c. Kasus setelah gagal (Failure)
Adalah pasien yang hasil pemeriksaan dahaknya tetap positif atau kembali positif pada
bulan kelima atau lebih selama pengobatan.

3. Kasus Pindahan (Transfer In)


Adalah pasien yang dipindahkan dari UPK yang memiliki register TB lain untuk
melanjutkan pengobatannya.

10
4. Kasus Lain
Adalah semua kasus yang tidak memenuhi ketentuan di atas, seperti :
1. Tidak diketahui riwayat pengobatan sebelumnya
2. Pernah diobati tetapi tidak diketahui hasil pengobatannya.
3. Kembali diobati dengan BTA negatif

B. Tata Laksana Pengobatan TB


a. Prosedur dan Tata Cara Pengobatan TB
Pengobatan TB bertujuan untuk menyembuhkan pasien, mencegah kematian, mencegah
kekambuhan, memutuskan rantai penularan dan mencegah terjadinya resistensi kuman
terhadap OAT.
Pengobatan TB dilakukan dengan prinsip-prinsip sebagai berikut :
1. OAT harus diberikan dalam bentuk kombinasi beberapa jenis obat, dalam jumlah cukup
dan dosis tepat sesuai dengan kategori pengobatan. Tidak diperkenankan menggunakan
OAT Tunggal (monoterapi). Penggunaan OAT Kombinasi Dosis Tetap (OAT-KDT) lebih
menguntungkan dan sangat dianjurkan.
2. Untuk menjamin kepatuhan pasien menelan obat, dilakukan pengawasan langsung (DOT
= Directly Observed Treatment) oleh pengawas menelan obat (PMO).
3. Pengobatan TB diberikan dalam 2 (dua) tahap, yaitu tahap awal (intensif) dan tahap
lanjutan.

Panduan OAT yang digunakan oleh Program Nasional Penanggulangan Tuberkulosis di


Indonesia adalah :
1. Kategori 1 : 2HRZE/4 (HR)3
2. Kategori 2 : 2HRZES/(HRZES)/5(HR)3E3
3. OAT sisipan : HRZE
4. OAT Anak : 2HRZ/4HR

Dosis OAT Dewasa


Jenis OAT Sifat Dosis yang direkomendasikan (mg/kg)
Harian 3x seminggu
Isiniazid (H) Bakterisid 5 10

11
(4-6) (8-12)
Rifampicin (R) Bakterisid 10 10
(8-2) (8-12)
Pyrazinamide (Z) Bakterisid 25 35
(20-30) (30-40)
Streptomycin (S) Bakterisid 15
(12-18)
Ethambutol (E) Bakteriostatik 15 30
(15-20) (20-35)

Panduan OAT dan Peruntukannya


Kategori Pasien TB Panduan OAT
Fase awal (harian) Fase Lanjutan
Diagnosis
(3x seminggu)
TB
I a. TB paru kasus baru 2 HRZE 4 H3R3
b. TB paru BTA
negatif kasus baru
dengan lesi luas
c. TB berat + HIV
atau TB ektra paru
berat
II TB paru BTA positif 2 HRZES / 1 HRZE 5 H3R3EE3
dengan pengobatan
terdahulu :
a. Kasus kambuh
b. Kasus putus
berobat
c. Kasus gagal
III TB paru BTA negatif 2 HRZE 4 H3R3
kasus baru (selain
kategori 1) TB ekstra
paru ringan

12
IV Kasus kronik atau MDR Rujuk ke fasilitas yang memiliki
(BTA masih positif pelayanan DOTS plus
setelah pengobatan
ulang yang diawasi)

Pemakaian OAT – Kombinasi Dosis Tetap (OAT-KDT) lebih menguntungkan dan sangat
dianjurkan. Dibawah ini adalah Panduan Dosis OAT KDT :

Dosis KDT untuk Kategori 1/3


Berat badan Tahap Intensif tiap hari – selama 56 Tahap Lanjutan 3 kali
hari RHZE (150/75/400/275) seminggu-selama 16 mgg RH
(150/150)
30-37 kg 2 tablet 4KDT 2 tablet 2KDT
38-54 kg 3 tablet 4KDT 3 tablet 2KDT
55-70 kg 4 tablet 4KDT 4 tablet 2KDT
> 71 kg 5 tablet 4KDT 5 tablet 2KDT

Dosis KDT untuk Kategori 2


Berat Tahap Intensif tiap hari RHZE Tahap Lanjutan 3 kali
badan (kg) (150/75/400/275)+ S seminggu RH (150/150) + E
(400)
Selama 56 hari Selama 28 hari Selama 20 minggu
30-37 kg 2 tablet 4KDT 2 tablet 4KDT 2 tablet 2KDT
+ 500 mg Streptomisin inj
38-54 kg 3 tablet 4KDT 3 tablet 4KDT 3 tablet 2KDT
+ 750 mg Streptomisin inj
55-70 kg 4 tablet 4KDT 4 tablet 4KDT 4 tablet 2KDT
+1000 mg Streptomisin inj
> 71 kg 5 tablet 4KDT 5 tablet 4KDT 5 tablet 2KDT
+1000 mg Streptomisin inj

 Untuk pasien yang berumur 60 th ke atas dosis maksimal streptomisin adalah 500 mg
tanpa memperhatikan berat badan.
 Cara melarutkan streptomisin vial 1 gram yaitu dengan menambahkan aquabidest
sebanyak 3,7 ml sehingga menjadi 4ml (1ml = 250 mg)

13
Dosis KDT sisipan
Berat badan (kg) Tahap Intensif tiap hari – selama 28 hari RHZE
(150/75/400/275)
30-37 kg 2 tablet 4KDT
38-54 kg 3 tablet 4KDT
55-70 kg 4 tablet 4KDT
> 71 kg 5 tablet 4KDT

Dosis OAT untuk Anak


Nama Obat Dosis Harian Dosis Maksimal (mg per
(mg/kgBB/hari) hari)
Isonoasid 5-15 300
Rifampicin 10-20 600
Pirasinamid 15-30 2000
Etambutol 15-20 1250
Streptomisin 15-40 1000

Dosis KDT anak


Berat badan (kg) 2 bulan tiap hari RHZ (75/50/150) 4 bulan tiap hari
RH (75/50)
5-9 1 tablet 1 tablet
10-14 2 tablet 2 tablet
15-9 3 tablet 3 tablet
20-32 4 tablet 4 tablet

Dosis Kombipak Anak


Jenis Obat BB < 10 kg BB 10 –19 kg BB 20-32 kg
Isonoasid 50 mg 100 mg 200 mg
Rifampicin 75 mg 150 mg 300 mg
Pirasinamid 150 mg 300 mg 300 mg

Pengobatan Pencegahan (Profilaksis) Tuberkulosis pada anak


Pada semua anak, terutama balita yang tinggal serumah atau kontak erat dengan penderita
TB BTA positif, perlu dilakukan pemeriksaan menggunakan system scoring. Bila hasil

14
evaluasi dengan system scoring didapat skor < 5, kepada anak tersebut diberikan Isoniazid
(INH) dengan dosis 5-10 mg/kgBB/hari selama 6 bulan. Bila anak tersebut belum pernah
mendapat imunisasi BCG, imunisasi BCG dilakukan setelah pengobatan pencegahan selesai.
Catatan :
a. Bila isoniazid dikombinsaikan dengan rifampicin, dosisnya tidak boleh melebihi 10
mg/kgBB/hari
b. Rifampisin tidka boleh diracik dalam satu puyer bersama OAT lain karena dapat
mengganggu bioavailabilitas rifampisin.
c. Rifampisin diabsorpsi baik melalui GIT pada saat perut kosong (satu jam sebelum
makan)
d. Pengambilan OAT paket harus sepengetahuan koordinator Rawat Jalan atau koordinator
DOTS, sehingga semua resep OAT paket baik dari rawat jalan maupun rawat inap harus I
acc koordinator rawat jalan atau koordinator DOTS>

Seebelum memulai pengobatan TB, pasien dan PMO harus mendapatkan edukasi mengenai
hal-hal di bawah ini :
1. Cek domisili pasien. Jika domisili pasien TB di luar wilayah kotamadya Malang, rujuk
ke UPK terdekat, kecuali ada pertimbnagan khusus (bekerja di wilayah kota madya
Malang atau karyawan Rumah Sakit Panti Nirmala atau perjanjian kerja sama perusahaan
hanya dengan RS Panti Nirmala). Jelaskan kepada pasien dan keluarga bahwa alas an
merujuk adalah untuk memperkecil kemungkinan DO.
2. Apa itu penyakit TB, bagaimana cara penularannya, pencegahan penularan, dan
bagaiman gejala TB.
3. Rencana pengobatan : berapa lama, cara pengobatan (oral saja atau oral + injeksi),
frekuensi kontrol, biaya-biaya yang mungkin akan dikeluarkan selam pengobatan. Jika
pasien dan atau kelaurga merasa berat dengan biaya-biaya yang akan dikeluarkan selama
masa pengobatan, rujuk ke puskesmas untuk pengobatannya.
4. Pengaturan nutrisi.
5. Efek samping obat yang mungkin timbul.
6. Pengobatan tidak boleh terputus walau pasien sudah tidak ada keluhan atau merasa sehat,
perlu dijelaskan pula resiko jika putus berobat.

15
b. Pengobatan TB pada Keadaan Khusus
1. Kehamilan
Pada prinsipnya pengobatan TB pada kehamilan tidak berbeda dengan pengobatan
TB pada umumnya. Menurut WHO, hampir semua OAT aman untuk kehamilan,
kecuali streptomycin. Streptomicyn tidak dapat dipakai pada kehamilan karena
bersifat permanen ototoxic dan dapat menembus barier placenta. Keadaan ini dapat
mengakibatkan terjadinya gangguan pendengaran dan keseimbangan yang menetap
pada bayi yang akan dilahirkan. Perlu dijelaskan kepada ibu hamil bahwa
keberhasilan pengobtaan santa penting artinya supaya proses kelahiran dapat berjalan
lancar dan bayi yang akan dilahirkan terhindar dari kemungkinan tertular TB.
2. Ibu Menyusui
Pada prinsipnya pengobatan TB pada ibu menyusui tidak berbeda dengan pengobatan
TB pada umumnya. Semua jenis OAT aman untuk ibu menyusui. Ibu dan bayi tidak
perlu dipidahkan dan bayi tersebut dapat terus disusui. Pencegahan dengan INH
diberikan kepada bayi tersebut sesuai dengan berat badannya.
3. Pasien TB Pengguna Kontrasepsi
Rifampicin berinteraksi dengan kontrasepsi hormonal, sehingga dapat menurunkan
efektivitas kontrasepsi tersebut. Seorang pasien TB yang mendapat pengobatan
sebaiknya menggunakan kontrasepsi non-hormonal, atau kontrasepsi yang
mengandung estrogen tinggi (50 mcg).
4. Pasien TB dengan infeksi HIV/AIDS
Tata laksana pengobatan TB pada pasien HIV/AIDS adalah sama dengan pasien TB
lainnya. Prinsip pengobatan TB HIV adalah dengan mendahulukan pengobatan TB.
Penggunaan suntikan streptomicyn harus memperhatikan prinsip-prinsip universal
precaution. Pengobatan TB-HIV sebaiknya dilakukan dalam 1 UPK untuk menjaga
kepatuhan pengobatan.
5. Pasien TB dengan hepatitis akut
Pemberian Oat pada pasien TB dengan hepatitis akut dan atau klinis ikterik
ditundasampai hepatitis akutnya mengalami penyembuhan. Pada keadaan di mana
pengobatan TB sangat diperlukan dapat diberikan Streptomicyn dan Etambutol
maksimal selam 3 (tiga) bulan sampai hepatitisnya menyembuhkan dan dilanjutkan
denagn Rifampicin dan Isoniasid selama 6 (enam) bulan.

16
6. Pasien TB dengan kelainan hati kronik
Apabila terdapat peningkatan SGOT dan SGPT lebih dari 3 (tiga) kali normal, OAT
tidka diberikan, dan bila telah dalam pengobatan harus dihentikan.
Apabila peningkatan SGOT dan SGPT kurang dari 3 (tiga) kali pengobatan dapat
dilaksanakan dengan pengawasan ketat. Pasien dengan kelainan hati pirrazinamide
tidak boleh digunakan. Paduan OAT yang dapat digunakan adalah 2RHES/6RH atau
2HES/10HE.
7. Pasien TB dengan gagal ginjal
Isoniasid, Rifampicin, dan Pirazinamid dapat diekskresi melalui empedu dan dapat
dicerna menjadi senyawa-senyawa non toksik. OAT jenis ini dapat diberikan dengan
dosis standar pada pasien-pasien dengan gangguan ginjal. Strepromycin dan
Etambutol diekskresi melalui ginjal, oleh Karen aitu hindari penggunannya pada
pasien dengan gangguan ginjal. Paduan OAT yang paling aman untuk pasien dengan
gagal ginjal adalah 2HRZ.4HR.
8. Pasien TB dengan Diabetes MEllitus
Diabetes harus dikontrol. Penggunaan Rifampicin dapat mengurangi efektivitas obat
oralk anti diabetes (sulfonil urea) sehingga dosis obat oal anti diabetes perlu
ditingkatkan. Insulin dapat digunakan untuk mengontrol gula darah, setelah selesai
pengobatan TB, dilanjutkan dengan anti diabetes oral. Hati-hati pemberian Etambutol
karena dapat memperberat kejadian Retinopathy diabetika.

c. Efek Samping OAT dan Penatalaksanaannya


 Efek Samping Ringan OAT
Efek Samping Penyebab Tata Laksana
Tidak ada nafsu makan, mual, Rifampicin Semua OAT di minum malam
sakit perut sebelum tidur
Nyeri sendi Pirazinamid Beri aspirin
Kesemutan sampai dengan rasa INH Bri vitamin B6 (piridoxin) 100 mg per
terbakar di kaki hari
Warna kemerahan pada urin Rifampicin Tidak perlu diberi apa-apa, KIE
kepada pasien

 Efek Samping Berat OAT

17
Efek Samping Penyebab Tata Laksana
Gatal dan kemerahan kulit Semua jenis OAT *(keterangan di bawah table)
Tuli Streptomycin Streptomycin dihentikan
Gangguan keseimbangan berat Streptomycin Streptomycin dihentikan
Ikterus tanpa penyebab lain Hampir semua OAT Hentikan semua OAT sampai
ikterus menghilang
Bingung dan muntah-muntah Hampir semua OAT Hentikan semua OAT, segera
(permulaan ikterus karena obat) dilakukan tes fungsi hati
Gangguan penglihatan Etambutol Hentikan Etambutol
Purpura dan renhatan (syok) Rifampicin Hentikan Rimpaficin
* Jika seorang pasien dalam pengobatan TB mengeluh gatal-gatal singkirkan dulu
kemungkinan penyebab lain. Brikan anti histamine sambil menerusan OAT dengan
pengawasan. Gatal-gatal tersebut pada sebagian pasien hilang, tetapi pada sebagian pasien
malahan terjadi suatu kemerahan kulit berat. Bila keadaan seperti ini, hentikan semua OAT,
tunggu sampai kemerahan kulit hilang.

D. Tata Laksana Pengawasan Menelan Obat


Salah satu komponen DOTS adalah pengobatan paduan OAT jangka pendek dengan pengawasan
langsung. Untuk menjamin keteraturan pengobatan diperlukan seorang PMO (Pengawas
Menelan Obat)
a. Persyaratan PMO
1. Seseorang yang dikenal, dipercaya, dan disetjui baik oleh petugas kesehatan maupun
pasien, selain itu harus disegani dan dihormati oleh pasien.
2. Seseorang yang tinggal dekat dengan pasien
3. Bersedia membantu pasien dengan sukarela
4. Bersedia dilatih dan mendapat penyuluhan bersama-sama dengan pasien
b. Siapa yang bisa menjadi PMO
Sebaiknya PMO adalah petugas kesehatan. Bila tidak ada petugas kesehatan yang
memungkinkan, PMO dapat berasal dari kader, guru, anggota PKK, tokoh masyarakat atau
kelaurga.

c. Tugas PMO
1. Mengawasi pasien TB agar menelan obat secara teratur sampai selesai pengobatan.
2. Memberi dorongan kepada pasien agar mau berobat teratur.

18
3. Mengingatkan pasien untuk periksa ulang dahak pada waktu yang telah ditentukan.
4. Memberikan penyuluhan pada anggota keluarga psien TB yang mempunyai gejala
mencurigakan TB untuk segera memeriksakan diri.

E. Tata Laksana Pemantauan dan Hasil pengobatan TB


a. Pemantauan Kemajuan Pengobatan TB
Pemantauan kemajuan hasil pengobatan TB paru dewasa dilaksanakan dengan pemeriksaan
ulang dahal mikroskopis. Pemeriksaan dahak mikroskopis lebih baik dibandingkan dengan
radiologis dalam memantau kemajuan pengobatan. Laju Endap Darah (LED) tidak
digunakan untuk memantau kemajuan pengobatan karena tidak spesifik TB.
Pemeriksaan mikroskopis dilakukan dengan memeriksa spesimen dahak sebanyak dua kali
(sewaktu dan Pagi). Hasil pemeriksaan dinyatakan negatif bila ke 2 (dua spesimen tersebut
negatif. Bila salah satu spesimen positif atau keduanya positif, hasil pemeriksaan ulang
dahak tersebut dinyatakan positif.
Tindak lanjut hasil pemeriksaan ulang dahak mikroskopis dapat dilihat pada table di bawah
ini.
Tindak Lanjut Hasil Pemeriksaan Ulang Dahak
TIPE PASIEN TAHAP HASIL BTA TINDAK LANJUT
TB PENGOBATAN
Pasien baru Akhir Tahap Negatif Tahap lanjutan dimulai
Positif Dilanjutkan dengan OAT
BTA positif Intensif
sisipan selama 1 (satu) bulan.
(Kategori 1)
Jika setelah sisipan BTA tetap
positif :
1. Tahap lanjutan tetap
diberikan.
2. Lakukan biakan, tes
resistensi atau rujuk ke
layanan TB MDR
Negatif OAT dilanjutkan

19
Sebulan sebelum Positif Gagal, ganti dengan OAT
Akhir Pengobatan kategori 2 (dua) mulai dari
awal. Lakukan biakan, tes
resistensi atau rujuk ke
layanan TB MDR.
Akhir Pengobatan Negatif Sembuh
Positif Gagal, ganti dengan OAT
(AP)
kategori 2 (dua) mulai dari
awal. Lakukan biakan, tes
resistensi atau rujuk ke
layanan TB MDR

Pasien baru Akhir Intensif Negatif Berikan pengobatan tahap


BTA negatif dan lanjutan sampai dinyatakan
foto thoraks Pengobatan Lengkap
Positif Gagal, ganti dengan OAT
mendukung TB
kategori 2 (dua) mulai dari
(Kategori 1 )
awal. Lakukan biakan, tes
resistensi atau rujuk ke
layanan TB MDR
Pasien BTA Akhir Intensif Negatif Teruskan pengobatan dengan
Positif tahap lanjutan
Positif Beri sisipan 1 (satu) bulan.
(Kategori 2)

Tindak Lanjut Hasil Pemeriksaan Ulang Dahak


TIPE PASIEN TB TAHAP HASIL BTA TINDAK LANJUT
PENGOBATAN
Negatif Tahap lanjutan dimulai

20
Pasien baru BTA Akhir Tahap Positif Dilanjutkan dengan OAT
positif (Kategori 1) Intensif sisipan selama 1 (satu) bulan.
Jika setelah sisipan BTA tetap
positif :
1. tahap lanjutan tetap
diberikan.
2. Lakukan biakan, tes
resistensi atau rujuk ke
layanan TB MDR
Sebulan sebelum Negatif OAT dilanjutkan
Positif Gagal, ganti dengan OAT
Akhir Pengobatan
kategori 2 (dua) mulai dari
awal. Lakukan biakan, tes
resistensi atau rujuk ke
layanan TB MDR.
Akhir Pengobatan Negatif Sembuh
Positif Gagal, ganti dengan OAT
(AP)
kategori 2 (dua) mulai dari
awal. Lakukan biakan, tes
resistensi atau rujuk ke
layanan TB MDR

Pasien baru BTA Akhir Intensif Negatif Berikan pengobatan tahap


negatif dan foto lanjutan sampai dinyatakan
thoraks mendukung Pengobatan Lengkap
Positif Gagal, ganti dengan OAT
TB (Kategori 1 )
kategori 2 (dua) mulai dari
awal. Lakukan biakan, tes
resistensi atau rujuk ke
layanan TB MDR
Pasien BTA Positif Akhir Intensif Negatif Teruskan pengobatan dengan
(Kategori 2) tahap lanjutan

21
Positif Beri sisipan 1 (satu) bulan.
Jika setelah sisipan BTA tetap
positif :
1.Tahap lanjutan tetap
diberikan.
2. Lakukan biakan, tes
resistensi atau rujuk ke
layanan TB MDR
Sebulan sebelum Negatif Teruskan pengobatan
Positif Pengobatan dihentikan, rujuk
khir Pengobatan
ke layanan TB MDR
Akhir Pengobatan Negatif Sembuh
Positif Pengobatan dihentikan, rujuk
(AP)
ke layanan TB MDR

Tata Laksana Pasien yang Berobat tidak teratur


Tindakan pada pasien yang putus berobat kurang dari 1 (satu) bulan
a. Lacak pasien
b. Diskusikan dengan pasien untuk mencarai penyebab berobat tidak teratur
c. Lanjutkan pengobatan sampai seluruh dosis selesai
Tindakan pada pasien yang putus berobat antara 1 (satu) – 2 (dua) bulan
Tindakan 1 Tindakan 2
a. Lacak pasien Bila hasil BTA negatif atau Lanjutkan pengobatan sampai
b. Diskusikan dan TB ekstra paru seluruh dosis selesai
Bila 1 atau lebih hasil BTA Lama pengobatan sebelumnya
cari masalah
positif kurang dari 5 bulan : lanjutkan
c. Periksa 3 (tiga)
pengobatan sampai seluruh dosis
kali dahak (SPS)
selesai.
dan lanjutkan
Lama pengobatan sebelumnya lebih
pengobatan
dari 5 bulan :
sementara
Kategori 1 : mulai kategori 2 (dua)
Kategori 2 : rujuk, mungkin kasus
TB resistan obat.
Tindakan pada pasien yang putus berobat lebih dari 2 bulan (Default)

22
a. Periksa 3 kali Bila hasil BTA negatif Pengobatan dihentikan, pasien
dahak (SPS) atau TB ekstra paru diobservasi.bila gejala semakin
b. Diskusikan dan parah perlu dilakukan pemeriksaan
cari masalah kembali (SPS dan atau biakan)
Bila 1 (satu) atau lebih a. Kategori 1 : mulai kategori 2
c. Hentikan
hasil BTA positif (dua)
pengobatan sambil
b. Kategori 2 : rujuk, kasus TB
menunggu hasil
resitan obat.
pemeriksaan
dahak.

Tata Laksana Pelacakan Pasien Mangkir


Pasien TB yang sedang menjalani pengobatan OAT dikatakan mangkir apabila pasien
tersebut tidak datang pada tanggal perjanjian kontrol.
Apabila dijumpai pasien TB yang mangkir selama pengobatan, harus segera dilakukan
pelacakan untuk menghindari terjadinya Drop Out pengobatan.
Tata cara pelacakan pasien mangkir selama pengobatan TB :
1. Poliklinik (spesialis atau umum) berusaha menghubungi pasien atau PMO melalui
telepon.
2. Poliklinik melaporkan kepada unit DOTS pasien TB mangkir sebelum melebihi batasan
waktu.
3. Apabila pasien TB mangkir berdomisili di wilayah kotamdya Malang, maka petugas
DOTS menghubungi petugas TB puskesmas sesuai dengan tempat tinggal pasien untuk
meminta bantuan pelacakan.
4. Apabila pasien TB mangkir berdomisili di luar wilayah kotamadya Malang, maka
petugas DOTS menghubungi Wasor kota Malang untuk pelacakan pasien.
5. Petugas DOTS mencatat pasien TB yang mangkir di buku Bantu Pasien Mangkir.
6. Petugas DOTS melakukan follow up hasil pelacakan pasien mangkir dengan
menghubungi Wasor Kab. Tapanuli Utara

b. Hasil Pengobatan TB (BTA Positif)


1. Sembuh

23
Pasien telah menyelesaikan pengobatan secara lengkap dan pemeriksaan ulang dahak
hasilnya negatif pada akhir pengobatan (AP) dan minimal satu pemeriksaan follow up
sebelumnya negatif.

2. Pengobatan Lengkap
Pasien yang telah menyelesaikan pengobatannya secara lengkap tetapi tidak memenuhi
persyaratan sembuh atau gagal.
3. Meninggal
Pasien yang meninggal dalam masa pengobatan Karena sebab apapun.
4. Pindah
Pasien yang pindah berobat ke UPK lain dengan register TB03 yang lain dan hasil
pengobatannya tidak diketahui.
5. Default (Putus berobat)
Paisen yang tidak berobat 2 (dua) bulan berturut-turut atau lebih sebelum masa
pengobatannya selesai.
6. Gagal
Pasien yang hasil pemeriksaan dahaknya tetap positif atau kembali positif pada bulan
kelima atau lebih selama pengobatan.

F. Tata Laksana Penjaringan Suspek TB MDR Dan Kolaborasi TB-HIV


a. Penjaringan Suspek TB MDR
TB MDR adalah kasus TB yang disebabkan oleh basil M. tuberculosis yang tealh resistan
terhadap INH dan rifampicin secara bersamaan, dengan atau tanpa resistensi terhadap OAT
lini pertama lainnya. Kegiatan penemuan pasien TB MDR diawali dengan penemuan suspek
TB MDR. Suspek TB MDR adalah semua orang yang mempunyai gejala TB dan memenuhi
salah satu criteria di bawah ini :
1. Kasus kronik atau gagal pengobatan kategori 2 (dua).
2. Pasien TB denganhasil pemeriksaan dahak tetap positif setelah bulan ketiga pengobatan
kategori 2 (dua).
3. Pasein TB yang pernah diobati > 1 (satu) bulan di sarana non DOTS termasuk dengan
OAT TB MDR misalnya fluorokuinolon dan kanamisin

24
4. DOKUMENTASI
A. PENCATATAN DAN PELAPORAN
Pencatatan dilakukan setiap hari dan dilaporkan setiap bulan kepada sekretaris DOTS
Hal – hal yang perlu dilaporkan meliputi :
1. Pencatatan hasil psien telah menyelesaikan pengobatan secara lengkap dan pemeriksaan
ulang dahak hasilnya negatif pada akhir pengobatan (AP) dan minimal satu pemeriksaan
follow up sebelumnya negatif.
2. Pencatatan hasil pasien yang menyelesaiakan pengobatannya secara lengkap tetapi tidak
memenuhi persyaratan sembuh atau gagal.
3. Pencatatan pasien yang meninggal dalam masa pengobatan karena sebab apapun.
4. Catatan pasien yang pindah berobat ke UPK lain dengan register TB03 yang lain dan
hasil pengobatannya tidak diketahui.
5. Catatana pasien yang Default (Putus berobat)
6. Catan pasien yang tidak berobat 2 (dua) bulan berturut-turut atau lebih sebelum masa
pengobatannya selesai.
7. Catatan pasien yang hasil pemeriksaan dahaknya tetap positif atau kembali positif pada
bulan kelima atau lebih selama pengobatan.

B. MONITORING DAN EVALUASI


Monitoring dan evaluasi dilakukan setiap 6 bulan dan dilaporkan kepada Direktur Rumah
Sakit Umum Daerah Tarutung

5. PENUTUP
Panduan ini disusun untuk menjadi acuan pelaksanaan DOTS ( Directly Observed Treatment
Shortcourse ). Sesuai prosedur di Rumah Sakit Umum Daerah Tarutung , tentunya masih banyak
kekurangan dan kelemahan dalam pembuatan panduan ini.
Tim penyusun banyak berharap para pembaca memberikan kritik dan saran yang
membangun kepada kami demi kesempurnaan panduan ini di kesempatan berikutnya. Semoga

25
panduan ini berguna bagi Tim MDGs Rumah Sakit Umum Daerah Tarutung pada khususnya juga
untuk para pembaca pada umumnya.

Ditetapkan di : Tarutung
Pada Tanggal :

DIREKTUR
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TARUTUNG

dr. HENNY GANDA NAINGGOLAN


PEMBINA
NIP 19710915 200312 1 001

26