Poto 3x4 berwarna

DAFTAR ISIAN
TRACK RECORD ASSESSMENT

A. IDENTITAS PEGAWAI

1. Nama :
2. NIP :
3. Tempat/Tgl lahir (Usia) :
4. Usia :
5. Jenis Kelamin :
6. Agama : * islam/ protestan/ katolik/ hindu/ budha
(*coret yg tidak perlu)
7. Jenis Kepegawaian :
8. Alamat Rumah :
9. Pangkat Terakhir :
10. Masa kerja Golongan :
11. Jabatan Terakhir :
12. Instansi Tempat Bekerja :
13. Unit Kerja :
14. Karpeg :
15. Askes :
16. KTP/NIK :
17. Karis/Karsu :
18. NPWP :
19. Golongan darah :
20. Bapetarum :
21. TMT gaji berkala :

1
22.

2
3
 Email :
23. No Telepon/HP :

B. RIWAYAT KEPANGKATAN

NO PANGKAT GOLONGAN/ TMT SURAT KEPUTUSAN PEJABAT yang

RUANG NOMOR TANGGAL MENETAPKAN
1
2
3

C. RIWAYAT FUNGSIONAL TERTENTU

NO SK. PENGAKATAN TMT SURAT KEPUTUSAN PEJABAT NILAI

TERKAIT JFT NOMOR TANGGAL yang PAK
MENETAPKAN
1
2
3

D. RIWAYAT PENDIDIKAN

1. Pendidikan Umum

JENJANG NAMA KEPSEK/

NAMA SEKOLAH/
dan DIREKTUR/ STTB/IJAZAH KATEGORI
NO AKADEMI/
JURUSAN DEKAN/KETUA/ NILAI
PT
PENDIDIKAN REKTOR NOMOR TANGGAL
1
2
3
4
5

2. Pendidikan dan Pelatihan Kepemimpinan (DIKLATPIM)

TEMPAT DAN STTPP

NAMA DIKLAT ANGKATAN LAMA STTPP
NO STRUKTURAL
PENYELENGGARA / TAHUN TGL NILAI
DIKLAT
PENDIDIKAN NOMOR

3. Pendidikan dan Pelatihan Fungsional

4
 TEMPAT dan STTPP
NO NAMA DIKLAT PENYELENGGARA
ANGKATAN/ LAMA
TAHUN PENDIDIKAN NOMOR TANGGAL
DIKLAT
1

4. Pendidikan dan Pelatihan Teknis atau Pelatihan Lain

TEMPAT dan STTPP

NO NAMA DIKLAT PENYELENGGARA
ANGKATAN LAMA
/TAHUN PENDIDIKAN
DIKLAT NOMOR TANGGAL
1
2
3

E. DP-3 dan SKP

NO TAHUN PEJABAT PENILAI ATASAN PEJABAT PENILAI NILAI

1
2
3

F. PENGALAMAN DIKLAT DAN ATAU SEMINAR DAN ATAU WORK SHOP

DALAM NEGERI / LUAR NEGERI MENGENAI SUATU BIDANG ILMU /
PEMERINTAHAN / KEPROFESIAN

TEMPAT dan ANGKATAN/ STTPP

LAMA
NO NAMA DIKLAT PENYELENGGARA
TAHUN
DIKLAT
PENDIDIKAN NOMOR TANGGAL
1

G. PENGALAMAN BERKARYA PADA BIDANG TUGAS PEMERINTAHAN /

KEILMUAN / KEPROFESIAN

NO. KEGIATAN URAIAN TAHUN

1.
2.
3.
4.

5
 H. RIWAYAT PENGHARGAAN

SURAT KEPUTUSAN PENYELENGGARA

NAMA
NO JABATAN
PENGHARGAAN NOMOR TGL INSTANSI LOKASI
PENANDATANGAN

I. RIWAYAT KELUARGA

TEMPAT
JENIS TGL STATUS
NO RIWAYAT NAMA TGL PENDIDIKAN PEKERJAAN
KELAMIN NIKAH PERKAWAINAN
LAHIR
1 SUAMI/ISTRI
2 ANAK

3 ORANG TUA

4 SAUDARA

Bandung, Maret 2016

Nama lengkap
NIP……………….