RSUD ARIFIN ACHMAD

Fakultas Kedokteran UR
SMF/ BAGIAN SARAF
Sekretariat : SMF Saraf – Irna Medikal Lantai 4
Jl. Diponegoro No. 2 Telp. (0761) 7026225
PEKANBARU

STATUS PASIEN
Nama Koass Novia Nadia

NIM 16202211194

Tanggal 22 Juli 2017

I. IDENTITAS PASIEN
Nama Tn. N
Umur 60 tahun
Jeniskelamin Laki-laki
Alamat Wonosuko tegalrejo
Agama Islam
Status perkawinan Kawin
TanggalMasuk RS 15 Juli 2017

II. ANAMNESIS : alloanamnesa (istri pasien) dan autoanamnesa

Keluhan Utama
Lemah sisi kanan mendadak

Riwayat Penyakit Sekarang

- Pasien mengeluh lemah sisi kanan mendadak 1 jam SMRS pada saat
pasien sedang duduk mendengarkan pengajian pada pukul 13.25.

1
 - Sakit kepala senut-senut Tidak menghilang dengan istirahat. Pasien
mengeluh keluar keringat dingin sakit perut, mual (+), muntah (+), kurang
nafsu makan, nyeri perut, dan belum BAB 4 hari
- Pasien baru pertama kali merasakan seperti ini.

Riwayat Penyakit Dahulu

 Riwayat Hipertensi sejak 5 tahun yang lalu diketahui pasien, terkontrol secara
teratur, TD tertinggi 210 mmHg.
 Riwayat DM tidak ada,
 Riwayat trauma kepala (-)
 Riwayat kecelakaan motor tahun 2010, patah tulang bahu kanan dan amputasi
jari kaki kanan ke 2,3,4

Riwayat Kebiasaan
 Merokok (+) 1 bungkus 2 hari
 Riwayat minum minuman beralkohol (-)

Riwayat Penyakit Keluarga

 Riwayat hipertensi (-)
 Riwayat stroke (-)
 Riwayat diabetes melitus (-)
 Riwayat penyakit jantung (-)

Riwayat Pengobatan
 Minum obat puskesmas setiap sakit kepala

III. PEMERIKSAAN
A. Status interna
- Keadaan Umum : Sakit sedang
- Kesadaran : Composmentis
- BB :75
- TB :170

2
- IMT : 25,9
- GCS : E4V5M6
- Tekanan Darah :200/130 mmHg
- Nadi : 84 x/menit
- RR : 22x/menit
- Suhu : 36,5 0C
- Sp. O2 : 97%

1) SARAF KRANIAL
1. N. I (Olfactorius )
Kanan Kiri Keterangan
Dayapembau Sulitdinil Sulitdinil
ai ai Sulitdinilai

2. N.II (Opticus)
Kanan Kiri Keterang
an
Dayapenglihat SulitdinilaiSulitdinilaiSulitdi Sulitdinil Sulitdinil
an nilai ai ai
Lapangpandan Sulitdinil Sulitdinil
g ai ai
Pengenalanwar Sulitdinil Sulitdinil
na ai ai

3. N.III (Oculomotorius)
Kanan Kiri Keterangan
Ptosis Sulitdinilai
Pupil
Bentuk Bulat Bulat Normal
Ukuran 3mm 3mm Normal
Gerak bola mata Sulitdinilai
Refleks pupil
Langsung (+) (+) Normal
Tidaklangsung (+) (+) Normal

4. N. IV (Trokhlearis)
Kanan Kiri Keterangan
Gerak bola mata Sulitdinilai

3
5. N. V (Trigeminus)
Kanan Kiri Keterangan
Motorik Sulitdinilai
Sensibilitas Sulitdinilai
Reflekskornea (+) (+) Normal

6. N. VI (Abduscens)
Kanan Kiri Keterangan
Gerak bola mata Sulitdinilai
Strabismus Sulitdinilai
Deviasi Sulitdinilai

7. N. VII (Facialis)
Kanan Kiri Keterangan
Tic (-) (-) Normal
Motorik:
- sudutmulut dbn turun
- mengerutkandahi Tidak dilakukan Tidakdilakukan
- mengangkatalis Tidak dilakukan Tidakdilakukan
- lipatannasolabial Dbn mendatar
- meringis Tidakdilakukan Tidakdilakukan
-kembungkanpipi Tidakdilakukan Tidakdilakukan
Dayaperasa Sulit dinilai
Normal
Tandachvostek (-) (-)

8. N. VIII (Akustikus)
Kanan Kiri Keterangan
Pendengaran Tidak dilakukan

9. N. IX (Glossofaringeus)
Kanan Kiri Keterangan
Arkusfarings SDN SDN
Dayaperasa SDN SDN
Refleksmuntah SDN SDN
10. N. X (Vagus)
Kanan Kiri Keterangan
Arkusfarings SDN SDN
Dysfonia SDN SDN

4
 11. N. XI (Assesorius)
Kanan Kiri Keterangan
Motorik SDN SDN
Trofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi

12. N. XII (Hipoglossus)

Kanan Kiri Keterangan
Motorik SDN SDN
Trofi SDN SDN
Tremor SDN SDN
Disartri SDN SDN

IV. SISTEM MOTORIK

Kanan Kiri Keterangan
Ekstremitasatas
Kekuatan
Distal Sulit Kesan: Kesan:
Proksimal Dinilai normal Hemiparesedekstra
Tonus Normal Normal
Trofi Eutrofi Eutrofi
Ger.involunter (-) (-)

Ekstremitas bawah
Kekuatan
Distal Kesan: Kesan: Kesan:
Proksimal Hemiparese Normal Hemiparesedekstra
Tonus Normal Normal Normal
Trofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi
Ger.involunter (-) (-)
Badan
Trofi (-) (-) Normal
Ger. Involunter (-) (-) Normal

V. SISTEM SENSORIK
Kanan Kiri Keterangan
Raba SDN SDN
Nyeri SDN SDN

5
 Suhu SDN SDN
Propioseptif SDN SDN

VI. REFLEKS
Kanan Kiri Keterangan
Fisiologis
Biseps (+) (+) Normal
Triseps (+) (+) Normal
KPR (+) (+) Normal
APR (+) (+) Normal
Patologis
Babinski (-) (-)
Chaddock (-) (-)
Hoffman Tromer (-) (-)
Reflek primitif :
Palmomental (-) (-)
Snout (-) (-)

VII. FUNGSI KORDINASI

Kanan Kiri Keterangan
Test telunjukhidung Tidakdapatdilakukan
Test tumitlutut Tidakdapatdilakukan
Gait TidakDapatDilakukan
Tandem TidakDapatDilakukan
Romberg TidakDapatDilakukan
TidakDapatDilakukan

VIII. SISTEM OTONOM

Miksi : Menggunakan kateter
Defekasi : (-), sejak dirawat di RS

IX. PEMERIKSAAN KHUSUS/LAIN

a. Laseque :tidakterbatas
b. Kernig :tidakterbatas
c. Patrick :-/-
d. Kontrapatrick : -/-
e. Valsava test :sulitdinilai
f. Brudzinski : -/-

6
 X. RESUME PEMERIKSAAN
Keadaanumum
Kesadaran :Sopor, GCS : E1 M3V (pasienpakaigudle)
Tekanandarah :140/90 mmHg
Denyutnadi : 124 x/mnt,teratur
Pernafasan :32 kali permenit
Fungsi luhur :Sulitdinilai
Rangsang meningeal : (-)
Saraf kranial :parese N VII sinistra perifer
Motorik : Kesan hemiparese dekstra
Sensorik : sulit dinilai
Kordinasi : sulit dinilai
Otonom :Miksi menggunakan kateter
Refleks Fisiologis :Dalam Batas Normal
Patologis :Ref. Babinski (-)

D. DIAGNOSA
DIAGNOSA KLINIS : Stroke
Hipertensi grade I

DIAGNOSA TOPIK :Sistem Verterbrobasiler

DIAGNOSA ETIOLOGIK : Suspect stroke hemoragik

DIAGNOSA BANDING : Stroke non hemoragik

E. USUL PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan laboratorium darah rutin : hematokrit, trombosit, CT, BT.
Pemeriksaan laboratorium kimia darah : glukosa, kolesterol, kreatinin,
ureum, HDL, LDL.
Rontgen thoraks
Head CT-Scan
EKG

7
F. PENATALAKSAAN
a. Umum
- Posisi kepala ditinggikan 20-30derajat
- Kontrol Vital Sign dan neurologis
- Pemberian nutrisi melalui NGT
- Kompres hangat kepala dan badan
- Setelah vital sign stabil, mobilisasi dan rehabilitasi medik
- Konsul gizi
- IVFD Martos 10%, 16 tetes/menit
- Infus manitol 125 cc/6 jam

b. Khusus
- Inj citicolin 3 x 250 mg
- Inj Asam traneksamat 3 x 500 mg
- Inj Vit K3 3 x 1
- captopril tab 2 x 25 mg
- Konsul penyakit dalam

8
 PEMBAHASAN
Definisi Stroke
MenurutWorld Health Organization (WHO)
strokeadalahmanifestasiklinikdarigangguanfungsiserebral, baikfokalmaupun
global, yang berlangsungdengancepatdanlebihdari 24 jam
atauberakhirdengankematiantanpaditemukannyapenyakitselaindaripadagangguan
vaskular.1

Klasifikasistroke1,2
A. Berdasarkan kelainan patologik pada otak :
1. Stroke Hemoragik :
 Perdarahanintraserebral
 Perdarahanekstraserebral (perdarahansubaraknoid)
2. Stroke non hemoragik(stroke iskemik, infarkotak, penyumbatan)
Yang dibagiatassubtipe :
 Trombosisserebri
 Emboli serebri
 Hipoperfusisistemik
B. Berdasarkanpenilaianterhadapwaktukejadiannya
1. Transient Iskemik Attack (TIA) atau serangan stroke sementara, gejala
defisit neurologis hanya berlangsung kurang dari 24 jam.
2. Reversible Ischemic Neurolagical Deficits (RIND),
kelainannyaataugejalaneurologismenghilanglebihdari 24 jam sampai 3
minggu.
3. Stroke progresifatau Stroke in Evolution (SIE)yaitu stroke yang
gejalaklinisnyasecarabertahapberkembangdari yang
ringansampaisemakinberat.
4. Stoke komplitataucompleted stroke, yaitu stroke dengandefisitneurologis
yang menetapdansudahtidakberkembanglagi.
C. Berdasarkanlokasilesivaskuler
1. Sistemkarotis
Motorik : hemiparesekontralateral, disartria

9
 Sensorik : hemihipestesiakontralateral, parestesia
Gangguan visual : hemianopsia homonym kontralateral, amourosisfugax
Gangguanfungsiluhur : afasia, agnosia
2. Sistemvertebrobasiler
Motorik : hemiparesealternan, disartria
Sensorik : hemihipestesiaalternan, parestesia
 Gangguan lain : gangguan keseimbangan, vertigo, diplopia

Faktor Risiko Stroke

Secara umum faktor resiko stroke yang tidak dapat dimodifikasi, yaitu
umur, jenis kelamin, ras/bangsa dan genetik, sedangkan faktor resiko yang dapat
dimodifikasi, yaitu hipertensi, penyakit jantung, diabetes melitus, merokok, dan
hiperlpidemia.2,3
Faktorresiko stroke dibagiatasfaktor mayor danfaktor minor :2
A. Faktor mayor
 Hipertensi
 Penyakit jantung
 Diabetes Melitus
 Pernah stroke
B. Faktor minor
 Hiperlipidemia
Hematokrittinggi
Merokok
Obesitas
Hiperurisemia
Kurangolahraga
 Fibrinogen tinggi

10
 Beda klinis stroke infark dan perdarahan2
Gejala atau pemeriksaan Infark otak Perdarahan intra serebral
Gejala yang mendahului TIA (+) TIA (-)
Beraktivitas/istirahat Istirahat, tidur atau Seringpadawaktuaktifitas
segera setelah
bangun tidur
Nyerikepaladanmuntah Jarang Sangatseringdanhebat
Penurunankesadaranwaktu Jarang Sering
onset
Hipertensi Sedang, normotensi Berat, kadang-kadangsedang
Rangsanganmeningen Tidakada Ada
Defisitneurologisfokal Sering kelumpuhan Defisit neurologik cepat terjadi
dan gangguan fungsi
mental
CT-Scan kepala Terdapat area Massaintrakranialdengan area
hipodensitas hiperdensitas
Angiografi Dapat dijumpai Dapatdijumpaianeurisma, AVM,
gambaran massaintrahemisferatauvasospasme
penyumbatan,
penyempitan dan
vaskulitis

Alogaritma Gajah Mada1

1. Penurunankesadaran
Penderita Stroke Akut  2. Sakitkepala
3. Reflekspatologi

Ketiganya atau 2 dari ketiganya ada

Stroke
Penurunan kesadaran (+), sakit kepala (-), refleks patologis (-)
Hemoragi

11
Penurunan kesadaran (-), sakit kepala (+), reflek patolgi (-)

Penurunan kesadaran (-), sakit kepala (-), refleks patologi (+) Stroke Infark

Dasar diagnosis
a. Dasar diagnosisklinis
Anamnesis: penurunankesadaranmendadak,
lengandantungkaikanantidakdapatdigerakkan, riwayathipertensi.
Pemeriksaanfisik: TD 140/90 mmHg, hemiparesedekstra, parese N VII
sinistrasentral, hemihipestesidekstra. GDS terakhir: 102 mg/dl
b. Dasar diagnosis topik
Sistemvertebrobasiler, karenagejala yang
timbulmerupakangejalagangguansistemvertebrobasilerberupagangguanmot
orikpadawajahsatusisidengantubuh (anggotagerak),
yaituhemiparesedekstra, parese N VII sinistrasentral.
c. Dasar diagnosisetiologik
Stroke
hemoragikkarenaterjadisecaramendadakdanadanyapenurunankesadaran,
Hal inisesuaidenganAlgoritma Stroke Gajah Mada. Selain itu, stroke pada
pasien ini terjadi pada waktu beraktivitas (saat mandi).

Dasar usulan pemeriksaan penunjang

 Pemeriksaan darah rutin: untuk mengetahui faktor resiko stroke berupa
hematokrit meningkat, fibrinogen tinggi
 Pemeriksaan darah lengkap: untuk mengetahui faktor resiko stroke berupa
DM, hiperkolesterolemia dan berguna juga untuk penatalaksanaannya.
 Head CT scan: diagnosis pasti kelainan patologi stroke (hemoragik atau
infark), lokasi dan luas lesi.
 EKG: mengetahui kelainan jantung berupa LVH (left ventricel hypertrofi)

12
Resume
Anamnesis
Ny. K, 68 tahun, mengalami penurunan kesadaran mendadak, lengan dan
tungkai kanan serta lenagan dan tungkai kiri tidak dapat digerakkan, setelah sadar
bisa bicara tapi kadang nyambung kadang tidak, bicara pelo, riwayat hipertensi.
Pemeriksaan fisik
Kesadaran : komposmentis, tidak kooperatif
TD masuk RS :140/90 mmHg
Saraf kranial : parese N VII sinitra sentral
Motorik :1 4
14
Sensorik :↓ ↓
↓ ↓
Refleks Fisiologis : dalam batas normal
Patologis : Ref. Babinski (-)
Otonom : Terpasang Kateter
Fungsi koordinasi: dalam batas normal
Pemeriksaanpenunjang
Head CT scan : Infark Luas Pada talamus dan cerbellum
GDS terakhir : 102 mg/dl
EKG : LVH (left ventricel hypertrofi)
Diagnosa akhir: Stroke infark luas talamus dan cerebellum
Hipertensi grade I

13
 DAFTAR PUSTAKA

1. Rumantir CU. Gangguan peredaran darah otak. Pekanbaru : SMF Saraf RSUD
Arifin Achmad/ FK UNRI. Pekanbaru 2007.
2. Rumantir CU. Polapenderita Stroke Di Lab/UPF
IlmuPenyakitSarafFakultasKedokteranPadjadjaranRumahSakitHasanSadikin
Bandung periode 1984-1985. Laporan Penelitian Pengalaman Belajar Riset
Dokter Spesialis Bidang Ilmu Saraf. 1986.
3. Baehr M, Frotscher M. Blood Supply and Vasculer Disorder of The Central
Central System.In : Duus’ Topical Diagnosis in Neurology. 4thEdition. New
York. 2005.

14