BULAN :

TAHUN :

KABUPATEN :

LAPORAN BULANAN

JUMLAH SASARAN JUMLAH ANAK YANG MENDAPATKAN PELAYANAN SDIDTK

NO. PUSKESMAS BAYI ( 0-11) BULAN MENDAPATKAN PELAYANAN SDIDTK 4 KALI

BAYI (0 - 11 BULAN) KURUS/SANGA
SETAHUN
∑ Absolut Cakupan ∑ Absolut Cakupan ∑ Absolut Cakupan % ∑ Absolut Cakupan ∑ Absolut
L P (L+P) ( L) %L ( P) %P ( L + P) (L+P) ( L) %L ( P)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
30 40 70 2 6.6666667 5 *100 7 10 1 0.5 0

Catatan : Mengetahui
untuk item lain-lain
agar dituliskan Kepala Seksi ..................

Nama
NIP.
 STATUS GIZI

KURUS/SANGAT KURUS PENDEK/STUNTING MOTORIK KASAR

Cakupa
Cakupan ∑ Absolut Cakupan % ∑ Absolut Cakupan ∑ Absolut Cakupan ∑ Absolut Cakupan ∑ Absolut Cakupan ∑ Absolut Cakupan ∑ Absolut
n%
%P ( L + P) (L+P) ( L) %L ( P) %P ( L + P) % (L+P) ( L) %L ( P) %P ( L + P)
(L+P)
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
0 1 0.1428571429
 FORMAT LAPORAN DETEKSI DINI TUMBUH KEM

JUMLAH HASIL DETEKSI DINI TUMBUH KEM

GANGGUAN PERKEMBANGAN

MOTORIK HALUS BICARA/BAHASA SOSIALISASI/KEMANDIRIAN

∑ ∑ ∑ Cakupa ∑ ∑ ∑ Cakupa ∑ ∑ ∑ Cakupa
Cakupa Cakupa Cakupa Cakupa Cakupa Cakupa
Absolut Absolut Absolut n % Absolut Absolut Absolut n % Absolut Absolut Absolut n %
n% L n%P n% L n%P n% L n%P
( L) ( P) ( L + P) (L+P) ( L) ( P) ( L + P) (L+P) ( L) ( P) ( L + P) (L+P)
30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47
DINI TUMBUH KEMBANG ANAK DI KABUPATEN KOTA

EKSI DINI TUMBUH KEMBANG ANAK

GANGGUAN PERILAKU

AUTISME GPPH LAIN-LAIN

∑ ∑ ∑ Cakupa ∑ ∑ ∑
Cakupa Cakupa Cakupa Cakupa Cakupan ∑ Absolut Cakupan ∑ Absolut Cakupan ∑ Absolut
Absolut Absolut Absolut n % Absolut Absolut Absolut
n% L n%P n% L n%P % (L+P) ( L) %L ( P) %P ( L + P)
( L) ( P) ( L + P) (L+P) ( L) ( P) ( L + P)
48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64
 GANGGUAN PENDENGARAN GANGGUAN PENGLIHATAN
STIMULASI
Cakupa ∑ ∑ ∑ Cakupa ∑ ∑
Cakupan ∑ Absolut Cakupan ∑ Absolut Cakupan ∑ Absolut Cakupa Cakupa Cakupa
n% Absolut Absolut Absolut n % Absolut Absolut Cakupa
% (L+P) ( L) %L ( P) %P ( L + P) n% L n%P n% L n%P
(L+P) ( L) ( P) ( L + P) (L+P) ( L) ( P)
65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81
 TINDAK LANJUT

KETERANGAN
TIMULASI DIRUJUK LAIN-LAIN
∑ Cakupa
∑ Absolut Cakupan ∑ Absolut Cakupan ∑ Absolut Cakupan ∑ Absolut Cakupan ∑ Absolut Cakupan ∑ Absolut Cakupan %
Absolut n %
( L) %L ( P) %P ( L + P) % (L+P) ( L) %L ( P) %P ( L + P) (L+P)
( L + P) (L+P)
82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96

Tempat, ............................20........

Pelaksana Program Kesehatan Anak

Nama
NIP.
BULAN
TAHUN
KABUPATEN

LAPORAN BULANAN

SASARAN
STATUS GIZI

ANAK BALITA DAN PRA

ANAK BALITA (12 - 23 BULAN) MENDAPATKAN
NO. PUSKESMAS SEKOLAH (12 - 72 KURUS/SANGAT KURUS
PELAYANAN SDIDTK 4 KALI SETAHUN
BULAN)
∑ ∑ ∑ ∑ ∑
Cakupan ∑ Absolut Cakupan Cakupan Cakupan
Absolut Cakupan Absolut Absolut Absolut Cakupan Absolut
%L ( P) % (L+P) %L % (L+P)
L P (L + P) ( L) %P ( L + P) ( L) ( P) %P ( L + P)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

Catatan : Mengetahui
untuk item lain-lain
agar dituliskan Kepala Seksi ..................

Nama
NIP.
 GANGGUAN PE
STATUS GIZI
GANGGUAN PERKEMBANGAN

PENDEK/STUNTING MOTORIK KASAR MOTORIK KHALUS

∑ ∑ ∑ ∑ ∑ ∑ ∑
Cakupan% ∑ Absolut ∑ Absolut Cakupan Cakupan Cakupan Cakupan
Absolut Cakupan Absolut Absolut Cakupan Absolut Absolut Absolut Cakupan Absolut
L ( P) ( L + P) % (L+P) %L % (L+P) %L
( L) %P ( L) ( P) %P ( L + P) ( L) ( P) %P ( L + P)
18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34
 FORMAT LAPORAN DETEKSI DINI TUMBUH KEMBANG ANAK DI KABUPAT

JUMLAH HASIL DETEKSI DINI TUMBUH KEMBANG ANAK

GANGGUAN PERKEMBANGAN

ALUS BICARA/BAHASA SOSIALISASI/KEMANDIRIAN AUTISME

∑ ∑ ∑ ∑ ∑ ∑ ∑ ∑ ∑
Cakupan Cakupan Cakupan Cakupan Cakupan Cakupan
Absolut Absolut Cakupan Absolut Absolut Absolut Cakupan Absolut Absolut Absolut Cakupan Absolut
% (L+P) %L % (L+P) %L % (L+P) %L
( L) ( P) %P ( L + P) ( L) ( P) %P ( L + P) ( L) ( P) %P ( L + P)
35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52
K DI KABUPATEN KOTA

GANGGUAN PERILAKU
GANGGUAN PERILAKU
GANGGUAN PENDENGARAN
GPPH LAIN-LAIN

∑ ∑ ∑ ∑ ∑ ∑ ∑ ∑ ∑
Cakupan Cakupan Cakupan Cakupan Cakupan Cakupan
Absolut Absolut Cakupan Absolut Absolut Absolut Cakupan Absolut Absolut Absolut Cakupan Absolut
% (L+P) %L % (L+P) %L % (L+P) %L
( L) ( P) %P ( L + P) ( L) ( P) %P ( L + P) ( L) ( P) %P ( L + P)
53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70
 TINDAK LANJUT
TINDAK LANJUT
ENGARAN GANGGUAN PENGLIHATAN
STIMULASI DIRUJUK

∑ ∑ ∑ ∑ ∑ ∑ ∑ ∑ ∑
Cakupan Cakupan Cakupan Cakupan Cakupan Cakupan
Absolut Absolut Cakupan Absolut Absolut Absolut Cakupan Absolut Absolut Absolut Cakupan Absolut
% (L+P) %L % (L+P) %L % (L+P) %L
( L) ( P) %P ( L + P) ( L) ( P) %P ( L + P) ( L) ( P) %P ( L + P)
71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88
JUT KETERANGAN
JUT

LAIN-LAIN

∑ ∑ ∑
Cakupan Cakupan Cakupan
Absolut Absolut Cakupan Absolut
% (L+P) %L % (L+P)
( L) ( P) %P ( L + P)
89 90 91 92 93 94 95 96

Tempat, ............................20........

Pelaksana Program Kesehatan Anak

Nama
NIP.
BULAN
TAHUN
KABUPATEN

LAPORAN BULANAN

SASARAN
STATUS GIZ

ANAK BALITA DAN PRA

ANAK BALITA DAN PRA SEKOLAH (24 - 72 BULAN)
NO. PUSKESMAS SEKOLAH (12 - 72 KURUS/SANGAT KURUS
MENDAPATKAN PELAYANAN SDIDTK 2 KALI SETAHUN
BULAN)
∑ ∑ ∑ ∑
∑ Absolut Cakupan ∑ Absolut Cakupan Cakupan Cakupan
Cakupan Absolut Absolut Absolut Cakupan Absolut
( L) % ( L ) ( P) % (L+P) %L % (L+P)
L P (L + P) %P ( L + P) ( L) ( P) %P ( L + P)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

Catatan : Mengetahui
untuk item lain-lain
agar dituliskan Kepala Seksi ..................
Nama
NIP.
 GANGGUAN PERKEM
STATUS GIZI
GANGGUAN PERKEMBANGAN

PENDEK/STUNTING MOTORIK KASAR MOTORIK KHALUS

∑ ∑ ∑ ∑ ∑ ∑ ∑ ∑ ∑
Cakupan Cakupan Cakupan Cakupan Cakupan Cakupan
Absolut Absolut Cakupan Absolut Absolut Absolut Cakupan Absolut Absolut Absolut Cakupan Absolut
%L % (L+P) %L % (L+P) %L % (L+P)
( L) ( P) %P ( L + P) ( L) ( P) %P ( L + P) ( L) ( P) %P ( L + P)
18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
 FORMAT LAPORAN DETEKSI DINI TUMBUH KEMBANG ANAK DI KABUPATEN KO

JUMLAH HASIL DETEKSI DINI TUMBUH KEMBANG ANAK

ANGGUAN PERKEMBANGAN
GANGGUAN P

BICARA/BAHASA SOSIALISASI/KEMANDIRIAN AUTISME

∑ ∑ ∑ ∑ ∑ ∑ ∑ ∑ ∑
Cakupan Cakupan Cakupan Cakupan Cakupan Cakupan
Absolut Absolut Cakupan Absolut Absolut Absolut Cakupan Absolut Absolut Absolut Cakupan Absolut
%L % (L+P) %L % (L+P) %L % (L+P)
( L) ( P) %P ( L + P) ( L) ( P) %P ( L + P) ( L) ( P) %P ( L + P)
36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53
ABUPATEN KOTA

GANGGUAN PERILAKU
GANGGUAN PERILAKU
GANGGUAN PENDENGARAN
GPPH LAIN-LAIN

∑ ∑ ∑ ∑ ∑ ∑ ∑ ∑ ∑
Cakupan Cakupan Cakupan Cakupan Cakupan Cakupan
Absolut Absolut Cakupan Absolut Absolut Absolut Cakupan Absolut Absolut Absolut Cakupan Absolut
%L % (L+P) %L % (L+P) %L % (L+P)
( L) ( P) %P ( L + P) ( L) ( P) %P ( L + P) ( L) ( P) %P ( L + P)
54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71
 TINDAK LANJUT
TINDAK LANJUT
GANGGUAN PENGLIHATAN
STIMULASI DIRUJUK

∑ ∑ ∑ ∑ ∑ ∑ ∑ ∑ ∑
Cakupan Cakupan Cakupan Cakupan Cakupan Cakupan
Absolut Absolut Cakupan Absolut Absolut Absolut Cakupan Absolut Absolut Absolut Cakupan Absolut
%L % (L+P) %L % (L+P) %L % (L+P)
( L) ( P) %P ( L + P) ( L) ( P) %P ( L + P) ( L) ( P) %P ( L + P)
72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89
 KETERANGAN

LAIN-LAIN

∑ ∑ ∑
Cakupan Cakupan
Absolut Absolut Cakupan Absolut
%L % (L+P)
( L) ( P) %P ( L + P)
90 91 92 93 94 95 96

Tempat, ............................20........

Pelaksana Program Kesehatan Anak

Nama
NIP.