Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN PESAWARAN

KECAMATAN TELUK PANDAN


DESA HANURA
Jl. A. Yani No 027 Tans-AD II Hanura Kode Pos 35454 (http : //www.hanura.desa.id)

SURAT KETERANGAN KEHILANGAN


Nomor : 470. 507 / . V.10.06 / XI. 2016

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Atas Nama Kepala Desa Hanura Kecamatan Teluk Pandan
Kabupaten Pesawaran menerangkan dengan sesungguhnya bahwa orang yang tercantum dibawah ini :

Nama : TUMPRADI

Tempat Tanggal Lahir : MARGODADI, 18 Agustus 1967

Jenis Kelamin : LAKI – LAKI

Pekerjaan : BURUH HARIAN LEPAS

Nomor KK : 1809050811100448

Alamat : DUSUN D DESA HANURA

RT 02 / RW 02

KEC. TELUK PANDAN

KAB. PESAWARAN

Adalah benar nama tersebut diatas warga Desa Hanura Kecamatan Teluk Pandan Kabuaten Pesawaran yang
telah kehilangan KK yang bersangkutan dengan nomor KK 1809050811100484 oleh yang bersangkutan
sendiri di sekitar Dusun D Desa Hanura.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenar – benarnya dan dengan mengingat sumpah jabatan
dan dapat depergunakan sebagaimana mestinya.

Dibuat di : HANURA
Pada Tanggal : 07 NOVEMBER 2016
-------------------------------------------------
A.N KEPALA DESA HANURA

AGUS GUNTORO