Anda di halaman 1dari 3

BAB I

LAPORAN KASUS

A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn.W
Jenis kelamin : laki-laki
Tanggal Lahir/Usia : 13-11-1976/41 tahun
Agama : Islam
Suku : Bugis-Makassar
Pekerjaan :-
Alamat : Jl. Angkasa IV Kel Panaikang
No. RM : 630053

B. ANAMNESIS
Keluhan Utama : Nyeri pada bahu kanan
Anamnesis Terpimpin :Pasien laki-laki 41 tahun masuk RS Tk II pelamonia dengan
keluhan nyeri pada bahu kanan,nyeri bertambah ketika digerakka, nyeri dirasakan sejak 3
hari yang lalu, sebelumnya pasien terjatuh dari kendaraan, riwayat demam tidak ada,
riwayat hipertensi tidak ada, riwayat asma tidak ada, riwayat alergi tidak ada, riwayat DM
tidak ada.

C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Status Generalisata : Sakit Sedang/Gizi baik/Composmentis GCS 15 (E4M6V5)
2. Tanda Vital :
3. Tekanan darah : 120/80 mmHg
4. Nadi : 76 x/menit, irregular kuat angkat
5. Suhu : 36,50C
6. Pernapasan : 18x/menit
7. VAS :4
8. Kepala : mata ; anemis (-), pupil isokor

1
9. Paru : Vesikuler , Rh +/+, wh -/-
10. Jantung : BJI/BJII kesan normal, murni, reguler, ictus cordis tidak tampak,
tidak ada bising jantung.
11. Abdomen : peristaltic (+) kesan normal
12. Ektremitas : Edema (-), Fraktur (-)
13. Terpasang kateter : terpasang

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hasil Lab
 WBC : 8,24 x 103/µL
 RBC : 5,94 x 106/µL
 HGB : 14,4 g/dL
 HCT : 44,3%
 PLT : 334 x 103/µL
 GDS : 80 mg/dl
 SGOT : 23 U/L
 SGPT : 33 U/L
 Ureum : 18 mg/dl
 Kreatinin: 0,8 mg/dl
 HbsAg (rapid) : Non reaktif

Pada tanggal
 Hasil pemeriksaan radiologi
Foto Xray Sholder Dextra AP:
Kesan : Fraktur mid clavicular dextra

E. DIAGNOSA KERJA
Clese Fracture Right Middle Clavicle

2
F. PENATALAKSANAAN
- IVFD RL 20 tpm
- Ketorolac 30 mg /8 jam/iv
- Inj Ranitidin 50 mg/12 jam /iv
- Inj Antibiotik profilaksis cefoperazone 1gr
- Operasi Open Reduction Internal Fixation Clavicula
- Dilakukan Anestesi GA LMA

Anda mungkin juga menyukai