BAB I

LAPORAN KASUS

STATUS PASIEN

A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn . Z
Umur : 53 Tahun
Alamat : Air tiris
Pekerjaan : Penceramah
Agama : Islam
Status Perkawinan : Menikah
No. RM : 01-04-14
Tanggal Masuk : 01/07/2014
Tanggal Keluar : -
Ruang/Kelas : ICU

B. ANAMNESIS : Alloanamesa
I. Keluhan Utama: Lemah anggota gerak sebelah kanan sejak 2 jam
sebelum masuk RS
II. Riwayat Penyakit Sekarang:
Paisen datang dengan keluhan tangan dan kaki sebelah kanan lemah
sejak 2 jam sebelum masuk RS. Sehabis sholat magrib tiba-tiba pasien
mengeluh lemah pada tangan kanan dan kaki kanan dan mulai tidak bisa
berbicara. Awalnya pasien mengeluh pandangan kabur, dan diikuti lemah
anggota gerak kanan. Kelemahan lengan dan tungkai hampir sama.
Pasien muntah 2 kali selama perjalanan ke RS. Nyeri kepala (-),
penurunan kesadaran (-), kejang (-), demam (-). BAB dan BAK tidak
ada keluhan.
III. Riwayat Penyakit Dahulu:
- Riwayat diabetes melitus disangkal.
- Riwayat hipertensi (+), tidak terkontrol.
 - Riwayat alergi obat/makanan disangkal.
- Pasien belum pernah dirawat di rumah sakit dengan keluhan yang
sama.
IV. Riwayat Penyakit Keluarga:
Tidak ada anggota keluarga yang pernah menderita penyakit yang sama.
V. Riwayat Pribadi dan Sosial:
Pasien memiliki kebiasaan merokok sejak usia remaja dan rata-rata
menghabiskan 2 bungkus rokok dalam sehari.

C. PEMERIKSAAN FISIK
I. Pemeriksaan Umum
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
GCS : E3M6VAfasia Motorik
Tinggi badan : 165 cm
Berat badan : 70 kg
Tanda Vital
- Tekanan darah : 158/ 83 mmHg
- Frekuensi nadi : 88 x/menit, Ireguler.
- Frekuensi Pernafasan : 20 x/menit
- Suhu : 37 oC
Rambut : Warna putih, jarang, tidak mudah dicabut.
Kelenjar Getah Bening
- Leher : tidak ada pembesaran
- Aksila : tidak ada pembesaran
- Inguinal : tidak dilakukan pemeriksaan

Kepala
Mata : Seklera icterik (-/-), konjungtiva anemis (-/-), refleks pupil
+/+
Hidung : Sekret tidak ada, deviasi septum tidak ada.
Mulut : Bibir kering, sianosis (-)
Telinga : Serumen (-)
Thoraks
a. Paru-paru
Inspeksi : Gerakan dinding dada simetris, retraksi sela iga tidak ada.
Palpasi : vokal fremitus sulit dinilai (pasien tidak bisa bicara)
Perkusi : Sonor kedua lapang paru.
Auskultasi : Suara nafas bronkovesikuler, Ronkhi tidak ada, wheezing
tidak ada.
b. Jantung
Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat.
Palpasi : ictus cordis teraba. Thrill tidak ada.
Perkusi :
- Batas Jantung:
 Batas jantung kanan: SIC IV linea parasternalis dekstra.
 Batas jantung kiri : SIC V 1 jari medio linea midclavicula
sinistra.
Auskultasi : Bunyi jantung I & II reguler, Gallop tidak ada, Murmur
tidak ada.

Abdomen
Inspeksi : Bentuk datar, ascites tidak ada.
Auskultasi : Bising usus positif, normal
Palpasi : Tidak ada pembesaran hepar dan lien, turgor kulit baik.
Perkusi : Timpani.

Ekstremitas
Superior : Akral hangat (+/+), edema (-/-)
Inferior : Akral hangat (+/+), edema (-/-)
II. Status Neurologis
A. Tanda Rangsang Selaput Otak:
Kaku Kuduk : negatif
Brudzinski I : negatif
Brudzinski II : negatif
Kernig Sign : negatif
B. Tanda Peningkatan Tekanan intrakranial:
Pupil : Isokor
Refleks cahaya : +/+
C. Pemeriksaan Saraf Kranial:
N.I (N. Olfactorius)
Penciuman Kanan Kiri
Subyektif Sulit dinilai Sulit dinilai
Obyektif dengan bahan Sulit dinilai Sulit dinilai

N.II (N. Opticus)

Penglihatan Kanan Kiri
Tajam penglihatan Sulit dinilai Sulit dinilai
Lapang pandang Sulit dinilai Sulit dinilai
Melihat warna Sulit dinilai Sulit dinilai
Funduskopi Tidak dinilai Tidak dinilai

N.III (N. Occulomotorius)

Kanan Kiri
Bola mata Normal Normal
Ptosis Tidak ada Tidak ada
Gerakan bulbus Normal Normal
Strabismus Tidak ada Tidak ada
Nistagmus Tidak ada Tidak ada
Ekso/Endophtalmus Tidak ada Tidak ada
 Pupil :
 Bentuk Normal Normal
 Refleks cahaya Positif Positif
 Rrefleks akomodasi Normal Normal

 Refleks konvergensi Normal Normal

N. IV (N. Trochlearis)
Kanan Kiri
Gerakan mata ke bawah Normal Normal

Sikap bulbus Normal Normal

Diplopia Sulit dinilai Sulit dinilai

N. V (N. Trigeminnus)
Kanan Kiri
Motorik :
 Membuka mulut Tidak Normal Normal
 Menggerakkan Normal Normal
rahang
 Menggigit Tidak bisa Tidak bisa

 Mengunyah Tidak bisa Tidak bisa

Sensorik :
 Divisi Optalmika
 Refleks kornea Normal Normal
 Sensibilitas Tidak dinilai Tidak dinilai

 Divisi Maksila
 Refleks masseter Tidak dinilai Tidak dinilai

 Sensibilitas Tidak dinilai Tidak dinilai

 Divisi Mandibula
Tidak dinilai Tidak dinilai
 Sensibilitas
N. VI (N. Abduscen)
Kanan Kiri
Gerakan mata lateral Normal Normal
Sikap bulbus Normal Normal
Diplopia Sulit dinilai Sulit dinilai

N. VII (N. Facialis)

Kanan Kiri
Raut wajah Asimetris Simetris
Sekresi air mata Tidak Normal Normal
Fisura palpebra Normal Normal
Menggerakkan dahi Sulit dinilai Suilt dinilai
Menutup mata Normal Normal
Mencibir/bersiul Tidak bisa Tidak bisa
Memperlihatkan gigi Tidak bisa Normal
Sensasi lidah 2/3 depan Tidak dinalai Tidak dinilai
Hiperakusis Sulit dinilai Sulit dinilai

N. VIII (N. Vestibulocochlearis)

Kanan Kiri
Suara berbisik Sulit dinilai Sulit dinilai
Detik arloji Sulit dinilai Sulit dinilai
Renne test Tidak dinilai Tidak dinilai
Webber test Tidak dinilai Tidak dinilai
Scwabach test :
 Memanjang Tidak dinilai Tidak dinilai
 Memendek Tidak dinilai Tidak dinilai
Nistagmus :
 Pendular Tidak ada Tidak ada
 Vertikal Tidak ada Tidak ada
  Siklikal Tidak ada Tidak ada
 Pengaruh posisi Tidak ada Tidak ada
kepala

N. IX (N. Glossopharingeus)
Kanan Kiri
Sensasi lidah 1/3 Sulit dinilai Sulit dinilai
belakang
Refleks muntah/Gag Normal Normal
reflek

N. X (N. Vagus)
Kanan Kiri
Arkus faring Sulit dinilai Sulit dinilai
Uvula Sulit dinilai Sulit dinilai
Menelan Tidak bisa Tidak bisa
Artikulasi Sulit dinilai Sulit dinilai
Suara Afonia Afonia
Nadi 88 x/menit 88 x/menit

N. XI (N. Assesorius)
Kanan Kiri
Menoleh ke kanan Normal Normal
Menoleh ke kiri Normal Normal
Mengangkat bahu ke Normal Normal
kanan
Mengangkat bahu ke kiri Normal Normal

N. XII (N. Hipoglossus)

Kanan Kiri
Kedudukan lidah di Normal Normal
dalam
Kedudukan lidah Deviasi ke kanan Normal
dijulurkan
Tremor Tidak ada Tidak ada
 Fasikulasi Tidak ada Tidak ada
Atrofi Tidak ada Tidak ada

D. Pemeriksaan Koordinasi
Cara berjalan Sulit dinilai Disatria Sulit dinilai
Romberg test Sulit dinilai Disgrafia Tidak ada
Atakasia Sulit dinilai Supinasi-pronasi Normal
Rebound Tidak ada Tes jari-hidung Sulit dinilai
phenomen
Tes tumit-lutut Sulit dinilai Tes hidung- Sulit dinilai
hidung

E. Pemeriksaan Fungsi Motorik

A. Berdiri dan Berjalan Kanan Kiri
 Gerakan spontan Negatif Positif
 Tremor Tidak ada Tidak ada
 Atetosis Tidak ada Tidak ada
 Mioklonik Tidak ada Tidak ada
 Khorea Tidak ada Tidak ada

Ekstremitas Superior Inferior

Kanan Kiri Kanan Kiri
Gerakan Abnormal Normal Abnormal Normal
Kekuatan 111 555 111 555
Trofi Normotrofi Normotrofi Normotrofi Normotrofi
Tonus Hipotonus Normotonus Hipotonus Normotonus

F. Pemeriksaan Sensibilitas
Sensibilitas taktil Normal
Sensibilitas nyeri Normal
Sensibilitas termis Tidak dinilai
Sensibilitas kortikal Tidak dinilai
Stereognosis Sulit dinilai
Pengenala 2 titik Normal
 Pengenalan rabaan Normal

G. Sistem Refleks
Refleks Fisiologis Kanan Kiri
Kornea Normal Normal
Berbangkis Tidak dinilai Tidak dinilai
Laring Tidak dinilai Tidak dinilai
Masseter Tidak dinilai Tidak dinilai
Dinding perut
Atas Normal Normal
Bawah Normal Normal
Tengah Normal Normal
Biseps + +
Triseps + +
APR + +
KPR + +
Bulbokavernosus Tidak dinilai Tidak dinilai
Kremaster Tidak Dilakukan Pemeriksaan
Sfingter Tidak Dilakukan Pemeriksaan

Refleks Patologis Kanan Kiri

Lengan
Hoffman-Tromner Negatif Negatif
Tungkai Negatif Negatif
Babinski Negatif Negatif
Chaddoks Negatif Negatif
Oppenheim Negatif Negatif
Gordon Negatif Negatif
Schaeffer Negatif Negatif
Klonus kaki Negatif Negatif

3. Fungsi Otonom
  Miksi : Normal
 Defekasi : Normal
 Sekresi keringat : Normal

4. Fungsi Luhur
Kesadaran Tanda Demensia
 Reaksi bicara Tidak bisa  Reflek glabella Tidak ada
 Fungsi intelek Sulit dinilai  Reflek snout Tidak ada
 Reaksi emosi Sulit dinilai  Reflek menghisap Tidak ada
 Reflek memegang Tidak ada
 Refleks palmomental Tidak ada

D. PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Pemeriksaan darah
Darah Rutin :
 Hemoglobin (Hb) : 12,7 gr% (12-16 gr%)
 Hematokrit (Ht) : 37,9 % (37-47 %)
 Leukosit : 12,7 x 103/mm3 (5-11 x 103/mm3)
 Trombosit : 407 x 103/mm3 (150-450x103/mm3)
Kimia Klinik :
Ginjal Hipertensi
 Kreatinin darah : 0.6 mg/dl (0.5 – 1.4)
 Ureum darah : 21,9 mg/dl (37-47)
Gula darah
Gula darah sewaktu : 110 mg/dl < 150
Urin rutin : Tidak dilakukan pemeriksaan
Feses rutin : Tidak dilakukan pemeriksaan
Rencana Pemeriksaan Tambahan :
 EKG
 Head CT Scann
 Kolesterol
E. MASALAH
Diagnosis
 Diagnosis Klinis
 Diagnosis Topik
 Diagnosis Etiologi
 Diagnosis Sekuder
Diagnosis Banding
Prognosis
: Hemiparese dextra parese nervus V, VII,
X, XII tipe UMN
: Cortex cerebri sinistra
: Intracerebral Hemorrhage
: Hipertensi derajat II
:
: Dubia ad malam

F. PEMECAHAN MASALAH
Terapi
Umum/Suportif :
 O2 3 liter/menit
 Selang NGT terpasang
 Diet makanan cair-rendah garam via NGT

Khusus :
 IV Ringer Laktat 20 tpm
 Drip Herbeser 50 mg  50 cc/jam (Target TD = 180/ 100 mmHg)
 Inj. Citicolin 500 mg/12 jam/I.V
 Inj. Asam traneksamat 4 x 1 gr I.V
 Manitol 4 x 100 cc