CONCEPTOS-CONSIDERACIONES

FETO:
El embrión ya es feto a la décima semana de gestación, que equivale a la octava
semana de concepción.

MUERTE FETAL
Se considera muerte fetal a todo fallecimiento del producto después de la vigésima
semana de edad gestacional; cuando ésta se desconoce, el peso fetal será igual o
mayor a 350 g
 TASAS DE MORTALIDAD FETAL

PAÍSES INCIDIENCIA
ESTADOS UNIDOS 6.2 por cada 1000 nacidos vivos
ARGENTINA 7-10/1000 nacidos vivos

CHILE 7-10/1000 nacidos vivos

VENEZUELA 11.9 por 1000 nacidos vivos

NIVEL MUNDIAL 2.64 millones (rango promedio. 2.14-.82

millones).
 CAUSAS DE MUERTE MATERNAS
Embarazo prolongado.
Diabetes mellitus.
Lupus eritematoso sistémico.
Infecciones.
Hipertensión arterial.
Preeclampsia.
Eclampsia.
Hemoglobinopatías
Edad materna muy precoz o avanzada.
Incompatibilidad RH.
Ruptura uterina.
Síndrome antifosfolipídico.
Trombofilias hereditarias.
Hipotensión severa materna.
Muerte materna.
 CAUSAS DE MUERTE FETALES

Gestación múltiple.
Retardo de crecimiento intrauterino.
Anomalías congénitas.
Anomalías genéticas.
Infección.
 CAUSAS DE MUERTE PLACENTARIAS

Accidente de cordón.
Abrupto placentario.
Rotura prematura de membrana.
Vasa previa
Incidencia en 245 casos de muerte fetal.
Obstetricia Clínica de Llaca-Fernandez. Capítulo 24, Fig. 24-04
EVELYN SANCHEZ RIERA
GRUPO 5B
 DIAGNOSTICO

 A menudo es la paciente quien primero sospecha

la muerte fetal, por el cese de movimientos
fetales .

Se plantea 2 problemas:

Determinar con seguridad la muerte fetal

Establecer la causa
 DIAGNOSTICO

 Manifestaciones clínicas
 Examen físico
 Exámenes complementarios:
 Ultrasonografia
 Estudio del corazón fetal por
ultrasonografia
 Amnioscopia – Amniocentesis
 Determinaciones hormonales
 MANIFESTACIONES CLINICAS
 Disminución de movimientos fetales, simultáneamente puede haberse
producido un escalofrio intenso.

 Ausencia de movimientos fetales por un periodo mayor de 12 a 24 h.

 En algunos casos y por el tiempo transcurrido desde el fallecimiento,

puede haber una baja de peso corporal y una altura del fondo uterino
menor a la edad gestacional correspondiente.

 Desaparición de síntomas subjetivos de embarazo: tensión en senos,

inapetencia.

 El peso materno se mantiene o disminuye.

 Frecuentemente se constatan pérdidas hemáticas oscuras por vagina.

 Aparición de secreción de calostro en las glándulas mamarias.

 MANIFESTACIONES CLINICAS
 Hallazgo de maniobras propedéuticas en vigilancia prenatal, durante
el trabajo de parto o en estudios complementarios (p. ej., el
ultrasonido).
 EXAMEN FISICO
PALPACION:
• Menos perceptible a medida que avanza la maceración
• La medición permite comprobar la regresión del fondo de útero y la
disminución del perímetro abdominal.
• Blando y no es contráctil, aunque puede estar contracturado.
• Percepción de partes fetales es poco clara y bordes imprecisos
• Signo de Negri: la cabeza fetal a veces da la sensación de crepitación

AUSCULATACION:
• No se perciben los ruidos cardiacos
• Signo de Boero: trasmisión intensa de los latidos aórticos, por la
reabsorción de liquido amniótico

TACTO VAGINAL:
• La cabeza esta mal acomodada y el peloteo fetal no se produce con
facilidad; además puede apreciarse crepitación ósea
• Aumento de la consistencia del cuello uterino al tacto vaginal
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
ECOGRAFIA
La ventaja de este método reside en la precocidad con la que se puede
establecer el diagnóstico.

SIGNOS ECOGRAFICOS

• Cese de la actividad cardiaca (visible desde las 6 – 8

semanas de gestación) y de la actividad aórtica.
• Ausencia de movimientos del cuerpo o extremidades
• Acumulo de líquido en el tejido subcutáneo, imagen de
anasarca, de derrame pleural y peritoneal.
 ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
Ausencia de actividad cardíaca. Registro Ausencia de flujo cardíaco y aórtico. Falta
plano registrable con Doppler espectral o de señal con Doppler color.
modo
 ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
Edema de partes blandas. Signo Distorsión anatómica con maceración
intermedio a tardío de óbito. avanzada.
 ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
AMNIOSCOPIA

 Aunque en la actualidad se utiliza

poco puede revelar las
modificaciones de coloración del
liquido.

RESULTADOS

• Meconio: sufrimiento fetal

• 8 días o mas: coloración
sanguínea o achocolatada
 ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
AMNIOCENTESIS TRANSPARIETOABDOMINAL

 Se utiliza poco en la actualidad, solo

en una etapa avanzada del embarazo

 No es una prueba de muerte

intrauterina, pero asociada a la clínica
puede ser de gran ayuda.

 Meconio o sangre
 DETERMINACIONES HORMONALES
 Determinación de estrógenos en orina de 24 horas o en
sangre
 Descienden rápidamente después de la muerte fetal
 < 7 mg se puede afirmar muerte fetal

Valores en sangre

Valores en orina Semanas

Estriol
en sangre
de embarazo
(mg/ml)
Mes Estriol en orina 24a 3.0-8.1
de embarazo (mg/ml) 26a 3.0-9.2
6o mes 5.0-13.0 mg/24 horas 28a 3.2-10.9
7o mes 6.0-18.0 mg/24 horas 30a 3.6-13.2
8o mes 8.0-25.0 mg/24 horas 32a 4.2-15.4
15.0-35.0 mg/24 34a 5.0-17.8
9o mes
horas
36a 5.8-20.5
38a 6.8-26.0
40a 9.5-28.0
 DETERMINACIONES HORMONALES

ALFAFETOPROTEINA
 Disminuye con la muerte del feto, pero no da certeza

PRUEBAS DE COAGULACIÓN

•Modificaciones de la circulación uteroplacentaria que

ocurren después de la muerte fetal permiten el paso de
sustancias de acción fibrinolitica.
• > 4 semanas
 DIAGNÓSTICO CONFIRMADO

 Ante la confirmación del diagnóstico de muerte fetal

procede la pronta interrupción de la gestación.

 En teoría, la resolución obstétrica de una gestación

complicada con esta patología parece mostrar un
procedimiento simple de inducción y conducción
del trabajo de parto y un tiempo razonable de
espera para la ocurrencia de la expulsión.

 Sin embargo, en la práctica se enfrentan

situaciones particulares que obligan a aplicar
criterios especiales.
MANEJO DE LA MUERTE FETAL
INDUCCION DEL PARTO

EXPLORACION FISICA DEL FETO MUERTO

AUTOPSIA

ESTUDIOS ECOGRAFICOS

ESTUDIOS DE PLACENTA Y MEMBRANAS

ESTUDIOS DE CORDON UMBILICAL Y

LIQUIDO AMNIOTICO

CARIOTIPO

ESTUDIOS MATERNOS
 INDUCCION DEL PARTO
 Una vez que se establece el diagnóstico de la muerte
fetal, el obstetra debe tomar la decisión de finalizar la
gestación.

 Hasta un 80% comenzarán de forma espontánea el

trabajo de parto en las cuatro semanas siguientes.

 Un pequeño porcentaje de mujeres que tienen un feto

muerto durante más de cuatro semanas pueden presentar
alteraciones significativas en su sistema de coagulación
siendo la más importante la hipofibrinogenemia, una
elevación moderada en los productos de degradación del
fibrinógeno y trombocitopenia.

 Riesgo de infección ovular y sepsis materna cuando existe

rotura de membranas.
 INDUCCION DEL PARTO
 La evacuación del útero será una indicación absoluta e
inmediata cuando las membranas estén rotas o exista
sospecha o evidencia de infección, cuando el nivel de
fibrinógeno descienda por debajo de 200 mg/dl.

 Preparar a la mujer para la inducción explicándole el

proceso a seguir y dando tiempo para asimilar la noticia.

 El método utilizado para la evacuación uterina está en

función de la edad gestacional en el momento de la muerte
fetal y también de las condiciones obstétricas.
 INDUCCION DEL PARTO
 La oxitocina es el método de elección para las gestaciones a término
con cuello favorable, con perfusión intravenosa continua.

 Prostaglandina PGE2 administrada por vía vaginal o intracervical.

MÉTODOS DE INDUCCIÓN
Vía sistémica Oxitocina: perfusión intravenosa
• Prostaglandina E2 intravenosa
Vía sistémica
o intramuscular
• 15-metil prostaglandina F2α intramuscular
• Misoprostol oral o sublingual
• RU 486 oral
Vía • Suero salino
intramniótica • Prostaglandinas E2

Vía vaginal e • Prostaglandina E2

intracervical

Métodos físicos • Tallos de laminaria

• Estimulación eléctrica
 INDUCCION DEL PARTO
Maduración del cuello uterino + Oxitocina IV

SIN CESAREA PREVIA CON CESAREA PREVIA

<28 sem:
Prost E2 vaginal Maduración mecánica con
supositorios: 10-20 mg cateter foley
c/4-6h Inducción con oxitocina
Misoprostol (Prost E1)
vaginal u oral: 400 mcg
c4-6h
Oxitocina IV

>28 sem:
Dosis mas bajas
Misoprostol 25mcg c4-6h
REGISTRO PLANO CON DOPPLER
ESPECTRAL O MODO M FALTA DE SEÑAL CON DOPPLER
COLOR

Ausencia de flujo cardíaco y aórtico

AURÍCULAS PLENIFICADAS CON CONTENIDO COLAPSO Y FALTA DE PULSATILIDAD (MODO M O
ANECOICO Y COLAPSO PARCIAL O TOTAL DE DOPPLER) EN VASOS SISTÉMICOS FETALES COMO
CÁMARAS VENTRÍCULARES CARDÍACAS AORTA, VCI, CEREBRALES Y TAMBIÉN EN EL
CORDÓN UMBILICAL

Ausencia de Flujo cerebral. Registro plano

con Doppler en vasos del Polígono de Willis
COLAPSO Y FALTA DE PULSATILIDAD (MODO M O DOPPLER)
EN VASOS SISTÉMICOS FETALES COMO
AORTA, VCI, CEREBRALES Y TAMBIÉN EN EL CORDÓN
UMBILICAL
 FALSO POSITIVO DE LATIDOS CARDÍACOS.
TRANSMISIÓN DE PULSO MATERNO CON
TAQUICARDIA.
FALSO POSITIVO DE LATIDOS CARDÍACOS.
TRANSMISIÓN DE PULSO MATERNO.

FALSO POSITIVO DE LATIDOS

CARDÍACOS. ARTEFACTO REPETITIVO
RESUELTO AJUSTANDO EL PRF
 HALO PERICEFÁLICO
Damel
• por acumulo de líquido en
el tejido subcutáneo
(separación, por
edema, entre
el cuero cabelludo y la tabla
ósea),
• cuando es completa da
la imagen de doble halo
craneal y recibe el nombre
de "CORONA DE SANTO".
SIGNO DE HARTLEY
• apelotonamiento fetal, por la
pérdida total de la
conformación raquídea normal
(curvatura de la columna
vertebral por maceración de
los ligamentos espinales).
SIGNO DE TAGER
• El es dado por el colapso
completo de la columna
vertebral.
TROMBOS INTRACARDÍACOS VISUALIZADOS COMO EDEMA SUBCUTÁNEO TORÁCICO
MATERIAL HIPERECOGÉNICO INTRALUMINAL SIN
SOMBRA ACÚSTICA Y ABDOMINAL
 SIGNO DE BRAKEMAN LÍQUIDO PERIENCEFÁLICO
(subaracnoideo)

Caída del maxilar inferior o signo de la Líquido subaracnoideo con apertura de huesos
boca Abierta de la calota y distorsión de bóveda craneana.
Signo tardío de óbito en feto de 14 semanas.
 SIGNO DE SPALDING IRREGULARIDAD CEFÁLICA CON
ASIMETRÍA O APLANAMIENTO

SIGNOS DE SPALDING, HORNER Y SPANGLER

Cabalgamiento en huesos de la calota
Cabalgamiento, asimetría y aplanamiento
con despegamiento epidérmico en feto
cefálico
a término.
 DEFORMIDAD OCULAR (ASPECTO LÍQUIDO EN SEROSAS
APLANADO, OVOIDE, PROTRUYENTE) (PLEURAL, PERITONEAL, ESCROT
AL)

Deformidad ocular. Asociado con signos Edema generalizado. Líquido parietal y en

tardíos de óbito. Se observa el globo serosas. Caso de tercer trimestre con signos
ocular protruyente con apertura tardíos de óbito.
palpebral.
 GAS VISCERAL FETAL (IMÁGENES DESPROPORCIÓN CORPORAL FETAL
HIPERECOGÉNICAS PERIHEPÁTICAS) (INDICAN MACERACIÓN AVANZADA)

Signo de Robert. Gas circulatorio y visceral

Distorsión anatómica con maceración
por maceración. Obito en el tercer trimestre
avanzada
observando gas perihepático.
 OLIGOHIDRAMNIOS

Signo de sospecha de bolsa rota

 • segunda mitad del embarazo.
• amnioscopía, amnioscentesis u obtención del mismo por vagina si las membranas
están rotas.

• Si el feto ha muerto recientemente el líquido amniótico se encuentra teñido en

distintas tonalidades de verde (meconio).
• líquido sanguinolento (por el paso de la hemoglobina fetal al líquido amniótico)
podemos presumir que han transcurrido varios días (SIGNO DE BALDI Y
MARGULIES).
Se recomienda el uso de una lista para evitar
que se pase por alto alguna novedad durante
la evaluacion de la madre, el feto y la
placenta.

Asegurarse que se cumplan las necesidades

emocionales tanto de la madre como de la
familia.
Según la institución utilizan
serie de analisis electivos
basados en hallazgos
clínicos.
 Restriccion
Estado
de Macrosomia
nutritivo: crecimiento

Grado de
maceracion

Olor

Edema del
tejido blando

Palidez, icteric
ia.

Presencia de
manchas de
meconio

Lesiones
iatrogenicas y
traumaticas
 Edad
TEST DE
FUR ECO gestacion
CAPURRO
al aprox

22,3 22,6 23 FETO ENTRE

22 Y 23
SEMANAS
• COLOR: MECONIO, SANGRE
• VOLUMEN
• CONSISTENCIA
 Dismorfico

Rest. Del crecimiento

Hydrops
Sangre fetal
Otras anormalidades cromosomicas

Perdida de embarazos multiples

Tejido fetal
• DM usando test de • Prueba de anticuerpos
hemoglobina A1C y glicemia • Recuento sanguíneo y
en ayunas. plaquetas
• Sífilis – VDRL • Prueba de Kleihauer-Betke
• Pruebas tiroideas: TSH T4 • Prueba de sind.
• Pruebas toxicologicas en Antifosfolipidico
orina • Infecciones:
– TORCH
– CMV
– RUBEOLA
– PARVOVIRUS
– TOXOPLASMOSIS
– SIFILIS
 MUERTE FETAL

ASPECTOS PSICOLOGICOS
• Ocasiona un trauma psicológico a la mujer y a su familia.
• El estrés es mayor cuando transcurren mas de 24H entre el dx de muerte
fetal y la inducción del parto.
• La mujer que experimenta un óbito o un aborto del primer trimestre tiene
mas riesgo de sufrir depresión postparto.
 MUERTE FETAL

EMBARAZO DESPUÉS DEL ÓBITO PREVIO

• Estudio demográfico de Missouri, Sharma (2006) notificaron una tasa de óbitos de
22,7/1000 en mujeres con muerte fetal previa.
• Surkan (2004) parto de un lactante a termino nacido vivo con restricción de
crecimiento se asocia a un doble incremento de óbito subsiguiente.
• Según American College of Obstetricians and Gynecologists (2009) Lactante
prematuro nacido vivo y con restricción de crecimiento, el riesgo aumenta 5 veces.
• Mujer con bajo riesgo, que ha tenido un óbito inexplicable se incrementa el riesgo 10
veces.
• La mayor parte se presenta en las primeras semanas de gestación, el riesgo de
óbito después de 37 semanas es 1,8/1000.
• Trastornos hereditarios y maternos como la diabetes, HTA crónica o trombofilia
aumenta la recidiva.
• Las perdidas en un embarazo temprano conllevan un riesgo mas alto.
• Goldenberg (1993) estudiaron 95 mujeres con perdida de embarazo 13-24 semanas
y observaron: 40% parto prematuro, 5% óbito y 6% muerte neonatal,
 MUERTE FETAL

VALORACIÓN PRENATAL
• Conocimiento la causa de la muerte fetal permite un calculo del riesgo de recidiva
individual y elaborar un plan de tratamiento.
• Aneuploidia recidiva 1% y sindrome familiar de DiGeorge 50%, estos pueden
detectarse en embarazos subsiguientes mediante biopsia de vellosidades corionicas
o amniocentesis.
• Trastornos médicos de la madre que se relacionan a óbito previo son fáciles de
identificar.
• Intervención antes de la fecundación o primeras semanas de embarazo mejora
pronostico en las gestaciones subsiguientes. Ejemplo: control glucemia en mujeres
diabéticas, desprendimiento prematuro de placenta recidiva 10% se asocia a HTA
crónica se reduce con control o parto temprano.
• Perdida fetal recurrente debida a anticuerpo antifosfolipido disminuye con
tratamiento.
 MUERTE FETAL

TRATAMIENTO DEL EMBARAZO SUBSIGUIENTE

• Pocos abordan un tratamiento en mujeres que ha sufrido una muerte fetal previa.
• Los factores de riesgo modificables: control HTA y diabetes.
• Reddy (2007) mitad de las muertes fetales se relacionan con restricción del
crecimiento, valoración anatómica mediante eco del feto a mitad del embarazo se
complementan con estudios seriados a partir de las 28 semanas.
• Weeks (1995) pruebas biofísicas fetales en 300 mujeres con óbito previo, hubo solo
1 óbito recurrente y 3 fetos con resultados anormales antes de las 32 semanas.
• Conclusion: iniciar vigilancia prenatal a las 32 semanas o después en mujeres por
demás sanas con un antecedente de óbito