SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor :…../SPJ/RSIK/…../ 2018

1. Pejabat berwenang yang memberi perintah : dr. H. Agus M.Sukandar,MH. MMKes

2. Nama Pegawai yang diperintahkan : ……………………………
a. Jabatan : b. …………………………..
3. Maksud Perjalanan : ………………………..
a. Tempat Berangkat : a. RS. Islam Karawang
b. Tempat Tujuan : b. ………………….
4. Lamanya Perjalanan Dinas : ………………………
a. Tanggal Berangkat : a. ………………………….
b. Tanggal Harus Kembali : b. ………………………….
5. Alat angkutan yang dipergunakan : ……………………………..
6. Pengikut Nama Umur
Hubungan Keluarga
1. : :
2. : :
3. : :
7. Pembebanan Anggaran :
a. Instansi :
b. Mata Anggaran :
Dikeluarkan di : RS. Islam Karawang
Pada Tanggal : …………………… 2018
RUMAH SAKIT ISLAM KARAWANG
Direktur,

Dr. H. Agus M. Sukandar MH.MMKes

 Berangkat
Tempat Kedudukan : RS. Islam Karawang
Pada Tanggal : …………………..
Ke : ……………………….
Kepala : Ka.Sub. Bag Rumah Tangga

( Imas Juarsih )

I. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tgl : Ke :
Kepala : Kepala :
( : (
II. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tgl : Ke :
Kepala : Kepala :
( : ( :
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tgl : Ke :
Kepala : Kepala :
( : (
IV. Tiba Kembali di : Telah di periksa dengan keterangan tersebut di atas
Tempat Kedudukan : Benar dilaksanakan atas perintahnya semata-mata untuk
Kepentingan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Pejabat yang memberikan perintah

Direktur ,

Dr. H. Agus M. Sukandar MH. M.Mkes