LEMBAR KUESIONER

HUBUNGAN MOTIVASI SUAMI DENGAN KUNJUNGAN K4 PADA IBU

HAMIL DI PUSKESMAS TINOMBO KABUPATEN
PARIGI MOUTONG TAHUN 2018

A. Data Umum
Isilah biodata dengan menggunakan nama lengkap!
Karakteriristik Responden:
1. No Responden :
2. Nama Responden :
3. Nama Suami :
4. Umur Ibu :
5. Pendidikan Ibu :
6. Pekerjaan Ibu :

B. Data Khusus
Petunjuk pengisian jawaban
1. Pilihlah jawaban yang menurut anda benar dengan memberi tanda (√ )
pada jawaban yang disediakan
2. Jawaban yang benar hanya satu jawaban
 MOTIVASI SUAMI

No. Motivasi Suami S SR J KK TP

1. Suami mendampingi saya dalam melakukan
pemeriksaan kehamilan
2. Suami menyediakan fasilitas jika saya
memerlukannya untuk keperluan memeriksa
kehamilan
3. Suami memberikan biaya dalam memeriksakan
kehamilan
4. Suami mengingatkan saya untuk kontrol
memeriksakan kehamilan saya
5. Suami mengingatkan saya agar mengikuti saran
dan anjuran yang diberikan oleh dokter atau bidan
6. Suami memberikan dukungan penuh untuk
melakukan pemeriksaan kehamilan
7. Suami mengingatkan saya tentang perilaku yang
harus diajaga selama kehamilan
8. Suami membantu saya dalam mengerjakan
kegiatan dirumah selama masa kehamilan
9. Selama masa kehamilan suami mengerti
perubahan yang saya alami
10. Suami mencukupi kebutuhan gizi selama masa
kehamilan saya
11 Saya datang periksa kehamilan sendirian karena
suami sibuk bekerja
12 Saya menggunakan biaya sendiri selama
pemeriksaan kehamilan
13 Suami malas jika diajak diskusi masalah
kehamilan
14 Suami selalu protes terhadap perubahan fisik yang
saya alami selama kehamilan
 15 Suami tidak mau tahu tentang jadwal kontrol
periksa kehamilan
16 Suami tidak membantu pekerjaan rumah selama
masa kehamilan
17 Suami saya cuek terhadap menu makanan saya
selama masa kehamilan
18 Suami saya lupa terhadap usia kehamilan saya

19 Suami lupa terhadap saran dan anjuran yang

diberikan bidan terhadap saya
20 Suami membiarkan saya pergi sendirian selama
hamil

Keterangan :
S : Selalu
SR : Sering
J : Jarang
KK : Kadang – Kadang
TP : Tidak pernah
 KISI-KISI KUESIONER

No Kunci Indikator Kuesioner

Variabel Skor persoal
Soal Jawaban
Motivasi Suami 1 Positif 1. Kebutuhan Pernyataan Positif
2 Positif 2. Perilaku (Favorable)
3 Positif 3. Tujuan S :5
4 Positif 4. Umpan balik SR :4
5 Positif J :3
6 Positif KK :2
7 Positif TP :1
8 Positif
9 Positif Pernyataan Negatif
10 Positif (Unfavorable)
11 Negatif S :1
12 Negatif SR :2
13 Negatif J :3
14 Negatif KK :4
15 Negatif TP :5
16 Negatif
17 Negatif
18 Negatif
19 Negatif
20 Negatif
 LEMBAR OBSERVASI
KUNJUNGAN K4 IBU HAMIL

No ITEM PERTANYAAN Jawaban

Ya Tidak

1. Kunjungan Ibu hamil pada saat trimester I

2. Kunjungan ibu hamil pada saat trimester II

3. Kunjungan Ibu hamil pada saat trimester

III (1)

4. Kunjungan Ibu Hamil pada saat trimester

III (2)

3.