BAB I

LAPORAN KASUS

STATUS PASIEN

A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny.SA
Umur : 40 Tahun
Alamat : Teratak Padang
Pekerjaan : IRT
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
No. RM : 077164
Tanggal Masuk : 20/11/2013
Ruang/Kelas : Interna

B. ANAMNESIS : Auto-anamnesa
I. Keluhan Utama: Nyeri kepala sejak 2 hari yang lalu
II. Riwayat Penyakit Sekarang:
Nyeri kepala sejak 2 hari yang lalu. Nyeri kepala dirasakan hilang timbul dan
dirasakan sudah sejak 2 bulan ini. Hampir setiap hari dirasakan hilang timbul. Nyeri yang
dirasakan pasien diseluruh kepala dan kadang hanya sekitar dahi. Nyeri kepala terasa
berat dan serasa mau pecah dan sekitar tengkuk-bahu terasa tegang, berat, nyeri. Nyeri
kepala dirasakan pasien ketika bangun tidur di pagi hari terasa berat sekali. Pasien tidak
bisa melakukan aktivitas karena jika melakukan aktifitas kepala terasa berat. Pasien juga
mengeluhkan pandangan kabur. Pandangan kabur dirasakan pasien ketika sedang nyeri
kepala. Kalau pasien sedang duduk bisa tiba-tiba pandangan kabur dan ketika pasien
berbaring jika ada yang mengajak ngomong lma-lama pandangan menjadi kabur tapi
tidak ada perasaan berputar. Jika pasien mengalami nyeri kepala hebat, pasien tidak
mampu berdiri/duduk tapi dengan berbaring nyeri kepala hilang sedikit/enakan. Pasien
juga kadang-kadang mengeluh mual dan muntah. BAK dan BAB tidak ada kelainan.

1
 Pasien juga mengatakan nyeri kepala muncul semenjak pasien banyak pikiran dan stress
serta sering kelelahan. Pasien mengatakan sulit tidur karena banyak pikiran.

III. Riwayat Penyakit Dahulu:

- Riwayat diabetes melitus disangkal.
- Riwayat hipertensi hipertensi tidak ada.
- Riwayat alergi obat/makanan disangkal.
- Pasien belum pernah dirawat di rumah sakit dengan keluhan yang sama.
- Riwayat asma sejak lahir
- Riwayat trauma (-)
IV. Riwayat Penyakit Keluarga:
- Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit yang sama.
V. Riwayat Pribadi dan Sosial:
- Pasien sehari-hari hanya sebagai ibu rumah tangga dan mengaku sering banyak
pikiran dan sering kelelahan

C. PEMERIKSAAN FISIK
I. Pemeriksaan Umum
Keadaan umum : Tampak sakit ringan
Kesadaran : Compos mentis kooperatif
Tinggi badan : 152 cm
Berat badan : 55 cm
Tanda Vital
- Tekanan darah : 120/80 mmHg
- Frekuensi nadi : 64 x/menit, reguler.
- Frekuensi Pernafasan : 24 x/menit
- Suhu : 35. 7 oC
Rambut : Warna hitam, lebat, rontok
Kelenjar Getah Bening
- Leher : tidak ada pembesaran

2
 - Aksila : tidak ada pembesaran
- Inguinal : tidak ada pembesaran

Kepala
Mata : Seklera tidak kuning, konjungtiva tidak pucat, refleks pupil +/+.
Hidung : Sekret tidak ada, deviasi septum tidak ada.
Mulut : Bibir kering (-).
Telinga : Serumen (+)
Leher : spasme otot-otot leher dan bahu, nyeri (+)
Thoraks
a. Paru-paru
Inspeksi : Gerakan dinding dada simetris, retraksi sela iga tidak ada.
Palpasi : Fremitus suara +/+, simetris kanan dan kiri.
Perkusi : Sonor kedua lapang paru.
Auskultasi : Suara nafas vesikuler, Ronkhi tidak ada, wheezing tidak ada.
b. Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat.
Palpasi : Ictus cordis teraba. Thrill tidak ada.
Perkusi :
- Batas jantung kanan: SIC IV linea parasternalis dekstra.
- Batas jantung kiri : SIC V 1 jari medio linea midclavicula sinistra.
Auskultasi : Bunyi jantung I & II, reguler, gallop tidak ada, Murmur tidak ada.

Abdomen
Inspeksi : Bentuk datar, ascites tidak ada.
Auskultasi : Bising usus positif, lemah.
Palpasi : Tidak ada pembesaran hepar dan lien, turgor kulit kembali cepat.
Perkusi : Timpani.

Ekstremitas
Superior : Akral hangat, edema tidak ada, sianosis tidak ada, tidak ada kelemahan.

3
 Inferior : Akral hangat, edema tidak ada, sianosis tidak ada. Tidak ada kelemahan
tungkai.
II. Status Neurologis
A. Tanda Rangsang Selaput Otak:
Kaku Kuduk : Negatif
Brudzinski I : Negatif
Brudzinski II : Negatif
Kernig Sign : Negatif
B. Tanda Peningkatan Tekanan intrakranial:
Pupil : Isokor
Refleks cahaya : +/+
C. Pemeriksaan Saraf Kranial:
N.I (N. Olfactorius)
Penciuman Kanan Kiri
Subyektif Normal Normal
Obyektif dengan bahan Normal Normal

N.II (N. Optikus)

Penglihatan Kanan Kiri
Tajam penglihatan Normal Normal
Lapang pandang Normal Normal
Melihat warna Normal Normal
Funduskopi Tidak dinilai Tidak dinilai

N.III (N. Okulomotorius)

Kanan Kiri
Bola mata Normal Normal
Ptosis Tidak ada Tidak ada
Gerakan bulbus Normal Normal
Strabismus Tidak ada Tidak ada

4
 Nistagmus Tidak ada Tidak ada
Ekso/Endophtalmus Tidak ada Tidak ada
Pupil :
 Bentuk Normal Normal
 Refleks cahaya Positif Positif
 Rrefleks akomodasi Normal Normal

 Refleks konvergensi Normal Normal

N. IV (N. Trochlearis)
Kanan Kiri
Gerakan mata ke bawah Normal Normal

Sikap bulbus Normal Normal

Diplopia Tidak ada Tidak ada

N. V (N. Trigeminus)
Kanan Kiri
Motorik :
 Membuka mulut Normal Normal
 Menggerakkan rahang Normal Normal
 Menggigit Normal Normal

 Mengunyah Normal Normal

Sensorik :
 Divisi Optalmika
 Refleks kornea Normal Normal
 Sensibilitas Tidak dinilai Tiidak dinilai

 Divisi Maksila
 Refleks masseter Normal Normal

 Sensibilitas tidak dinilai Tidak dinilai

 Divisi Mandibula

5
  Sensibilitas Tidak dinilai Tidak dinilai

N. VI (N. Abduscen)
Kanan Kiri
Gerakan mata lateral Normal Normal
Sikap bulbus Normal Normal
Diplopia Tidak ada Tidak ada

N. VII (N. Facialis)

Kanan Kiri
Raut wajah Normal Normal
Sekresi air mata Tidak dinilai Tidak dinilai
Fisura palpebra Normal Normal
Menggerakkan dahi Normal Normal
Menutup mata Normal Normal
Mencibir/bersiul Normal Normal
Memperlihatkan gigi Normal Normal
Sensasi lidah 2/3 depan Normal Normal
Hiperakusis Tidak ada Tidak ada

N. VIII (N. Vestibulocochlearis)

Kanan Kiri
Suara berbisik Normal Normal
Detik arloji Normal Normal
Renne test Tidak dinilai Tidak dinilai
Scwabach test Tidak dinilai Tidak dinilai
Webber test : Tidak dinilai Tidak dinilai
 Memanjang Tidak dinilai Tidak dinilai
 Memendek Tidak dinilai Tidak dinilai
Nistagmus :

6
  Pendular Tidak ada Tidak ada
 Vertikal Tidak ada Tidak ada
 Siklikal Tidak ada Tidak ada
Pengaruh posisi kepala Tidak ada tidak ada

N. IX (N. Glossopharingeus)
Kanan Kiri
Sensasi lidah 1/3 belakang Normal Normal
Refleks muntah/Gag reflek Normal Normal

N. X (N. Vagus)
Kanan Kiri
Arkus faring Normal Normal
Uvula Normal Normal
Menelan Normal Normal
Artikulasi Normal Normal
Suara Normal Normal
Nadi 64 x/menit 64 x/menit

N. XI (N. Assesorius)
Kanan Kiri
Menoleh ke kanan Normal Normal
Menoleh ke kiri Normal Normal
Mengangkat bahu ke kanan Normal Normal
Mengangkat bahu ke kiri Normal Normal

N. XII (N. Hipoglossus)

Kanan Kiri
Kedudukan lidah di Normal Normal
dalam
Kedudukan lidah Normal Normal

7
 dijulurkan
Tremor Tidak ada Tidak ada
Fasikulasi Tidak ada Tidak ada
Atrofi Tidak ada Tidak ada

D. Pemeriksaan Koordinasi
Cara berjalan Normal Disatria Tidak ada
Romberg test Normal Disgrafia Tidak ada
Ataksia Tidak ada Supinasi-pronasi Normal
Rebound phenomen Tidak ada Tes jari-hidung Normal
Tes tumit-lutut Normal Tes hidung-hidung Normal

E. Pemeriksaan Fungsi Motorik

A. Berdiri dan Berjalan Kanan Kiri
 Gerakan spontan Normal (ekstremitas Normal (ekttremitas
atas) atas)
 Tremor Tidak ada Tidak ada
 Atetosis Tidak ada Tidak ada
 Mioklonik Tidak ada Tidak ada
 Khorea Tidak ada Tidak ada

Ekstremitas Superior Inferior

Kanan Kiri Kanan Kiri
Gerakan Normal Normal Normal Normal
Kekuatan 555 555 555 555
Trofi Normotrofi Normotrofi N normotrofi Normotrofi
Tonus Normotonus Normotonus normotonus normotonus

F. Pemeriksaan Sensibilitas
Sensibilitas taktil Normal
Sensibilitas nyeri Normal
Sensibilitas termis Normal
Sensibilitas kortikal Tidak dinilai
Stereognosis Tidak dinilai

8
Pengenalan 2 titik Normal
Pengenalan rabaan Normal

G. Sistem Refleks
Refleks Fisiologis Kanan Kiri
Kornea Normal Normal
Berbangkis Normal Normal
Laring Tidak dinilai Tidak dinilai
Masseter Normal Normal
Dinding perut
Atas Normal Normal
Bawah Normal Normal
Tengah Normal Normal
Biseps +2 +2
Triseps +2 +2
APR +2 +2
KPR +2 +2
Bulbokavernosus - -
Kremaster -
Sfingter Normal

Refleks Patologis Kanan Kiri

Lengan
Hoffman-Tromner Negatif Negatif
Tungkai
Babinski Negatif Negatif
Chaddoks Negatif Negatif
Oppenheim Negatif Negatif
Gordon Negatif Negatif
Schaeffer Negatif Negatif
Klonus kaki Negatif Negatif

3. Fungsi Otonom
 Miksi : Normal
 Defekasi : Normal
 Sekresi keringat : Normal

4. Fungsi Luhur
Kesadaran Tanda Demensia

9
  Reaksi bicara Normal  Reflek glabella Tidak ada
 Fungsi intelek Normal  Reflek snout Tidak ada
 Reaksi emosi Normal  Reflek menghisap Tidak ada
 Reflek memegang Tidak ada
 Refleks palmomental Tidak ada

D. MASALAH
Diagnosis
 Diagnosis Klinis : Tension-type Headache
 Diagnosis Topik : Otot-otot Perikranial
 Diagnosis Etiologi : Spasme otot/perikranial tenderness
 Diagnosis Sekunder : Stress psikologis (pikiran + kelelahan)

E. PEMECAHAN MASALAH
Terapi
Farmakologi
Paracetamol tab 500 mg 3x1
Lansoprazol tab 3x1
B comp 1x1

Nonfarmakologi
 Latihan pelemasan/relaksasi
 Kurangi stresss

10