PEMERINTAH KABUPATEN MALANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PUJON
Jln. Brigjen Abdul Manan Wijaya No. 259 Telp. (0341) 524046 Pujon
email:pujonpuskesmas@yahoo.co.id
65391
MALANG

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUKESMAS PUJON

Nomor : 440/ /KEP/35.07.103.102/2015

TENTANG
PEDOMAN TATA NASKAH

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPTD PUSKESMAS PUJON,

MENIMBANG : a. bahwa dalam rangka meningkatkan kinerja di puskesmas

yang terdiri dari bermacam-macam program yang diharapkan
dapat bekerjasama secara terpadu agar tujuan Puskesmas
dapat berjalan dengan baik dan lancar;
b. bahwa untuk meningkatkan keterpaduan kerja antar program
dan meningkatkan produktifitas kerja, maka diperlukan
keputusan pendokumentasian kegiatan perbaikan kinerja.

MENGINGAT : 1. Undang-undang Nomor 23 Tahun 1992 tentang Kesehatan

(Lembaran Nomor 3495) Lembaran Negara Tahun 1992
Nomor 100;
2. Keputusan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara Republik
Indonesia Nomor 26/KEP/M.PAN/7/2003 tentang Pedoman
Umum Penyelenggaraan Pelayanan Publik;
3. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor
128/MENKES/SK/2004 tentang kebijakan dasar puskesmas;
4. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 836/Menkes/SK/VI/2005
tentang Pedoman Pengembangan Manajemen Kinerja Perawat
dan Bidan;
5. Peraturan Daerah Kabupaten Malang Nomor 17 Tahun
2008 tentang Peningkatan Kinerja Dinas Daerah Kabupaten
Malang;
6. Peraturan Bupati malang Nomor 36 Tahun 2011 Tentang
Pedoman Tata Naskah.
 MEMUTUSKAN :

Menetapkan : PEDOMAN TATA NASKAH

KESATU : Melaksanakan komunikasi dankoordinasi antar program dalam

penyusunan pengelolaan dokumen dan pengendalian dokumen
meliputi dokumen induk, dokumen terkendali dan dokumen tidak
terkendali.

KEDUA : Pelaksana kegiatan agar melaporkan hasil kegiatan kepada

penanggungjawab program dan selanjutnya penanggung jawab
program melaporkan kepada Kepala Puskesmas.

KETIGA : Surat Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan, dan
apabila ternyata terdapat kekeliruan dalam surat keputusan ini
akan diadakan perbaikan seperlunya.

Ditetapkan di :Pujon
Pada tanggal : 01 DESEMBER 2015
KEPALA UPTD PUSKESMAS PUJON,

WIWIT WIJAYATI
Nip. 197501242006042015
 LAMPIRAN 1 : SURAT KEPUTUSAN KEPALA UPTD
PUSKESMAS PUJON TENTANG PEDOMAN
TATA NASKAH
NOMOR : 440/ /KEP/35.07.103.102/2015
TANGGAL : 01 DESEMBER 2015

TATA NASKAH

SK (Surat Keputusan)

1. Pada kop surat

a. “PEMERINTAH KABUPATEN MALANG”
- Font Arial
- Font size 14
- Menggunakan huruf besar dan tebal
b. “DINAS KESEHATAN”
- Font Arial
- Font size 16
- Menggunakan huruf besar dan tebal
c. “UPTD PUSKESMAS PUJON”
- Font Arial
- Font size 18
- Menggunakan huruf besar dan tebal
d. “ALAMAT”
Jln.Brigjen Abdul Manan Wijaya No.259 telp. (0341) 524046 PUJON
email : puskesmaspujon@yahoo.co.id
65391
- Font Arial
- Font size 10
e. “MALANG”
- Font Arial font size 14
- Garis bawah
- Font besar dan tebal

2 . Jarak antara kop surat dengan baris berikutnya 1 enter

3. KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS PUJON

- Font Arial
- Font size 12
- Spasi 1
 NOMOR : 440/ /KEP/35.07.103.102/2015

(spasi 1)

Enter 2x

TENTANG
Font Arial
(JUDUL)
Huruf Kapital
(spasi 1)
Font Size 12
Enter 2x
Huruf Tebal
Dengan Rahmat Tuhan Yang Maha Esa

Kepala UPTD Puskesmas Pujon,

Spasi 1

Enter 1x

4. MENIMBANG

- Huruf kapital
- Font Arial 12
- Point MENIMBANG ditulis dengan huruf kecil (a,b,c,dst)
- Isi “bahwa” huruf B ditulis huruf kecil (b)
- Disetiap point a,b,c dst diakhiri dengan tanda (;)
- Diakhir Point diakhiri dengan tanda (.)
- Enter 1x

5. MENGINGAT

- huruf capital
- Point MENGINGAT ditulis dengan Angka kecil (1,2,3,4 dst)
- Urutan perundang-undangan:
1. Undang Undang
2. Peraturan Pemerintah
3. Keputusan Pemerintah
4. Peraturan Menteri
5. Keputusan Menteri
6. Peraturan Gubernur
7. Keputusan Gubernur
8. Peraturan Bupati
9. Keputusan Bupati
- Di Setiap Urutan perundangan diakhiri dengan tanda (;)
 - Di akhir perundangan diakhiri dengan tanda(.)
6. MEMUTUSKAN
- Ditulis dengan font arial dan huruf Tebal
- Huruf kapital ukuran font 12
- Tulisan MEMUTUSKAN diakhiri dengan tanda(: )
- Enter 1x
7. Menetapkan
- Awal Tulisan huruf kapital
- huruf kecil dan diisikan sesuai judul(Tidak Tebal)
8. Point KESATU,KEDUA,KETIGA dst
- Ditulis huruf kapital( tidak tebal)
- Disetiap point diakhiri dengan tanda(.)
9. Tanda tangan Pengesahan SK
Ditetapkan di : Pujon
Pada tanggal :( diisi sesuai tanggal ,bulan dan Tahun SK)

KEPALA UPTD PUSKESMAS PUJON, (HURUF KAPITAL)

Enter 2x
WIWIT WIJAYATI
Nip.197501242006042015
10. Lampiran SK
- LAMPIRAN ditulis huruf kapital
- Font arial ukuran 12
- Apabila lebih dari 1 lampiran maka ditulis lampiran (I, II, III dst)
- Isi lampiran ditulis dengan (SURAT KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS
PUJON TENTANG.......)diisikan dengan sesuai judul SK tanpa diakhiri tanda (.)
- NOMOR (Diisi sesuai nomor SK)
- TANGGAL (Diisi sesuai tanggal,bulan(huruf kapital) dan tahun SK
11. Judul LAMPIRAN
- Digaris Bawah(underline)
12. Tanda tangan Pengesahan LAMPIRAN

KEPALA UPTD PUSKESMAS PUJON, (HURUF KAPITAL)

Enter 2x
WIWIT WIJAYATI
Nip.197501242006042015
13. Semua Pedoman SK Mengacu pada Buku pedoman Akreditasi.
SOP (STANDART OPERASIONAL PROSEDUR)

1. Pada kop surat

DIISI JUDUL SOP HURUF KAPITAL FONT

ARIAL,UKURAN 12,HURUF TEBAL

No. : SOP/ /
Dokumen 35.07.103.102/2016
Diisi No. Revisi :0
tulisa Tgl. Terbit : Diisi tanggal
n pembuatan SOP UPTD PUSKESMAS
(SOP) Halaman : diisi nomor halaman PUJON
sesuai jumlah (huruf kapital,font arial
halaman SOP ,ukuran 12,spasi 1)
(1/1,1/2,1/3 dst)
KABUPATEN
MALANG ( DITANDA TANGAN OLEH KAPUS) dr. WiwitWijayati
(Hufuf Nip. 197501242006042015
kapital,dan (huruf tidak tebal)
huruf tebal )

1. Pengertian - Diisi pengertian isi SOP

- Spasi 1,5
- Font arial 12
2. Tujuan - Diisi Tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik
- Kata Kunci “Sebagai acuan penerapan langkah-langkah
untuk....”
- Spasi 1,5
- Font arial 12
3. Kebijakan - Diisi kebijakan yang digunakan sebagai dasar SOP
4. Referensi - Diisi Refrensi yang digunakan sebagai dasar SOP
5. Prosedur - Bagian ini merupakan bagian utama yang menguraikan
langkah-langkah kegiatan untuk menyelsaikan
6. Unit Terkait - berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur terkait dalam
proses kerja tersebut.
7. Diagram - Bila diperlukan
Alir/ bagan  Bentuk balok :
alir
 Diagram alir mikro/ mikro flow chart, menunjukkan rincian
kegiatan-kegiatan dari tiap tahapan diagram makro, bentuk
simbul sebagai berikut:

o Awal kegiatan :

o Akhir kegiatan :
 o Keputusan : Ya
?
Tidak

o Penghubung :

o Dokumen : ,

o Arsip :

2. Halaman ke 2 pada SOP

- Arial 12

No. Dokumen : SOP/ /

35.07.103.102/2016
No. Revisi :
UPTD dr. Wiwit Wijayati
Tgl. Terbit : Diisi tanggal
PUSKESMAS Nip.
SOP pembuatan SOP 197501242006042015
PUJON
Halaman : diisi nomor halaman
sesuai jumlah
halaman SOP
(2/2,2/3,2/4 dst)

3. Kertas F4, 70 gram

Ukuran kertas
Margin Top : 2 cm Bottom : 2 cm
Left : 2cm Right : 2 cm
PEDOMAN /PANDUAN

Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen pedoman atau panduan yaitu :
1. Setiap pedoman atau panduan harus dilengkapi dengan peraturan atau keputusan
Kepala Puskesmas untuk pemberlakuan pedoman/ panduan tersebut.
2. Peraturan Kepala Puskesmas tetap berlaku meskipun terjadi penggantian Kepala
Puskesmas.
3. Setiap pedoman/ panduan sebaiknya dilakukan evaluasi minimal setiap 2-3 tahun
sekali.
4. Bila Kementerian Kesehatan telah menerbitkan Pedoman/ Panduan untuk suatu
kegiatan/ pelayanan tertentu, maka Puskesmasdalam membuat pedoman/ panduan
wajib mengacu pada pedoman/ panduan yang diterbitkan oleh Kementerian Kesehatan.
5. Format baku sistematika pedoman panduan yang lazim digunakan sebagai berikut :
a. Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja
BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum Puskesmas
BAB III Visi, Mis, Falsafah, Nilai dan Tujuan Puskesmas
BAB IV Struktur Organisasi Puskesmas
BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
BAB VI Uraian Jabatan
BAB VII Tata Hubungan Kerja
BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil
BAB IX Kegiatan Orientasi
BAB X Pertemuan/ Rapat
BAB XI Pelaporan
1. Laporan Harian
2. Laporan Bulanan
3. Laporan Tahunan
b. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja
1) BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Ruang Lingkup Pelayanan
D. Batasan Operasional
E. Landasan Hukum
2) BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Jadual Kegiatan, termasuk Pengaturan Jaga (Rawat Inap)
 3) BAB III STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas
4) BAB IV TATALAKSANA PELAYANAN
A. Lingkup kegiatan
B. Metode
C. Langkah Kegiatan
5) BAB V LOGISTIK
6) BAB VI KESELAMATAN PASIEN
7) BAB VII KESELAMATAN KERJA
8) BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
9) BAB IX PENUTUP
c. Format Panduan Pelayanan Puskesmas
BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATALAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI

- Font Arial 12
- Spasi 1,5
- Kertas A4

KERANGKA ACUAN KEGIATAN

Petunjuk Penulisan
a. Pendahuluan
Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal-hal yang bersifat umum yang masih terkait
dengan upaya/ kegiatan
b. Latar belakang
Latar belakang adalah merupakan justifikasi atau alasan mengapa program tersebut
disusun. Sebaiknya dilengkapi dengan data-data sehingga alasan diperlukan program
tersebut dapat lebih kuat.
c. Tujuan umum dan tujuan khusus
Tujuan ini adalah merupakan tujuan upaya/ kegiatan. Tujuan umum adalah tujuan
secara garis besarnya, sedangkan tujuan khusus adalah tujuan secara rinci
d. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah-langkah kegiatan yang harus
dilakukan sehingga tercapainyaa tujuan upaya/ kegiatan tersebut. Oleh karena itu
antara tujuan dan kegiatan harus berkaitan dan sejalan.
e. Cara melaksanakan kegiatan
 Cara melaksanakan kegiatan adalah metode untuk melaksanakan kegiatan pokok dan
rincian kegiatan. Metode tersebut bisa antara lain dengan membentuk tim, melakukan
rapat, melakukan audit, dan lain-lain
f. Sasaran
Sasaran program adalah target pertahun yang spesifik dan terukur untuk mencapai
tujuan-tujuan upaya/ kegiatan .

- Font Arial 12
- Spasi 1,5
- Kertas A4

KEPALA UPTD PUSKESMAS PUJON,

WIWIT WIJAYATI
Nip. 197501242006042015