Anda di halaman 1dari 1

Untuk yang bersangkutan Untuk yang bersangkutan

SURAT KETERANGAN KELAHIRAN SURAT KETERANGAN KELAHIRAN


No. 472.11 / 24/ V.10.04/ XI.2016 No. 472.11 / 24/ V.10.04/ XI.2016

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa pada : Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa pada :
Hari : KAMIS Hari : KAMIS
Tanggal : 07 MARET 2013 Tanggal : 07 MARET 2013
Tempat : MARGODADI Tempat : MARGODADI
Telah lahir seorang perempuan : Telah lahir seorang perempuan :

Bernama : PUTRI RAHMA DHANI Bernama : PUTRI RAHMA DHANI

Dari seorang ibu Dari seorang ibu


Nama Lengkap : SITI JARIYAH Nama Lengkap : SITI JARIYAH
NIK : 1809054307950006 NIK : 1809054307950006
T.T.L : MARGODADI, 01 - 01 - 1991 T.T.L : MARGODADI, 01 - 01 - 1991
Pekerjaan : MENGURUS RUMAH TANGGA Pekerjaan : MENGURUS RUMAH TANGGA
Alamat : RT . 01 RW.02 DUSUN B HANURA Alamat : RT . 01 RW.02 DUSUN B HANURA

Istri dari : SARJONO Istri dari : SARJONO


NIK : 1809053012910004 NIK : 1809053012910004
Umur : 25 TAHUN Umur : 25 TAHUN
Pekerjaan : BURUH HARIAN LEPAS Pekerjaan : BURUH HARIAN LEPAS
Alamat : RT . 01 RW.02 DUSUN B HANURA Alamat : RT . 01 RW.02 DUSUN B HANURA

Surat keterangan ini dibuat berdasarkan keterangan pelapor : Surat keterangan ini dibuat berdasarkan keterangan pelapor :
Nama Lengkap : SARJONO Nama Lengkap : SARJONO
NIK : 1809053012910004 NIK : 1809053012910004
Umur : 25 TAHUN Umur : 25 TAHUN
Pekerjaan : BURUH HARIAN LEPAS Pekerjaan : BURUH HARIAN LEPAS
Alamat : RT . 01 RW.02 DUSUN B HANURA Alamat : RT . 01 RW.02 DUSUN B HANURA
Hubungan pelapor dengan anak/bayi : AYAH KANDUNG Hubungan pelapor dengan anak/bayi : AYAH KANDUNG

Hanura 10 November 2016 Hanura 10 November 2016


A.N Kepala Desa Hanura A.N Kepala Desa Hanura
Sekdes Sekdes

AGUS GUNTORO AGUS GUNTORO