Anda di halaman 1dari 3

FORMAT : S-12

SURAT PERMOHONAN PINDAH SEKOLAH

Yth, Kepala SDN 12 Teluk Pandan

di Gebang

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : BUDHI

Pekerjaan : Petani

Alamat : Desa Sidodadi Kecamatan Teluk Pandan..

Bapak/Ibu/Wali*) dari siswa :

Nama : M. ARIF GUNAWAN

Nomor Induk : 942

NISN : 0076249351

Jenis Kelamin : laki-laki /perempuan

Siswa Kelas : III ( tiga ) SDN 12 Teluk Pandan

Mengajukan permohonan pindah belajar untuk siswa tersebut diatas ke Sekolah Dasar :
SD Negeri 3 Teluk pandan di Desa Sidodadi

Kecamatan Teluk Pandan Kabupaten Pesawaran Provinsi Lampung dengan alasan pindah rumah
tempat tinggal

Atas perhatian dan kerjasama saudara, kami ucapkan terima kasih.

Gebang, 17 Juli 2017

Hormat kami

BUDHI

*) Coret yang tidak perlu


FORMAT : S-13

Nomor Statistik Sekolah


1 0 1 1 2 0 1 1 6 0 6 4

Sekolah Dasar : SDN 12 Teluk Pandan


Alamat : Sinar Harapan Desa Gebang

SURAT KETERANGAN PINDAH SEKOLAH


Nomor : 422/ ……… /III.01.K.SD/VII/2017

Yang bertanda tangan di bawah ini : Kepala Sekolah Dasar Negeri 12 Teluk Pandan Kecamatan Teluk
Pandan Kabupaten Pesawaran Provinsi Lampung.
Menerangkan bahwa :
Nama : M. ARIF GUNAWAN

Nomor Induk : 942

NISN : 0076249351

Jenis Kelamin : laki-laki /perempuan

Siswa Kelas : III ( tiga ) SDN 12 Teluk Pandan

Sesuai surat permohonan pindah sekolah oleh orang tua/wali siswa *) :

Nama : BUDHI

Pekerjaan : Petani

Alamat : Desa Sidodadi Kec. Teluk Pandan.

Telah mengajukan pindah ke salah satu Sekolah Dasar Negeri 3 Teluk Pandan di Desa Gebang

dengan alasan pindah rumah tempat tinggal.

Bersama ini kami sertakan Buku Laporan Hasil Belajar (RAPOR) yang bersangkutan dan surat
permohonan pindah orang tua/wali siswa.

Gebang, 17 Juli 2017

Kepala Sekolah

SAHELNA, S.Pd.SD
NIP. 19730406 200007 2 001

*) Coret yang tidak perlu


Setelah siswa tersebut diterima di sekolah ini, isian di bawah ini harap diisi dan lembar kedua dikirim
pada kami

Nomor Statistik Sekolah

NAMA SEKOLAH : …………………………………………………………………

STATUS SEKOLAH : …………………………………………………………………

ALAMAT SEKOLAH :……………………………………………………………………

DESA/KELURAHAN : …………………………………………………………………

KECAMATAN : …………………………………………………………………

KAB/KOTA : …………………………………………………………………

PROPINSI : …………………………………………………………………

DITERIMA TANGGAL :……………………………………………………………………

DI KELAS :………………………………………………………………………….

………,..……………………………….

Kepala Sekolah

……………………………………
NIP. ……………………………

*) Coret yang tidak perlu