Anda di halaman 1dari 6

Ajarkan pada anak dan keluarga tentang penatalaksanaan hipertensi :

a. penjelasan menganai hipertensi


b. pengobatan
c. batasan diet dan pengendalian berat badan
d. masukan garam
e. latihan

No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

1 Resiko tinggi terhadap penurunan curah NOC : NIC :


jantung b/d peningkatan afterload,
· Cardiac Pump effectiveness Cardiac Care
vasokonstriksi, hipertrofi/rigiditas
ventrikuler, iskemia miokard · Circulation Status v Evaluasi adanya nyeri dada ( intensitas,lokasi, durasi)
· Vital Sign Status v Catat adanya disritmia jantung
v Catat adanya tanda dan gejala penurunan cardiac putput
v Monitor status kardiovaskuler
v Monitor status pernafasan yang menandakan gagal jantung
v Monitor abdomen sebagai indicator penurunan perfusi
v Monitor balance cairan
v Monitor adanya perubahan tekanan darah
v Monitor respon pasien terhadap efek pengobatan antiaritmia
v Atur periode latihan dan istirahat untuk menghindari kelelahan
v Monitor toleransi aktivitas pasien
v Monitor adanya dyspneu, fatigue, tekipneu dan ortopneu
v Anjurkan untuk menurunkan stress
Fluid Management
· Timbang popok/pembalut jika diperlukan
· Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
· Pasang urin kateter jika diperlukan
· Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa, nadi adekuat,
tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan
· Monitor hasil lAb yang sesuai dengan retensi cairan (BUN , Hmt ,
osmolalitas urin )
· Monitor status hemodinamik termasuk CVP, MAP, PAP, dan PCWP
· Monitor vital sign sesuai indikasi penyakit
· Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles, CVP , edema, distensi
vena leher, asites)
· Monitor berat pasien sebelum dan setelah dialisis
· Kaji lokasi dan luas edema
· Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian
· Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian terapi cairan sesuai program
· Monitor status nutrisi
· Berikan cairan
· Kolaborasi pemberian diuretik sesuai program
· Berikan cairan IV pada suhu ruangan
· Dorong masukan oral
· Berikan penggantian nesogatrik sesuai output
· Dorong keluarga untuk membantu pasien makan
· Tawarkan snack ( jus buah, buah segar )
· Batasi masukan cairan pada keadaan hiponatrermi dilusi dengan serum
Na < 130 mEq/l
· Monitor respon pasien terhadap terapi elektrolit
· Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburuk
· Atur kemungkinan tranfusi
· Persiapan untuk tranfusi
Fluid Monitoring
· Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan eliminaSi
· Tentukan kemungkinan faktor resiko dari ketidak seimbangan cairan
(Hipertermia, terapi diuretik, kelainan renal, gagal jantung, diaporesis,
disfungsi hati, dll )
· Monitor berat badan
· Monitor serum dan elektrolit urine
· Monitor serum dan osmilalitas urine
· Monitor BP
· Monitor tekanan darah orthostatik dan perubahan irama jantung
· Monitor parameter hemodinamik infasif
· Catat secara akutar intake dan output
· Monitor membran mukosa dan turgor kulit, serta rasa haus
· Catat monitor warna, jumlah dan
· Monitor adanya distensi leher, rinchi, eodem perifer dan penambahan BB
· Monitor tanda dan gejala dari odema
· Beri cairan sesuai keperluan
· Kolaborasi pemberian obat yang dapat meningkatkan output urin
· Lakukan hemodialisis bila perlu dan catat respons pasien
Vital Sign Monitoring
§ Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
§ Catat adanya fluktuasi tekanan darah
§ Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri
§ Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan
§ Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas
§ Monitor kualitas dari nadi
§ Monitor adanya pulsus paradoksus
§ Monitor adanya pulsus alterans
§ Monitor jumlah dan irama jantung
§ Monitor bunyi jantung
§ Monitor frekuensi dan irama pernapasan
§ Monitor suara paru
§ Monitor pola pernapasan abnormal
§ Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
§ Monitor sianosis perifer
§ Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi,
peningkatan sistolik)
§ Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign
2 Intoleransi aktivitas b/d kelemahan, NOC : NIC :
ketidakseimbangan suplai dan kebutuhan
v Energy conservation Activity Therapy
oksigen.
v Activity tolerance v Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi Medik dalammerencanakan
Definisi : Ketidakcukupan energu secara
progran terapi yang tepat.
fisiologis maupun psikologis untuk v Self Care : ADLs
meneruskan atau menyelesaikan aktifitas v Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan
Kriteria Hasil :
yang diminta atau aktifitas sehari hari. v Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yangsesuai dengan kemampuan
v Berpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa
Batasan karakteristik : fisik, psikologi dan social
disertai peningkatan tekanan darah, nadi
a. melaporkan secara verbal adanya kelelahan dan RR v Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber yang diperlukan
atau kelemahan. untuk aktivitas yang diinginkan
v Mampu melakukan aktivitas sehari hari
b. Respon abnormal dari tekanan darah atau (ADLs) secara mandiri v Bantu untuk mendpatkan alat bantuan aktivitas seperti kursi roda, krek
nadi terhadap aktifitas v Bantu untu mengidentifikasi aktivitas yang disukai
c. Perubahan EKG yang menunjukkan v Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu luang
aritmia atau iskemia
v Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi kekurangan dalam beraktivitas
d. Adanya dyspneu atau ketidaknyamanan
saat beraktivitas. v Sediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktivitas

Faktor factor yang berhubungan : v Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan penguatan

· Tirah Baring atau imobilisasi v Monitor respon fisik, emoi, social dan spiritual

· Kelemahan menyeluruh
· Ketidakseimbangan antara suplei oksigen
dengan kebutuhan
· Gaya hidup yang dipertahankan.

3 Nyeri NOC : NIC :


Definisi : v Pain Level,
PainManagement
Sensori yang tidak menyenangkan dan v Pain control,
pengalaman emosional yang muncul secara § Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik,
v Comfort level
aktual atau potensial kerusakan jaringan durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi
atau menggambarkan adanya kerusakan Kriteria Hasil : § Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
(Asosiasi Studi Nyeri Internasional): § Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri
vMampu mengontrol nyeri (tahu penyebab
serangan mendadak atau pelan intensitasnya pasien
nyeri, mampu menggunakan tehnik
dari ringan sampai berat yang dapat § Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri
nonfarmakologi untuk mengurangi
diantisipasi dengan akhir yang dapat § Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau
nyeri, mencari bantuan)
diprediksi dan dengan durasi kurang dari 6 § Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain tentang ketidakefektifan
bulan. vMelaporkan bahwa nyeri berkurang kontrol nyeri masa lampau
dengan menggunakan manajemen nyeri § Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan
Batasan karakteristik :
§ Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan,
v Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas,
- Laporan secara verbal atau non verbal frekuensi dan tanda nyeri) pencahayaan dan kebisingan
§ Kurangi faktor presipitasi nyeri
- Fakta dari observasi v Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri
§ Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, non farmakologi dan inter
berkurang
- Posisi antalgic untuk menghindari nyeri personal)
v Tanda vital dalam rentang normal § Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi
- Gerakan melindungi
§ Ajarkan tentang teknik non farmakologi
- Tingkah laku berhati-hati § Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
- Muka topeng § Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
§ Tingkatkan istirahat
- Gangguan tidur (mata sayu, tampak § Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri tidak
capek, sulit atau gerakan kacau, berhasil
menyeringai) § Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri
- Terfokus pada diri sendiri Analgesic Administration
§ Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat nyeri sebelum pemberian
- Fokus menyempit (penurunan persepsi
obat
waktu, kerusakan proses berpikir,
§ Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan frekuensi
penurunan interaksi dengan orang dan
§ Cek riwayat alergi
lingkungan)
§ Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari analgesik ketika
- Tingkah laku distraksi, contoh : jalan- pemberian lebih dari satu
jalan, menemui orang lain dan/atau § Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan beratnya nyeri
aktivitas, aktivitas berulang-ulang) § Tentukan analgesik pilihan, rute pemberian, dan dosis optimal
§ Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk pengobatan nyeri secara teratur
- Respon autonom (seperti diaphoresis,
§ Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama kali
perubahan tekanan darah, perubahan nafas,
§ Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri hebat
nadi dan dilatasi pupil)
§ Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan gejala (efek samping)
- Perubahan autonomic dalam tonus otot
(mungkin dalam rentang dari lemah ke
kaku)
- Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah,
merintih, menangis, waspada, iritabel, nafas
panjang/berkeluh kesah)
- Perubahan dalam nafsu makan dan minum
Faktor yang berhubungan :
Agen injuri (biologi, kimia, fisik,
psikologis)

4 Ketidakseimbangan nutrisi lebih dari NOC : NIC :


kebutuhan tubuh b/d masukan berlebihan v Nutritional Status : food and Fluid Intake Weight Management
Definisi : Intake nutrisi melebihi kebutuhanv Nutritional Status : nutrient Intake v Diskusikan bersama pasien mengenai hubungan antara intake makanan,
metabolik tubuh v Weight control latihan, peningkatan BB dan penurunan BB
Batasan karakteristik : Kriteria Hasil : v Diskusikan bersama pasien mengani kondisi medis yang dapat mempengaruhi
- Lipatan kulit tricep > 25 mm untuk wanita v Mengerti factor yang meningkatkan berat BB
dan > 15 mm untuk pria badan v Diskusikan bersama pasien mengenai kebiasaan, gaya hidup dan factor
- BB 20 % di atas ideal untuk tinggi dan v Mengidentfifikasi tingkah laku dibawah herediter yang dapat mempengaruhi BB
kerangka tubuh ideal kontrol klien v Diskusikan bersama pasien mengenai risiko yang berhubungan dengan BB
- Makan dengan respon eksternal (misalnyav Memodifikasi diet dalam waktu yang lama berlebih dan penurunan BB
: situasi sosial, sepanjang hari) untuk mengontrol berat badan v Dorong pasien untuk merubah kebiasaan makan
- Dilaporkan atau diobservasi adanya v Penurunan berat badan 1-2 pounds/mgg v Perkirakan BB badan ideal pasien
disfungsi pola makan (misal : memasangkan v Menggunakan energy untuk aktivitas Nutrition Management
makanan dengan aktivitas yang lain) sehari hari § Kaji adanya alergi makanan
- Tingkat aktivitas yang menetap § Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang
- Konsentrasi intake makanan pada dibutuhkan pasien.
menjelang malam § Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
Faktor yang berhubungan : § Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C
Intake yang berlebihan dalam hubungannya § Berikan substansi gula
terhadap kebutuhan metabolisme tubuh § Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah
konstipasi
§ Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi)
§ Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian.
§ Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
§ Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
§ Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan
Weight reduction Assistance
v Fasilitasi keinginan pasien untuk menurunkan BB
v Perkirakan bersama pasien mengenai penurunan BB
v Tentukan tujuan penurunan BB
v Beri pujian/reward saat pasien berhasil mencapai tujuan
v Ajarkan pemilihan makanan