La distribución de los líquidos del organismo está regido por leyes físico-químicas precisas pero los
mecanismos hormonales, nerviosos, cardiovasculares y renales determinan los valores normales y
condiciones de intercambio.
P. Ej: Un hombre adulto sano que pesa 70 kgs tiene aproximadamente 42 litros de agua.
70kgs--------------> 100%
----------->60% = 42 L.
- Intravascular (5%)
- Intersticial y linfa (15%)
- Agua transcelular (0,2-1%)
- Huesos y tej. Conectivo (1%)
EC IC
17 Litros 25L
Osmolaridad 280mOsm/L Osmolaridad 280mOsm/L
El volumen plasmático representa del 4 al 5% de ACT (agua corporal total) suponiendo que un
individuo sano pesa 70 kgs (su 100%) será así:
Luego hay que fijarse en el hematocrito que es el porcentaje del volumen total de la sangre
compuesta por glóbulos rojos. El valor que toman como “normal” es 45% sin embargo eso
depende la hemoglobina (tienen que fijarse en la relación Hb/Htto de su paciente).
Si el valor del HTTO es 45% quiere decir que en 100ml de sangre hay 45 células y lo demás es el
plasma (55 ml).
II clase:
La cantidad total de agua disminuye con la edad. A menor edad más cantidad de ACT. Sin
embargo, una diferencia notable está dada por la acción hormonal, la mujer tiene mayor
contenido de grasa que el hombre por lo que tendrá una cantidad de AC algo menor.
También otra condición que puede disminuir la cantidad de ACT es la desnutrición porque la masa
magra (masa muscular) que es el tejido que tiene mucha cantidad de agua en sus células están
disminuidas.
Peso magro= peso total – peso tejido graso * Esto no lo tienen que sacar xD.
Otra condición (en cuanto el peso para el cálculo del ACT es la mujer embarazada ya que tiene dos
cuerpos en uno y tiene:
- La unidad fetoplacentaria
- Dos circulaciones en paralelo.
- Aumento de la volemia (hipervolemia): Al tener mucha sangre para no aumentar el gasto
cardíaco y para no tener hipertensión arterial, disminuye la resistencia vascular periférica
por lo que la mujer embarazada siempre está hipotensa.
Los compartimientos del medio interno deben estar en equilibrio por lo que si uno aumenta los
otros se reducen proporcionalmente en el aumento que tenga el otro.
Un atleta tendría sus compartimientos intra y extracelular aumentados, el tejido graso disminuido
y los sólidos iguales.
Los trastornos del medio interno (desde el punto de vista de agua) se pueden clasificar en:
- Trastornos de volumen: Cantidad de agua que está teniendo o no el paciente y hay que
diferenciar estos términos:
. Hipovolemia no es lo mismo que deshidratación ni que balance hídrico negativo (BH-)
. Hipervolemia no es lo mismo que sobrehidratación ni que balance hídrico positivo (BH+)
Sin embargo una persona que tenga un BH- a la larga se tornará deshidrato e
hipovolémico, pero no son los mismos términos.
Entonces, al hablar de trastornos de volumen hay que ver que sucede con el e.
intravascular y se refiere a hipovolemia cuando este espacio está disminuido e
hipervolemia cuando está aumentado. También hay que ver lo que sucede con el
extracelular y se usan los términos de deshidratación cuando hay pérdida de líquido en
este espacio y sobrehidratación cuando hay ganancia (no al hecho de la pérdida total o
ganancia total de agua sino al E. extracelular)
- Trastornos de composición:
. Hipocaliemia e hipercaliemia (K+)
. Hiponatremia e hipernatremia (Na+)
Ambos iones tienen que ver con la osmolaridad uno del intracelular (K+) y otro del
extracelular (Na+). Cada vez que se hable de volumen, de ACT hay que buscar si está
normal el sodio, potasio, cloro, etc. (pero ella sólo habló del sodio y del potasio xD)
Ellos se clasifican en: exudados y trasudados donde el primero tiene más proteínas que el
segundo.
La regulación del volumen intracelular (es decir que este se mantenga constante y que no varíe en
cuanto a cantidad) es fundamental y es el eje del organismo y si el intracelular se modifica la célula
va a funcionar mal.
Presión osmótica: La presión que ejerce las sustancias osmóticamente activas en el solvente en el
que ella está, que su sola presencia hace que el agua se desplace (la molécula no se desplaza sino
el agua).
Al e. intracelular NO le pasa nada siempre y cuando la osmolaridad o la osmolalidad del plasma se
mantengan intactos.
La cantidad de agua que circula en el espacio intravascular depende del equilibrio del sodio:
¿Por qué es importante el volumen plasmático? Porqué si hay un adecuado vol. Plasmático hay
una adecuada perfusión tisular.
*Tienen que hacerle la prueba del llenado capilar a su paciente, que se hace apretando el lecho
ungueal*
Si hay retardo en la perfusión a las células no les llega oxígeno y caen en anabolismo. En las
hipovolemias siempre hay acidosis metabólica porque la glucosa se metaboliza por vía anaeróbica
y hay producción de ácido láctico.
Balance hídrico: Es el equilibrio que hay entre el ingreso de agua al organismo y las pérdidas del
mismo.
Formas de perder agua: El organismo tiene dos formas de perder agua, las ordinarias que son las
pérdidas normales y pueden ser por:
Orina (vía renal): Es aproximadamente 900-1200cc/día. Sin embargo deben calcular el gasto
urinario que es con todo lo que el orina en 24 horas ya que si tiene un exceso de líquido y sus
riñones están sanos eliminarán ese exceso y puede pasar la “cantidad normal”. El gasto urinario lo
sacan:
Si ese valor está entre 0,5 – 1,5 cc su gasto urinario es normal, si está por debajo de 0,5 está
oligúrico y deberán buscar causas que lo lleven a eso y si está por encima de 1,5 cc estará poliúrico
y deberán hacer lo mismo.
Pérdidas por vías digestivas (heces): Las pérdidas por heces normalmente son 300ml/día.
También están las perdidas extraordinarios que están presentes si hay condiciones o patologías
que lleven a perder más agua de la normal y pueden ser:
La poliuria (GU).
Las diarreas: que dependen de la consistencia si son líquidas 600 ml/día y si son pastosas
500ml/día
Ingresos:
Al igual que en los ingresos hay dos formas de que entre agua al organismo la forma ordinaria que
es por vía oral y es a través:
De las bebidas: por lo que deben pedirle al paciente que anote la cantidad de agua que bebe en 24
horas, dándole un vasito con medidas y es aprox. 1500cc/día
De las comidas: Generalmente se consumen 1000cc/día pero eso depende del tipo de comida, así
que deben ver que es lo que él come. (Realmente, mejor busquen un paciente con dieta absoluta
porque es más fácil hacer el cálculo así)
Hidratación: Tienen que anotar todo lo que él recibe. Deben ver la cantidad de volumen y la
calidad de los electrolitos o componentes que tiene.
Los riñones ayudan al mantenimiento del medio interno y se desequilibra por la acción de
hormonas como la antidiurética y la aldosterona.
Si el balance hídrico es – (menor de 500 ml): Está eliminando más agua de la que se le administra.
Para todo deben buscar causas relacionado con lo que tienen su paciente y explicarlo en base a
eso.
Causas de hipovolemia:
- Dieta absoluta
- Sudoración y fiebre.
- Vómitos.
- Diarreas
- Fístulas
- Íleo
- Sonda nasogástrica.
III clase:
Alteraciones de volumen:
Si se pierde volumen en el espacio intravascular, va a haber hipovolemia y esto a la larga llevará a
deshidratación.
Es por eso necesario buscar causas donde se pierda volumen que lleven a hipovolemia y causas
donde haya un exceso y que lleven a sobrehidratación.
La deshidratación que consiste en la pérdida de líquido del e. extracelular puede ser causado por
muchas condiciones. Entre ellas:
Todo lo que lleve a poliuria llevará a deshidratación (fórmula del gasto urinario)
Si el paciente tiene un G.U. en 0,6 a pesar de estar en un rango normal tienen que buscar causas
de oliguria y si está en 1,3 tienen que empezar a buscar causas de poliuria.
- Vómitos
- Diareras
- Sudoración excesiva
- Ileo: No hay peristaltismo.
Causas de hipervolemia:
Sobrehidratación:
- Estados edematosos: hay que tener cuidado porque muchas veces el paciente está
edematoso tiene el e. intersticial aumentado pero el e. intravascular está hipovolémico.
Dos compartimientos con cantidades desiguales de agua tienen la misma osmolaridad, debido a
que la p. oncótica (ejercida por la albúmina) contrarresta la p. osmótico e hidrostática ejercida por
el plasma.
Por lo que los vómitos gástricos llevarán a alcalosis metabólica por pérdida de cloro (no se forma
HCl).
Causas de hipovolemia:
Pérdidas gastrointestinales:
Intestinales: Fístulas. Ostomías (orificio realizado por un cirujano). Sangrado. Pérdidas renales:
diabetes insípida de origen central (cuando está inactivada la hormona antidiurética). Diuresis
osmótica.
Derrames pleurales.
- Íleo.
- Cirrótico
- Peritonitis
- Obstrucción
- Fracturas
- Politraumatizados
- Pancreatitis
- Dengue
- Obstrucción venosa
- ↓ ingesta de agua.
Clínica de los estados hipovolémicos: es muy mala porque se confunde con todo.
Al perder más líquido hay más cansancio (astenia), sed (perdida del 5% de la volemia), calambres
(perdida de electrolitos), mareos posturales. Si la perdida es severa, la perfusión tisular es baja no
llega oxígeno a los tejidos y hay dolor menos en el cerebro (pero él se desconecta xD), por la baja
perfusión puede haber isquemia; infarto, isquemia intestinal y por eso hay dolor. La falta de
perfusión en el cerebro provoca: confusión, letargo, no oye bien.
Causas urinarias:
Electrolitos osmóticamente activos (electrolitos que arrastran agua. P. osmótica): Sodio. Glicemia.
Urea.
La más osmóticamente activa es el sodio, porque la glucosa depende de la insulina y la urea no
genera tanta p. osmótica pero cobra importancia en los pacientes con insuficiencia renal ya que
viaja más lento por el túbulo colector y es absorbida.
Si no les dan la urea sino el nitrógeno ureico toman ese valor y lo dividen entre 2,8 (N2/2,8)
- Deshidratación hipertónica.
- Deshidratación hipotónica.
- Deshidratación isotónica.
Deshidratación isotónica:
Hay pérdida de un líquido que tiene la misma concentración de soluto. P. ej: vómito biliar.
Entonces como pierde un líquido con igual % del plasma la osmolaridad no se modifica y
solamente se reduce un poco el e. extracelular por la pérdida de agua (el intra no se modifica
porque la osmolaridad está igual).
Deshidratación hipertónica:
En ella hay pérdida de un líquido hipótonico (mayor contenido de agua que de electrolitos) por lo
tanto el medio interno se queda más concentrado y la osmolaridad aumenta. Como hay un
aumento de la osmolaridad plasmática, el e. intracelular se modifica para tratar de compensarlo y
como el extracelular está más concentrado sale agua del intracelular al extra, por lo que a la final
ambos espacios pierden agua por lo que se considera “verdadera deshidratación” y la
osmolaridad en ambos está aumentada, si la deshidratación es leve puede que se acomode el
trastorno. La deshidratación cerebral hace que sean más agresivos.
Ej: Diarreas profusas (pierde sodio). Los líquidos de fístulas (bilis, páncreas y secreción duodenal).
Son pacientes somnolientos que tienen clínica de edema cerebral, están letárgicos, hablan lentos y
pueden caer en coma pero nunca manifestarán sed a menos que la perdida de agua sea
considerable.
Sobrehidrataciones o expansiones:
- Hormona antidiurética
- Hormona Aldosterona.
Lo que la inhibe:
- ↑ Osmolaridad.
Mecanismos para regular volumen son la tasa de filtración glomerular (TFG) y fracción de
excreción de sodio: Cada vez que haya perdida de volumen (perdida de agua sola o con sal) el
mecanismo del vol. Plasmático será el mismo:
↓ P. venosa
↓ Retorno venoso.
Los barroreceptores auriculares estimulan a los simpáticos renales (arteriolas del ovillo capilar) y
aumenta la contracción de la arteriola renal, aumenta la permeabilidad capilar glomerular y
cuando llega el flujo por diferencia de presión, disminuye la tasa de filtrado glomerular y ↓
excreción de orina, aumenta la reabsorción de sodio a nivel de túbulo proximal (por cada Na+ que
entra, entra agua).
- Hormona aldosterona:
Se activa cuando se pierde menos del 10% del vol. Plasmático. *Una persona sobrehidratada que
esté hipovolémica hace que se sigan activando estos mecanismos y el paciente se sigue
sobrehidratando*
Activadores de la aldosterona:
Inhibidores:
Lo contrario xD. Y la alcalosis metabólica (↓H+) porque al faltar hidrogeniones a nivel del túbulo
proximal se intercambia un sodio que se pierde por un H+.
Activadores:
- Catecolaminas
- Angiotensina II
- ADH
Inhibidores:
- Prostaglandinas E2
- Péptido natriurético auricular.
Activadores:
- Aldosterona
- Angiotensia II
Ej.: S. Nefrótico.
Para que salga agua llevando nutrientes a la célula es porque la p. hidrostática es mayor
que la p. oncótica cuando la osmolaridad es igual en ambos espacios. Cuando la p.
oncótica es mayor que la hidrostática el agua que salió vuelve a entrar.
V clase:
Relacionadas con los movimientos de agua entre los compartimientos porque regulan la
osmolaridad plasmática.
La cantidad de sodio que tienen los alimentos es la cantidad de sodio que el organismo
necesita. El tracto gastrointestinal debe estar en buen estado para que pueda absorberse.
En una diarrea donde está aumentado el peristaltismo, no hay absorción de proteínas,
carbohidratos ni sodio.
Uno de los principales sistemas para perder sodio va a ser el sistema gastrointestinal (en
condiciones normales es despreciable).
¿Quién regula?:
Activación del sistema simpático y regula los cambios de contraer o dilatar los vasos
(arteriolas) aferentes del ovillo glomerular y la regulación de la presión arterial. Si cae la
presión arterial no va a haber filtración y se ve comprometida la absorción de sodio y si
hay un aumento de la PA hay mucha filtración y hay más pérdida.
Requerimientos diarios:
A su paciente tienen que sumarle todo lo que recibe de sodio y dividirlo entre el
peso, si les da entre 1,5 a 3 mEq tiene una ingesta normal. Calcular la cantidad que
recibe por hidratación, medicamente y comida.
Desde el punto de vista fisiopatológico se clasifican en función del sodio corporal total:
Normal
Alto
Bajo
-H2O
Reabsorbe
H2O>Na + más sodio.
Diuresis osmótica
- Hiperaldosteronismo
(primario y secundario)
Pérdida renal Pérdida no renal - Ingesta alta de sodio
Diabetes insípida.
Piel Pulmones
- Quemados - Fiebre.
- Celulitis - Hiperventilación
- Dolor
Si se hace muy rápido va a haber flujo de agua porque habrá un cambio de osmolaridad.
En la hipernatremia por vía parenteral se dejan de administrar soluciones que tengan sodio.
- Con el Sodio corporal bajo: se pierde sodio con agua (estados de hipolemia =
deshidratación hipotónica)
- Con el sodio corporal alto: se retiene sodio con agua (estados de sobrehidratación
hipertónica)
- Sodio corporal normal: puede estar normovolémico o estar hipovolémico.
Dextrosa ---- 5g
- Mieloma múltiple
- Diabéticos
- Macrogobulinemia
Sodio bajo con osmolaridad plasmática alta: no por el sodio si no por los otros elementos
(glucosa, urea, bum):
- Hiperglicemicos
- Traumatrismo craneoencefálico
- Diabético
- Deshidratación
- ECV hemorrágico
Cada vez que la glucosa aumenta el sodio baja hay un desplazamiento él del IV al IS e IC.
Por cada 100 mg/dl que la glucosa suba por encima del nivel basal hay una caída de 1,6mOsm/L de
Na+. Lo que eleva la glucosa sérica es la caída del sodio por redistribución
Sodio bajo con osmolaridad plasmática baja: Es la única que se clasifica según el volumen E.C.