Presentasi Kasus

INVERTED PAPILLOMA

Presentator : dr. Feri Trihandoko

Moderator : Dr. dr. Bambang Hariwiyanto, Sp.THT-KL(K)., FICS

Bagian Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok – Kepala Leher

Fakultas Kedokteran Universitas Gadjah Mada/ RS DR.SardjitoYogyakarta
2017
Pendahuluan berhubungan dengan Schneiderian

Inverted Papilloma (IP) adalah lesi Papilloma tipe onkotik.5

yang berproliferasi dari epitelium skuamos
pada traktus sinonasal. Hal ini terjadi
pertumbuhan epithel jinak pada membran
basalis dari mukosa cavum nasi dan mukosa
sinus paranasal yang menginvasi kedalam
lapisan sroma dengan berbagai tingkat
metaplasia.1,4
IP merupakan tumor jinak dari
sinonasal yang paling sering terjadi (0,5-
4%). Dengan insidensi pertahun sekitar 0,2-
0,6 % per 100.000 orang pertahun. IP sering
Nasal eksterna dan kavum nasi
memiliki fungsi sebagai pembersih dan
pelembab udara yang masuk, begitu juga
sebagai fungsi pembau. Sedangkan untuk
sinus paranasal di sekitarnya belum begitu di
mengerti fungsinya, tetapi beberapa hipotesa
menyatakan kegunaannya salah satunya
sebagai peringan dari struktur tengkorak dan
menghasilkan “crumple zone” untuk
perlindungan otak dan mata dari trauma
facialis.2

ditemukan di usia dewasa pada dekade ke- Perkembangan hidung di mulai pada
lima. Sedangkan pada dekade ke-enam biasa minggu ke tiga hingga ke lima dalam
ditemukan kearah keganasan.1,2 kihidupan intrauterine, nasal placodes

IP memiliki tiga karakteristik yang muncul pada permukaan ventral dari

membedakan dengan tumor sinonasal prosesus frontonasa, yang kemudian masuk

lainnya, yakni : sangat berpotensi dekstruktif membentuk lubang hidung. Dalam

terhadap organ dan jaringan lain di sekitar, perkembangan lipatan nasal lateral dan

tingkat rekurensi sangat tinggi, dan risiko medial, lubang hidung akan semakin dalam
dan membentuk sakus nasale atau primitive
evolusi menjadi karsinoma.3,4
nasal cavities. Sakus nasale di pisahkan oleh
Etiology dari Inverted Papilloma
prosesus frontonasale atau primitive nasal
Masih belum dapat dijelaskan secara pasti.
septum. Beberapa peninggian akan muncul
Beberapa literature mengatakan bahwa
dari dinding lateral hidung, yang akan
Human Papilloma Virus (HPV) adalah
membentuk bagian superior, middle dan
etiology dari Inverted Papilloma dengan
inferior ruang turbinasi6.
HPV serovarian 6 dan 11 merupakan
serovarian paling sering menyebabkan Di sekitar kavum nasi terdapat

terjadinya IP. Namun HPV tidak ada bukti beberapa sinus paranasalis, yaitu sinus

1
maksilaris, sinus ethmoidalis, sinus meninggalkan kavum orbita melalui
sphenoidalis dan sinus frontalis. Sinus foramen ethmoidalis anterior dan posterior.6
maksilaris merupakan sinus yang paling
A. ethmoidalis posterior memberi
besar volumenya, berbentuk piramid dengan
vaskularisasi sinus ethmoidalis. A.
basis di medial. Muara sinus ini pada meatus
ethmoidalis anterior memberi vaskularisasi
nasi media. Dinding atas dipisahkan dengan
sepertiga dinding lateral septum nasi dan
kavum orbita oleh lapisan tulang yang
sinus ethmoidalis. Cabangnya yaitu ramus
tipis.4,5,6
eksternus menuju ke dorsum nasi dan apeks
Vaskularisasi hidung, dimana A. nasi.6
Maksilaris interna memegang peranan
Vasa limpatika dari bagian anterior
penting pada vaskularisasi hidung terutama
bermuara pada lnn. Submandibularis.
bagian posterior dan inferior. Perjalanan
Bagian posterior menuju lnn. cervicalis
arteri ini melalui fossa pterigopalatina, tepat
profunda dan menuju ke lnn.
berada di belakang sinus maksilaris sebelum
Retrofaringeal.6
mempercabangkan a. sphenopalatina dan a.
palatina descendens. Ligasi a. maksilaris Sistem vena bagian superior melalui

interna dapat mengatasi pendarahan di v. oftalmika bermuara pada sinus

daerah hidung yang sulit dihentikan secara kavernosus. Bagian inferior sebagian

konsevatif. A. palatina descendens melalui v. maksilaris bermuara pada v.

merupakan cabang a. maksilaris interna jugularis externus. Innervasi pada dinding

bersama-sama n. palatina mayor melalui hidung meliputi sensoris spesifik oleh n.

kanalis pterigopalatina sebelum muncul di olfactorius, sensorius umum oleh n.

foramen palatina mayor memberi cabang ke ofthalmika dan n. maksilaris cabang n.

cavum nasi bagian posteroinferior. trigeminus. Motoris oleh cabang n. fasialis

Selanjutnya pada palatum menjadi a. dan saraf otonom dari n. vagus dan trunkus

palatina mayor, sebagian kembali ke atas simfaticus. Cabang n. maksilaris terdiri atas

melalui foramen incisivum dan foramen n. nasalis posterior superior untuk concha

Stensen memberi vaskularisasi dasar kavum media dan sekitarnya, septum nasi serta

nasi bagian anterior. A. ethmoidalis anterior dasar kavum nasi, n. nasalis posterior

et posterior yang merupakan cabang a. inferior untuk concha inferior dan dasar

oftalmika (cabang a. karotis interna) kavum nasi, n. infra orbitalis untuk daerah
vestibulum, n. faringeal untuk koanae papilloma, dan oncocytic papilloma. The US
bagian atas, n. alveolaris superior untuk National Cancer Institute menyebutkan
meatus nasi media. Cabang n. oftalmika Inverted Papilloma yaitu tipe tumor dengan
terdiri atas n. nasalis interna media untuk permukaan epitel yang tumbuh ke
septum nasi bagian anterosuperior, n. nasalis bawah.2,5,7
interna lateralis untuk dinding lateral kavum
Penyebab pasti Inverted Papilloma
nasi anterosuperior dan n. nasalis eksterna
sampai sekarang belum diketahui, meskipun
untuk kulit dorsum nasi6,8.
terdapat beberapa faktor resiko yang
Inverted Papilloma merupakan diyakini mempengaruhi terjadinya Inverted
perluasan dari tipe sinonasal papilloma yang Papilloma yakni, paparan dari larutan
berasal dari membran ektoderm organik, asap dari pengelasan, senyawa
schneiderian. Merupakan tumor jinak yang nikel, merokok, dan agen- agen infeksius
agresif dan destruktif. Dimana rasio kejadian lainnya. Dari beberapa litelatur, agen
lebih besar pada laki- laki di banding infeksius yang paling berpotensi dan
perempuan, yakni 3, 4 : 1. Dengan usia rata- berkaitan dengan malignansi dan rekurensi
3,10
rata kejadian pada dekade 50. yakni Human papillomavirus (HPV).
keberadaan HPV diduga terlibat dalam
WHO (World Health Organization)
mendefinisikan Inverted Papilloma sebagai terjadinya progresifitas penyakit.4,9

tumor jinak epitel pada saluran nafas
ditandai tumbuhnya membalik
invaginasi ke arah stroma tanpa adanya
agresi ke arah membran basalis. Secara
embriologi, pertumbuhan epitel adalah ke
arah ektodermal. Tumor ini berasal dari
mukosa Scheneiderian (mukosa hidung)
yang tumbuh ke bagian endodermal epitel
mukosa saluran nafas atas. WHO juga
mengklasifikasikan Inverted Papilloma ke
dalam subtype dari Schneiderian Papilloma.
Schneiderian Papilloma mempunyai tiga tipe
yaitu Inverted Papilloma, exophitik
Keberadaan HPV pada genome sel
atau menyebabkan overekspansi dari onkoprotein
E6 dan E7, yang akan mendeaktivasi
regulator alur sel seperti p16, p21, p27, p53,
cyclin D1 atau retinoblastoma gene (Rb)
protein. Dari beberapa laporan, p53
ditemukan di Inverted Papilloma yang
berhubungan dengan karsinoma. Sedangkan
overekspansi dari p21juga berhubungan
dengan karsinoma Inverted Papilloma dan
hampir tidak pernah di temukan di mukosa
yang sehat, tetapi dapat juga di temukan
pada Inverted Papilloma yang jinak.3
 Faktor alergi sebagai penyebab
terjadinya Inverted Papilloma
diragukan, namun demikian adanya sel-sel
eosinofil dan inklusi intra sitoplasma oleh
acidophylic central bodies menyebabkan
beberapa ahli menduga bahwa faktor alergi
atau virus memegang peranan penting
terhadap terjadinya Inverted Papilloma.
Ditemukan juga penelitian yang menyatakan
adanya hubungan kuat antara merokok dan
karsinoma synchronus.3
Secara klinis, pasien
mengeluhkan obstruksi unilateral
hidung. Tanda lainnya seperti, epistaxis,
rhinorrhea, tekanan pada wajah, nyeri kepala
dan polip10. Di sebutkan juga tanda non
spesifik lainnya seperti, hyposmia atau
anosmia, nyeri wajah. Namun sebanyak 4-
23% kasus ditemukan asimptomatik.3
Pemeriksaan patologi sangat penting
untuk penegakan diagnosis. Pemeriksaan
secara makroskopis, tampakan dari Inverted
Papilloma adalah berukuran besar, berbatas
tegas, mirip polip namun bergranular atau
dapat terlihat benjolan berlobul merah
keabuan, lebih tegas dibanding inflamasi,
dengan karakteristik “raspberry”. Sedangkan
pemeriksaan secara mikroskopik Inverted
Papilloma bercirikan ditemukannya
invaginasi epitelium superfisial menuju
kedalam stroma. Epitel yang melapisi adalah
epitelium skuamosa berkeratin, respiratori
masih atau transisi. 3, 10.
CT scan atau MRI dapat membantu
dalam penentuan preoperative diagnosis.
Dengan adanya CT scan dapat mengetahui
seberapa jauh massa tersebut mendestruksi
bangunan sekitar.3,10
Manajemen pada kasus Inverted
Papilloma adalah dengan prosedur
pembedahan, dimana beberapa prosedur
menyesuaikan luas letak persebaran tumor.
sering
Prosedur bedah dapat dilakukan dengan
dari
pendekatan endoskopi atau dengan
pendekatan eksternal.3,10.
Laporan Kasus
Seorang perempuan berusia 42
tahun datang ke poli THT-KL RSUP dr.
Sardjito dengan keluhan hidung kanan
tersumbat. Sumbatan dirasa sejak ±1,5 tahun
SMRS dan memberat ±1 bulan ini. Pasien
juga mengeluhkan nyeri kepala dan pusing.
Keluhan hidung meler (+) bening, mimisan
(+), penurunan indra penciuman (+) terasa
ada aliran di tenggorokan (+), hidung gatal
(-), bersin- bersin(-). Tidak ada keluhan pada
telinga dan tenggorokan
Riwayat keluhan penyakit dengan
keluhan yang sama sebelumnya diakui oleh
pasien kurang lebih tujuh tahun yang lalu.
Saat itu pasien dilakukan tindakan operasi.
Riwayat lingkungan, pasien merupakan
pekerja pada pabrik pembuatan transistor.
Pada pemeriksaan fisik di dapatkan
keadaan umum pasien baik, kesadaran
compos mentis. Tanda vital pasien, tekanan
darah 120/80 mmHg, frekuensi nafas 22kali
permenit, denyut nadi 84 kali permenit, suhu
36,6 oC
Pada pemeriksaan hidung didapatkan
rhinoskopi anterior kanan terdapat massa
berbenjol-benjol tidak mudah berdarah yang
menutupi kavum nasi. Sedangkan bagian
kiri dalam batas normal tidak ada oedem
mukosa, dan tidak ada hipertrofi konka.
Pada rhinoskopi posterior didapatkan bagian
kanan tampak massa berbenjol-benjol tidak
mudah beradarah yang menutupi kavum
nasi, sedangkan pada bagian kiri dalam
batas normal.
Pada pemeriksaan telinga kanan dan
kiri, didapatka canalis auditoris eksterna
normal dengan membrane timpani intak dan
refleks cahay positif. Pada pemeriksaan
orofaring juga di dapatkan keadaan dalam
batas normal di mana tonsil palatine dextra
dan sinistra T1-T1, tidak hiperemis, refleks
muntah postif. Laringoskopi indirect
didapatkan plika fokalis simetris normal.
Pada pemeriksaan patologi anatomi
didapatkan hasil Schneiderian papilloma
dengan tipe Inverted Papilloma. Pada
pemeriksaan CT scan SPN didapatkan lesi
isoden yang memenuhi kavum nasi dekstra
yang menginvasi daerah antrum maxilla
dekstra dan orbita dekstra.
Dari anamnesis, pemeriksaan fisik,
dan pemeriksaan penunjang maka pasien ini
didiagnosis Inverted Papilloma sinonasal
dextra yang meluas ke kavum orbita. Pasien
di berikan manajemen dan tatalaksana
eksterpasi massa, Rhinotomy Lateral dengan
maksilektomi media dan orbitotomi dextra.
Setelah di lakukan operasi pasien di
observasi rawat inap kurang lebih enam hari
denga terapi injeksi antibiotic ceftriaxone
1gr/12 jam, injeksi analgetik ketorolac
30mg/ 8 jam, injeksi asam tranexamat
500mg/ 8 jam, injeksi ranitidine 50 mg/ 12
jam, infus RL 1500cc/ 24 jam.
Pada hari ke-6 tampon post operasi
dilepas dan hari ke -7 setelah operasi
keadaan pasien stabil dan luka post operasi
membaik tanpa perdarahan aktif, maka
pasien di perbolehkan pulang dengan terapi
oral amoxicillin 500mg/ 8 jam, paracetamol
500mg/ 8 jam dan disarankan untuk kontrol
ke poli THT tiga hari post keluar rumah
sakit.
Permasalahan pada keadaan seperti
kasus ini adalah, bagaimana manajemen
yang tepat guna meminimalisir kejadian rekurensi. Beberapa literatur menyatakan
rekurensi. bahwa kejadian rekurensi paling cepat

Diskusi terjadi pada 2 tahun paska pembedahan.3

Penatalaksanaan pilihan pada kasus Untuk memastikan reseksi di

inverted ialah dengan prosedur operasi, yang lakukan secara komplit, pada saat

mana bertujuan untuk memperbaiki gejala pemeriksaan patologi, pemeriksaan ulang

dan melakukan pemeriksaan dari spesimen pada jaringan yang sehat dapat di lakukan.

komplit untuk memastikan ada tidaknya Sedangkan dalam memastikan jaringan

keganasan. Eksplorasi yang adekuat guna tumor memiliki indikasi keganasan dan

pengangkatan secara komplit sangatlah sudah sejauh mana, sebaiknya pemeriksaan

patologi di lakukan menggunakan jaringan
penting3, 10.
tumor sebanyak mungkin3.
Pada litelatur yang membandingkan
penangan menggunakan Midfacial Berbagai faktor pastinya

degloving (MFD), lateral rhinotomy dan mempengaruhi rekurensi, seperti kepastian

pembedahan endoskopi. Di dapatkan seberapa jauh tumor menginvasi dan

rekurensi terendah terjadi pada psien dengan keahlian dari tiap pembedah pada tiap

manajemen MFD, diikuti lateral rhinotomy, tekhnik yang di gunakan. Perlunya

pemeriksaan preoperatif yang memadai
dan rekurensi tertinggi pada pembedahan
seperti CT-scan dan pemeriksaaan
secara endoskopi, yakni 2,1%- 15,5%-
endoskopi guna memastikan seberapa jauh
19,6%. Hal ini disebutkan adanya kaitan
antara tekhnik yang di gunakan dengan tumor menginvasi.10

eksposur dan pembersihan tumor yang tidak Kesimpulan

komplit.10 Dilaporkan pasien perempuan
Kesuksesan dalam melakukan berusia 42 tahun dengan keluhan hidung
tindakan pembedahan bergantung dari tersumbat satu sisi saja. Berdasarkan
komplitnya pengangkatan massa tumor, anamnesis, pemeriksaan fisik, dan
tindakan pembedahan dilakukan dengan pemeriksaan penunjang pasien didiagnosis
pengangkatan massa tumor seluas-luasnya sebagai Inverted Papilloma lalu dilakukan
hingga bersih tidak ada sisa jaringan tumor tindakan bedah Rhinotomi Lateral +
untuk menghilangkan resiko terjadinya Maksillektomi dan Orbitotomi Dekstra.
 Sinonasal Tract. ENT Journal:
California.
Daftar Pustaka
6. Tuli. B.S., Tuli. P. S., Singh. A., Tuli.
1. Yatsumatsu. R., Nakashima. T., Sato.
K. N. Disesases of Nose and
M, Nakano. T., Kogo. R.,
paranasal Sinuses: In Tuli. B.S., Tuli.
Hashimoto. K., Sawatsubashi. M.,
P. S., Singh. A., Tuli. K. N. 2013.
Nakagawa. T. 2016. Clinical
Textbook of ear, nose and throat.
management os squamous cell
Jaype Brothers Medical Publishers:
carcinoma associated with sinonasal
Philadelphia.
Inverted Papilloma. Elsevier:
7. Miller PJ, Jacobs J, Roland Jr. JT,
Fukuoka. Pages 98-103.
Cooper J, Mizrachi HH. 1996.
2. Seiberling. K and Wormald. P. C.
Intracranial Inverting Papilloma.
Benign Sinonasal Tumors in:
Head & Neck;18(5):450–453
Kennedy. D. W and Hwang. P. H.
8. Bailey BJ, Johnson JJ. 2006.
2012. Rhinology diseases of the
Otolaryngology Head and Neck
nose, sinuses, and skull base. Thieme
Surgery. 4th Edition.1 Lippincott
: Philadelphia
Williams & Wilkins.
3. Lisan. Q., Laccourreye. O., Bonfils.
9. Attlmayr. B., Derbysire. G. S.,
P. 2016. Sinonasal Inverted
Kasbekar. A. V., Swift. A. C. 2017.
Papilloma : From diagnosis to
Management of Inverted Papilloma:
treatment. Elsevier: Paris. Pages 337-
review. Liverpool. The journal of
341.
Laryngology & otology. Pages: 284-
4. Jalilvand. S., Saidi. M., shoja. Z.,
289.
Ghavami. N., Hamkar. R. 2016. The
10. Peng. P., Harl- ED. G. 2006.
prevalence of human papillomavirus
Management of Inverted Papilloma
infection in Iranian patients with
of the nose and paranasal sinuse.
sinonasal Inverted Papilloma.
Elsivier. Brooklyn.
Journal of the Chinese Medical
Association: Iran. Pages 137- 140.
5. Thompson L.D.R. 2015.
Schneiderian Papilloma of The