Anda di halaman 1dari 3

JL.

Raya Solo – Sukoharjo KM 9 Sukoharjo


Telp. 0271-592192,593814 Fax 0271-590084
Website : www.rsnirmalasuri.com, email : rs.nirmalasuri@yahoo.com

Ikhlas – Ramah - Profesional

Lembar Laporan Kronologis

Nama : _________________________________ Diterima oleh : _________________________________


Alamat : _________________________________ Tanggal : _________________________________
_________________________________ _________________________________
Telp : _________________________________ Lokasi : _________________________________
Hubungan dg pasien : _________________________________
Tanggal : _________________________________

Uraian Keluhan :

Kronologi Kejadian

PENERIMA

(....................................................)
JL. Raya Solo – Sukoharjo KM 9 Sukoharjo
Telp. 0271-592192,593814 Fax 0271-590084
Website : www.rsnirmalasuri.com, email : rs.nirmalasuri@yahoo.com

Ikhlas – Ramah - Profesional

LEMBAR HASIL PENYELESAIAN KOMPLAIN

Telah dicapai penyelesaian keluhan / masalah tersebut dengan uraian sebagai berikut :

Respon customer complain setelah penyelesaian :


Setuju dengan hasil penyelesaian
Puas
Belum terselesaikan

Pasien atau Keluarga Pasien Yang Memberikan Penyelesaian

(.......................................................) (.......................................................)