Anda di halaman 1dari 22

ASKEP - ASUHAN KEPERAWATAN

Kamis, 19 Desember 2013


askep hipertensi pada lansia

MAKALAH DAN ASUHAN KEPERAWATAN

“ HIPERTENSI PADA PASIEN LANJUT USIA “

DIAJUKAN UNTUK MEMENUHI TUGAS MATA KULIAH

“ KEPERAWATAN GERONTIK “

DISUSUN OLEH : KELOMPOK III A

1. ANITA H. SIMANUNGKALIT

2. BARNABAS YAPASEDANYA

3. MINCE REJAU

4. NAOMI PIGAI

5. ELVIANA SEWE
6. EDA YOSEBA BAGRE

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES JAYAPURA

PROGRAM DIPLOMA III KEPERAWATAN

TA 2013

BAB I

A. PENDAHULUAN

Lanjut usia adalah bagian dari proses tumbuh kembang. Manusia tidak secara tiba-tiba

menjadi tua, tetapi berkembang dari bayi, anak-anak, dewasa dan akhirnya menjadi tua. Hal ini

normal, dengan perubahan fisik dan tingkah laku yang dapat diramalkan yang terjadi pada semua

orang pada saat mereka mencapai usia tahap perkembangan kronologis tertentu.

Lansia merupakan suatu proses alami yang ditentukan oleh Tuhan Yang Maha Esa.

Semua orang akan mengalami proses menjadi tua dan masa tua merupakan masa hidup manusia

yang terakhir. Dimana seseorang mengalami kemunduran fisik, mental dan sosial scara bertahap

(Lilik Ma’rifatul azizah, 2011).

Perubahan sistem kardiovaskular pada lansia meliputi massa jantung bertambah, ventrikel

kiri mengalami hipertrofi, dan kemampuan perenggangan jantung berkurang karena perubahan

pada jaringan ikat. Konsumsi oksigen pada tingkat maksimal berkurang sehingga kapasitas paru

menurun. Latihan berguna untuk meningkatkan VO2 maksimum, mengurangi tekanan darah, dan

berat badan.
Menurut WHO, dijawa tengah penderita hipertensi pada lansia terdapat 15,2% dan perempuan

lebih banyak ditemui menderita hipertensi dari pada laki-laki.

B. TUJUAN

1. Tujuan Umum: Untuk memahami tentang asuhan keperawatan pada pasien dengan hipertensi.

2. Tujuan Khusus:

1) Untuk mengetahui tentang konsep dasar teori penyakit hipertensi.

2) Memberikan asuhan keperawatan pada klien lanjut usia dengan penyakit hipertensi yang

meliputi pengkajian sampai intervensi dan rasionalisasi

C. Manfaat

1. Menambah pengetahuan dan keterampilan kelompok dalam menerapkan asuhan keperawatan

pada pasien dengan hipertensi.

2. Menambah pengetahuan dan wawasan pembaca.


BAB II

PEMBAHASAN / KONSEP TEORI

A. PENGERTIAN

Disebut silent killer karena 1 ½ penderita dengan tekanan darah tinggi tidak menyadari

kondisi kesehatannya.

Hipertensi pada lansia didefinisikan dengan tekanan sistolik diatas 160 mmHg atau

tekanan diastolik diatas 90 mmHg (Fatimah, 2010).

Hipertensi dapat didefinisikan sebagai tekanan darah persisten dimana tekanan sistoliknya di atas

140 mmHg dan diastolik di atas 90 mmHg. Pada populasi lansia, hipertensi didefinisikan sebagai

tekanan sistolik 160 mmHg dan tekanan diastolik 90 mmHg. (Smeltzer,2001)

Menurut WHO ( 1978 ), tekanan darah sama dengan atau diatas 160 / 95 mmHg dinyatakan

sebagai hipertensi.

Tingkat hipertensi dan anjuran kontrol (Joint National Commitle, U.S 1992)

Tekanan
Tekanan sistolik
Tigkat diastolik Jadwal kontrol
(mmHg)
(mmHg)

Tingkat I 140-159 90-99

Tingkat II 160-179 100-109 1 bulan sekali

Tingkat III 180-209 110-119 1 minggu sekali

Tingkat IV 210 atau lebih 120 atau lebuh Dirawat RS

B. KLASIFIKASI
Hipertensi pada usia lanjut dibedakan atas (Darmojo, 1999):

1. Hipertensi dimana tekanan sistolik sama atau lebih besar dari 140 mmHg dan / atau tekanan

diastolik sama atau lebih besar dari 90 mmHg.

2. Hipertensi sistolik terisolasi dimana tekanan sistolik lebih besar dari 160 mmHg dan tekanan

diastolik lebih rendah dari 90 mmHg.

Klasifikasi hipertensi berdasarkan penyebabnya dapat dibedakan menjadi 2 golongan besar

yaitu :

1. Hipertensi essensial ( hipertensi primer ) yaitu hipertensi yang tidak diketahui penyebabnya

2. Hipertensi sekunder yaitu hipertensi yang di sebabkan oleh penyakit lain

C. ETIOLOGI

Penyebab hipertensi pada orang dengan lanjut usia adalah terjadinya perubahan-perubahan

pada :

1. Elastisitas dinding aorta menurun

2. Katub jantung menebal dan menjadi kaku

3. Kemampuan jantung memompa darah menurun 1% setiap tahun sesudah berumur 20 tahun

kemampuan jantung memompa darah menurun menyebabkan menurunnya kontraksi dan

volumenya.

4. Kehilangan elastisitas pembuluh darah Hal ini terjadi karena kurangnya efektifitas pembuluh

darah perifer untuk oksigenasi

5. Meningkatnya resistensi pembuluh darah perifer

Meskipun hipertensi primer belum diketahui dengan pasti penyebabnya, data-data penelitian

telah menemukan beberapa faktor yang sering menyebabkan terjadinya hipertensi. Faktor

tersebut adalah sebagai berikut :


1. Faktor keturunan

Dari data statistik terbukti bahwa seseorang akan memiliki kemungkinan lebih besar

untuk mendapatkan hipertensi jika orang tuanya adalah penderita hipertensi

2. Ciri perseorangan

Ciri perseorangan yang mempengaruhi timbulnya hipertensi adalah:

a. Umur ( jika umur bertambah maka TD meningkat )

b. Jenis kelamin ( laki-laki lebih tinggi dari perempuan )

c. Ras ( ras kulit hitam lebih banyak dari kulit putih )

d. Kebiasaan hidup

Kebiasaan hidup yang sering menyebabkan timbulnya hipertensi adalah :

a. Konsumsi garam yang tinggi (melebihi dari 30 gr)

b. Kegemukan atau makan berlebihan

c. Stress

d. Merokok

e. Minum alcohol

f. Minum obat-obatan ( ephedrine, prednison, epineprin )

Sedangkan penyebab hipertensi sekunder adalah penyakit-penyakit seperti Ginjal,

Glomerulonefritis, Pielonefritis, Nekrosis tubular akut, Tumor, Vascular, Aterosklerosis,

Hiperplasia, Trombosis, Aneurisma, Emboli kolestrol, Vaskulitis, Kelainan endokrin, DM,

Hipertiroidisme, Hipotiroidisme, Saraf, Stroke, Ensepalitis. Selain itu dapat juga diakibatkan

karena Obat–obatan Kontrasepsi oral, Kortikosteroid

D. PATOFISIOLOGI
Mekanisme yang mengontrol konstriksi dan relaksasi pembuluh darah terletak dipusat

vasomotor, pada medulla diotak. Dari pusat vasomotor ini bermula jaras saraf simpatis, yang

berlanjut ke bawah ke korda spinalis dan keluar dari kolumna medulla spinalis ganglia simpatis

di toraks dan abdomen. Rangsangan pusat vasomotor dihantarkan dalam bentuk impuls yang

bergerak ke bawah melalui system saraf simpatis ke ganglia simpatis. Pada titik ini, neuron

preganglion melepaskan asetilkolin, yang akan merangsang serabut saraf pasca ganglion ke

pembuluh darah, dimana dengan dilepaskannya noreepineprin mengakibatkan konstriksi

pembuluh darah. Berbagai faktor seperti kecemasan dan ketakutan dapat mempengaruhi respon

pembuluh darah terhadap rangsang vasokonstriksi. Individu dengan hipertensi sangat sensitiv

terhadap norepinefrin, meskipun tidak diketahui dengan jelas mengapa hal tersebut bisa terjadi.

Pada saat bersamaan dimana sistem saraf simpatis merangsang pembuluh darah sebagai

respons rangsang emosi, kelenjar adrenal juga terangsang, mengakibatkan tambahan aktivitas

vasokonstriksi. Medulla adrenal mensekresi epinefrin, yang menyebabkan vasokonstriksi.

Korteks adrenal mensekresi kortisol dan steroid lainnya, yang dapat memperkuat respons

vasokonstriktor pembuluh darah. Vasokonstriksi yang mengakibatkan penurunan aliran ke ginjal,

menyebabkan pelepasan rennin. Renin merangsang pembentukan angiotensin I yang kemudian

diubah menjadi angiotensin II, suatu vasokonstriktor kuat, yang pada gilirannya merangsang

sekresi aldosteron oleh korteks adrenal. Hormon ini menyebabkan retensi natrium dan air oleh

tubulus ginjal, menyebabkan peningkatan volume intra vaskuler. Semua faktor ini cenderung

mencetuskan keadaan hipertensi.

Sebagai pertimbangan gerontologis dimana terjadi perubahan structural dan fungsional pada

system pembuluh perifer bertanggungjawab pada perubahan tekanan darah yang terjadi pada usia

lanjut. Perubahan tersebut meliputi aterosklerosis, hilangnya elastisitas jaringan ikat dan
penurunan dalam relaksasi otot polos pembuluh darah, yang pada gilirannya menurunkan

kemampuan distensi dan daya regang pembuluh darah. Konsekuensinya, aorta dan arteri besar

berkurang kemampuannya dalam mengakomodasi volume darah yang dipompa oleh jantung

(volume sekuncup) mengakibatkan penurunan curang jantung dan peningkatan tahanan perifer

(Smeltzer, 2001).

Pada usia lanjut perlu diperhatikan kemungkinan adanya “hipertensi palsu” disebabkan

kekakuan arteri brachialis sehingga tidak dikompresi oleh cuff sphygmomanometer (Darmojo,

1999).

E. TANDA DAN GEJALA

Tanda dan gejala pada hipertensi dibedakan menjadi :

1. Tidak ada gejala

Tidak ada gejala yang spesifik yang dapat dihubungkan dengan peningkatan tekanan

darah, selain penentuan tekanan arteri oleh dokter yang memeriksa. Hal ini berarti hipertensi

arterial tidak akan pernah terdiagnosa jika tekanan arteri tidak terukur.

2. Gejala yang lazim

Sering dikatakan bahwa gejala terlazim yang menyertai hipertensi meliputi nyeri kepala

dan kelelahan. Dalam kenyataannya ini merupakan gejala terlazim yang mengenai kebanyakan

pasien yang mencari pertolongan medis.

Menurut Rokhaeni (2001), manifestasi klinis beberapa pasien yang menderita hipertensi

yaitu : Mengeluh sakit kepala, pusing Lemas, kelelahan, Sesak nafas, Gelisah, Mual Muntah,

Epistaksis, Kesadaran menurun.

F. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Hemoglobin / hematokrit
Untuk mengkaji hubungan dari sel – sel terhadap volume cairan ( viskositas ) dan dapat

mengindikasikan factor – factor resiko seperti hiperkoagulabilitas, anemia.

2. BUN

Memberikan informasi tentang perfusi ginjal Glukosa Hiperglikemi (diabetes mellitus adalah

pencetus hipertensi) dapat diakibatkan oleh peningkatan katekolamin (meningkatkan hipertensi)

3. Kalium serum

Hipokalemia dapat megindikasikan adanya aldosteron utama ( penyebab ) atau menjadi efek

samping terapi diuretik.

4. Kalsium serum

ingkatan kadar kalsium serum dapat menyebabkan hipertensi

5. Kolesterol dan trigliserid serum

Peningkatan kadar dapat mengindikasikan pencetus untuk / adanya pembentukan plak

ateromatosa ( efek kardiovaskuler ).

6. Pemeriksaan tiroid

Hipertiroidisme dapat menimbulkan vasokonstriksi dan hipertensi

7. Kadar aldosteron urin/serum

Untuk mengkaji aldosteronisme primer ( penyebab )

8. Urinalisa

Darah, protein, glukosa mengisyaratkan disfungsi ginjal dan atau adanya diabetes.

9. Asam urat

Hiperurisemia telah menjadi implikasi faktor resiko hipertensi

10. Steroid urin

Kenaikan dapat mengindikasikan hiperadrenalisme


11. EKG

Dapat menunjukkan pembesaran jantung, pola regangan, gangguan konduksi, peninggian

gelombang P adalah salah satu tanda dini penyakit jantung hipertensi

G. PENATALAKSANAAN

Pengelolaan hipertensi bertujuan untuk mencegah morbiditas dan mortalitas akibat

komplikasi kardiovaskuler yang berhubungan dengan pencapaian dan pemeliharaan tekanan

darah dibawah 140/90 mmHg.

Prinsip pengelolaan penyakit hipertensi meliputi :

1. Terapi tanpa Obat

Terapi tanpa obat digunakan sebagai tindakan untuk hipertensi ringan dan sebagai

tindakan suportif pada hipertensi sedang dan berat. Terapi tanpa obat ini meliputi :

a. Diet

Diet yang dianjurkan untuk penderita hipertensi adalah :

1) Restriksi garam secara moderat dari 10 gr/hr menjadi 5 gr/hr

2) Diet rendah kolesterol dan rendah asam lemak jenuh

3) Penurunan berat badan

4) Penurunan asupan etanol

5) Menghentikan merokok

b. Latihan Fisik

Latihan fisik atau olah raga yang teratur dan terarah yang dianjurkan untuk penderita

hipertensi adalah olah raga yang mempunyai empat prinsip yaitu:

1) Macam olah raga yaitu isotonis dan dinamis seperti lari, jogging, bersepeda, berenang dan lain-

lain.
2) Intensitas olah raga yang baik antara 60-80 % dari kapasitas aerobik atau 72-87 % dari denyut

nadi maksimal yang disebut zona latihan.

3) Lamanya latihan berkisar antara 20 – 25 menit berada dalam zona latihan

4) Frekuensi latihan sebaiknya 3 x perminggu dan paling baik 5 x perminggu

c. Edukasi Psikologis

Pemberian edukasi psikologis untuk penderita hipertensi meliputi :

1) Tehnik Biofeedback

Biofeedback adalah suatu tehnik yang dipakai untuk menunjukkan pada subyek tanda-

tanda mengenai keadaan tubuh yang secara sadar oleh subyek dianggap tidak normal.

Penerapan biofeedback terutama dipakai untuk mengatasi gangguan somatik seperti nyeri

kepala dan migrain, juga untuk gangguan psikologis seperti kecemasan dan ketegangan.

2) Tehnik relaksasi

Relaksasi adalah suatu prosedur atau tehnik yang bertujuan untuk mengurangi

ketegangan atau kecemasan, dengan cara melatih penderita untuk dapat belajar membuat otot-

otot dalam tubuh menjadi rileks

3) Pendidikan Kesehatan ( Penyuluhan )

Tujuan pendidikan kesehatan yaitu untuk meningkatkan pengetahuan pasien tentang

penyakit hipertensi dan pengelolaannya sehingga pasien dapat mempertahankan hidupnya dan

mencegah komplikasi lebih lanjut.

2. Terapi dengan Obat

Tujuan pengobatan hipertensi tidak hanya menurunkan tekanan darah saja tetapi juga

mengurangi dan mencegah komplikasi akibat hipertensi agar penderita dapat bertambah kuat.

Pengobatan hipertensi umumnya perlu dilakukan seumur hidup penderita.


Pengobatan standar yang dianjurkan oleh Komite Dokter Ahli Hipertensi ( JOINT

NATIONAL COMMITTEE ON DETECTION, EVALUATION AND TREATMENT OF

HIGH BLOOD PRESSURE, USA, 1988 ) menyimpulkan bahwa obat diuretika, penyekat beta,

antagonis kalsium, atau penghambat ACE dapat digunakan sebagai obat tunggal pertama dengan

memperhatikan keadaan penderita dan penyakit lain yang ada pada penderita.

Pengobatannya meliputi :

1. Step 1: Obat pilihan pertama : diuretika, beta blocker, Ca antagonis, ACE inhibitor

2. Step 2: Alternatif yang bisa diberikan :

Dosis obat pertama dinaikkan Diganti jenis lain dari obat pilihan pertama

Ditambah obat ke –2 jenis lain, dapat berupa diuretika , beta blocker, Ca antagonis, Alpa blocker,

clonidin, reserphin, vasodilator.

3. Step 3: Alternatif yang bisa ditempuh Obat ke-2 diganti Ditambah obat ke-3 jenis lain

4. Step 4 : Alternatif pemberian obatnya Ditambah obat ke-3 dan ke-4

Re-evaluasi dan konsultasi Follow Up untuk mempertahankan terapi

Untuk mempertahankan terapi jangka panjang memerlukan interaksi dan komunikasi yang baik

antara pasien dan petugas kesehatan ( perawat, dokter ) dengan cara pemberian pendidikan

kesehatan
BAB III

KONSEP KEPERAWATAN

A. PENGKAJIAN

Pengkajian secara Umum:

1. Identitas Pasien

Hal -hal yang perlu dikaji pada bagian ini yaitu antara lain: Nama, Umur, Jenis Kelamin,

Pendidikan, Pekerjaan, Agama, Status Mental, Suku, Keluarga/orang terdekat, alamat, nomor

registrasi.

2. Riwayat atau adanya factor resiko

a. Riwayat garis keluarga tentang hipertensi

b. Penggunaan obat yang memicu hipertensi

3. Aktivitas / istirahat

a. Kelemahan,letih,napas pendek,gaya hidup monoton.

b. Frekuensi jantung meningkat

c. Perubahan irama jantung

d. Takipnea
4. Integritas ego

a. Riwayat perubahan kepribadian, ansietas, depresi, euphoria atau marah kronik.

b. Faktor faktor stress multiple (hubungan, keuangan yang berkaitan dengan pekerjaan).

5. Makanan dan cairan

Makanan yang disukai, dapat mencakup makanan tinggi garam, tinggi lemak, tinggi

kolesterol (seperti makanan yang digoreng,keju,telur)gula-gula yang berwarna hitam, kandungan

tinggi kalori.

a. Mual, muntah.

b. Perubahan berat badan akhir-akhir ini (meningkat atau menurun).

6. Nyeri atau ketidak nyamanan :

a. Angina (penyakit arteri koroner /keterlibatan jantung

b. Nyeri hilang timbul pada tungkai.

c. Sakit kepala oksipital berat seperti yang pernah terjadi sebelumnya.

d. Nyeri abdomen.

Pengkajian Persistem :

1. Sirkulasi

a. Riwayat hipertensi, ateroskleorosis, penyakit jantung koroner atau katup dan penyakit cerebro

vaskuler.

b. Episode palpitasi,perspirasi.

2. Eleminasi : Gangguan ginjal saat ini atau yang lalu seperti infeksi atau obtruksi atau riwayat

penyakit ginjal masa lalu.

3. Neurosensori :

a. Keluhan pusing.
b. Berdenyut, sakit kepala subokspital (terjadi saat bangun dan menghilang secara spontan setelah

beberapa jam).

4. Pernapasan

a. Dispnea yang berkaitan dengan aktifitas/kerja

b. Takipnea, ortopnea, dispnea noroktunal paroksimal.

c. Batuk dengan/tanpa pembentukan sputum.

d. Riwayat merokok

B. DIAGNOSA YANG MUNGKIN MUNCUL

1. Nyeri berhubungan dengan peningkatan tekanan vascular Cerebral

2. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan umum

3. Curah Jantung, resiko tinggi terhadap hipertensi berhubungan dengan peningkatan afterload,

vasokontriksi

4. Nutrisi , perubahan lebih dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan kebutuhan metabolic

5. Koping individu tidak efektif berhubungan dengan system pendukung yang tidak adekuat

6. Kurang pengetahuan berhubungnya dengan kurang informasi atau keterbatasan kognitif.

C. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Diagnosa I : Nyeri berhubungan dengan peningkatan tekanan vascular Cerebral

Tujuan Kriteria Hasil : Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2 X 24 jam, diharapkan nyeri

dapat berkurang.

Intervensi :

1. Intervensi : Mempertahankan tirah baring selama fase akut

Rasional : Meminimalkan stimulasi/meningkatkan relaksasi


2. Berikan tindakan non farmakologi untuk menghilangkan sakit kmepala, misalnya kompres

dingin pada dahi, pijat punggung dan leher, tenang, redupkan lampu kamar, tekhnik relaksasi.

Rasional : tindakan yang menurunkan tekanan vascular serebral dan yang

memperlambat atau memblok respons simpatis efektif dalam menghilangkan sakit kepala dan

komplikasinya

3. Hilangkan atau minimalkan aktivitas fase kontriksi yang dapat meningkatkan sakit kepala,

misalnya mengejam saat bab, batuk panjang, membungkuk

Rasional : aktivitas yang meningkatkan vasokontriksi menyebabkan sakit kepala pada adanya

peningkatan tekanan vascular cerebral

Diagnosa II: Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan umum

Tujuan kriteria hasil : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam, diharapkan klien

dapat melakukan aktivitasnya sesuai toleransi.

1. Kaji respon pasien terhadap aktivitas,perhatikan frequency nadi lebih dari 20 kali per menit

diatas frequency istirahat : peningkatan tekan darah yang nyata selama atau sesudah aktivitas (

tekanan sistolik meningkat 40 mmhg atau tekanan diastolic meningkat 20 mmhg) dispnea atau

nyeri dada : kelemahan dan keletihan yang belebihan : pusing atau pingsan.

Rasional : menyebutkan parameter membantu dalam mengkaji respon fisiologi terhadap stress,

aktivitas bila ada merupakan indikator dari kelebihan kerja yang berkaitan dengan tingkat

aktivitas.

2. Instruksikan pasien tentang teknik penghematan energy, misalnya menggunakan kursi saat

mandi,duduk saat menyisir rambut atau menyikat gigi,melakukan aktivitas dengan perlahan.

Rasional : teknik memghemat energy mengurangi penggunaan energy, juga

membantu keseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen.


D. EVALUASI

1. Pasien melaporkan nyeri/ketidaknyamanan hilang atau terkontrol

2. Pasien berpartisipasi dalam aktivitas yang diinginkan/diperlukan

3. Pasien berpartisipasi dalam aktivitas yang menurunkan tekanan darah atau beban kerja jantung.

DAFTAR PUSRAKA

1. Doenges., 2003. Rencana Asuhan Keperawatan.EGC. Jakarta

2. Fatimah.,2010.Merawat manusia Lanjut usia.Trans Info media.Jakarta

3. Ma’rifatul Lilik Azizah.,2011.Keperawatan lanjut usia.Graha ilmu.Jogjakarta.

4. Asuhan Keperawatan : Hipertensi pada Lansia http://nandarnurse.blogspot.com/2013/01/asuhan-

keperawatan-hipertensi-pada.html#ixzz2nDdIGMpc
Diposting oleh anita simanungkalit di 16.06
Kirimkan Ini lewat EmailBlogThis!Berbagi ke TwitterBerbagi ke FacebookBagikan ke Pinterest

14 komentar:

1.

yulindawati idrus5 November 2014 05.19

maksih informasinya..

oh yah ...intervensi dari diagnosa yg ke 3 sampai 6 kok gk ad yah..??

lgi butuh informasi.. :)

maksih ditunggu yah.. :)

Balas

2.

Obat Hematuria Alami Dengan AgaricPro4 Mei 2016 19.24

terima ksih infonya, sangat bagus dan bermanfaat


OBAT DARAH TINGGI,

Balas

3.

Reza Ahmad Firdaus8 Mei 2016 22.46

thank for share


Obat Darah Tinggi

Balas
4.

Unknown25 Juni 2016 00.10

selamat menjelang sore


Obat Lemah Syahwat

Balas

5.

Kolesterol Normal20 Juli 2016 01.12

selamat sore Cara Mengobati Disfungsi Ereksi good afternoon semoga bermanfaat

Balas

6.

Kolesterol Normal26 Juli 2016 20.53

selamat pagi Obat Disfungsi Ereksi Di Apotik dipasir putih aku kan menyapa Obat
Disfungsi Ereksi Di Apotik sambut mentari

Balas

7.

Kolesterol Normal28 Juli 2016 23.47

selamat siang good Ramuan Jamu Kuat Lelaki afternoon Pengertian Penyakit Batu Ginjal
semoga bermanfaat

Balas

8.

Agaripro 0121 Agustus 2016 21.17

Wow, I like the way you design this web... It's so beautiful.

Obat Kolesterol Dan Asam Urat Herbal Paling Ampuh


Obat Kolesterol Dari Bahan Tradisional Paling Mujarab
Obat Kolesterol Jahat Alami Herbal Mujarab
Obat Kolesterol Yang Manjur Dan Aman untuk Semua Kalangan

Balas

9.

Agaripro 0121 Agustus 2016 21.18

Outstanding blog post show us as well as this blog is impresses even more people to
checking out that blog site.

Obat Kolesterol 100% Herbal Aman Tanpa Efek Samping


Obat Kolesterol Tinggi Tanpa Adanya Efek Samping Negatif
Obat Kolesterol Alami Untuk Melawan Kolesterol Jahat
Obat Kolesterol Menahun 100% Dari Herbal Tradisional

Balas

10.

agaric pro13 Desember 2016 17.53

Thank you for sharing the information very useful. It is very pleasant to read this article
from your website.
Obat ambeien yang paling ampuh ditahun ini

Balas

11.

viagra asli25 April 2017 08.04

good ...?????
Vimax
Viagra
Obat Kuat

Balas

12.
Infokesehatanid23 Oktober 2017 02.28

This is the most interesting information and fit into our topic.obat amandel and obat luka
diabetes and cara menghilangkan miom di rahim and walatra gamat emas kapsul

Balas

13.

hermawan fauzi6 November 2017 23.08

thank you for the information, visit my website at


obat gondok
pengobatan alternatife hidrosefalus
obat cream menghilangkan flek hitam di apotik

Balas

14.

Infokesehatanid13 November 2017 21.45

This is the most interesting information and fit into our topic. I want to share it with my
friends

obat amandel

obat amandel

obat amandel

Balas

Muat yang lain...


Posting Lama Beranda
Langganan: Posting Komentar (Atom)

Total Tayangan Halaman

610,183

Arsip Blog
 ▼ 2013 (12)
o ▼ Desember (1)
 askep hipertensi pada lansia
o ► Agustus (9)
o ► Juli (2)

 ► 2012 (9)

Mengenai Saya

anita simanungkalit
Jayapura, Papua, Indonesia
I'm Anita hotmarito simanungkalit. berusaha membagikan apa yang saya miliki untuk
mereka yang membutuhkan. Berbagi itu indah :)
Lihat profil lengkapku

Pengikut
Translate
Powered by Translate

Google+ Followers
Ada kesalahan di dalam gadget ini
Tema Jendela Gambar. Diberdayakan oleh Blogger.