FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

2017
BED SIDE TEACHING NO. RM: 701343

IDENTITAS
Inisial : Tn. AM
Usia : 81 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Status pernikahan : Sudah menikah
Alamat : Gondokasuman
Masuk RS : 08 April 2017
Waktu pemeriksaan : 10 April 2017
Bangsal : Edelweiss

Dokter Pembimbing : dr. Yunada HR, Sp.B-KBD

Ko-asisten : Ichwan, M. Hadiyam, Rahmi Sofya

A. SUBYEKTIF
1. Keluhan Utama
 Nyeri perut kanan bawah

2. RPS
Pasien mengeluh demam pusing sejak 1 minggu sebelumnya lalu pasien berobat ke
puskesmas tetapi gejalanya masih hilang timbul akhirnya pasien mondok di Klinik Pratama
pada tanggal 31 Maret 2017. Selama 9 hari mondok pasien mengalami diare berwarna hitam
bercampur warna merah darah diobati sempat berhenti namun timbul lagi. Kemudian pasien
disarankan mondok di RSUD Kota Yogyakarta dan masuk melalui IGD pada tanggal 9 April
2017. Lalu pasien mengeluhkan perutnya makin lama makin membesar dan keras. Pasien
sering tidak teratur dalam makan, tidak mengkonsumsi pedas hanya sayur bening dan sayur
gurih. Untuk memastkan diagnosis pasien dilakukan foto abdomen 3 posisi.

3. RPD
 Riwayat penyakit serupa : Pasien memiliki maag sering diobati dengan promag
 Riwayat mondok : Baru pertama kali mondok
 Riwayat operasi (-)
 Riwayat darah tinggi (-)

1
 FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA
2017
BED SIDE TEACHING NO. RM: 701343
4. RPK
 Riwayat penyakit serupa ( - )
 Riwayat hipertensi (-)
 Riwayat kencing manis (-)
 Riwayat penyakit jantung ( - )

5. Riwayat Personal Sosial

Pasien tinggal bersama istri dan memiliki 4 anak sudah menikah semua tidak tinggal
bersama dengan pasien. Pasien merokok, tidak minum alcohol. Tidak mengkonsumsi jamu.
Saat ini pasien masih bekerja sebagai buruh tani.

6. Review System
 Sistem Syaraf Pusat : Penurunan kesadaran (+)
Pusing (+)
Demam (+)
 Kardiovaskular : Tidak ada keluhan
 Respirasi : Tidak ada keluhan
 Pencernaan : Mual (–)
Muntah (–)
Diare (+)
Konstipasi (–)
Nyeri perut kanan bawah (-)
 Urogenital : Terasa panas saat berkemih ( – )
Anyang-anyangan (–)
Nyeri saat BAK (–)
 Muskuloskeletal : Tidak ada keluhan

3
 FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA
2017
BED SIDE TEACHING NO. RM: 701343
B. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan Umum
 Kesadaran : Tidak sadar
 Vital Signs
o Tekanan Darah : 110/60 mmHg
o Suhu Tubuh : 39 °C
o Frekuensi Nafas : 24 x/menit
o Frekuensi Nadi : 78 x/menit
 Status Gizi : Normal
 Berat Badan : 55 kg
 Tinggi Badan : 165 cm
𝐵𝐵 55 60
 Index Massa Tubuh : 𝑇𝐵2 = 1,652 = 2,72 = 20.2 (Normal)

2. Kepala
 Bentuk : Mesosefal
 Mata
o Conjunctiva Anemis :-/-
o Sklera Ikterik :-/-
o Pupil Isokhor :+/+
o Edema Palperbra :-/-
 Telinga
o Discharge : -/-
o Gangguan pendengaran : -
 Hidung
o Rhinorea / Epitaksis :-/-
 Mulut
o Mukosa kering (–)
o Lidah kotor (–)
o Karies gigi (+)
o Tonsil dan Faring ( dbn )
3. Leher
 Benjolan (–)
 Limfonodi ( tak teraba )
4
 FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA
2017
BED SIDE TEACHING NO. RM: 701343
4. Thorax
 Inspeksi
o Simetris (+)
o Retraksi (–)
 Palpasi
o Vokal Fremitus ( simetris )
o Pergerakan dada ( simetris )
 Perkusi
o Sonor (+/+)
 Auskultasi Paru
o Vesikuler (+/+)
o Wheezing (-/-)
o Ronki (-/-)
 Auskultasi Jantung
o S1-S2 Reguler (+)
o Bising Jantung (–)

5. Abdomen
 Inspeksi : Distensi (+)
 Auskultasi : Bising usus ( + ) Menurun
 Perkusi : hypertympani, pekak hepar ( -)
 Palpasi
o Nyeri lepas (–)
o Nyeri alih (–)
o Hepar Teraba (–)
o Lien Teraba (–)
o Asites (–)

6. Ekstremitas
 Akral Hangat (+)
 Nadi Kuat (+)
 Edema (–)
 Nyeri Gastrocnemius (–)

5
 FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA
2017
BED SIDE TEACHING NO. RM: 701343
C. Pemeriksaan Penunjang
 Pemeriksaan darah rutin
Parameter Hasil Nilai Rujukan Satuan
HEMATOLOGY AUTOMATIC
Leukosit 38,8 4.0 – 10.6 10^3/uL
Eritrosit 4,29 4.50 – 6.00 10^6/uL
Hemoglobin 12 13.0 – 18.0 g/dL
Hematokrit 35,7 42.0 – 52.0 %
MCV 83,2 81 – 99 fL
MCH 28 27 – 31 Pg
MCHC 33.6 33 – 37 g/dL
RDW 14,8 11-16 %
Trombosit 285 150 – 450 10^3/uL
DIFFERENTIAL TELLING
Neutrofil% 95,4 50 – 70 %
Lymfosit% 1,2 20 – 40 %
Monosit% 2,3 3 – 12 %
Eosinofil% 0,9 0.5 – 5.0 %
Basofil% 0.2 0–1 %
IMUNO-SEROLOGI
HbsAg (-) Negatif ( - )
KIMIA
GDS 113 < 200 mg/dl
Ureum 57 10-50 mg/dl
Kreatinin 1,6 <1,1 mg/dl
ELEKTROLIT
Natrium 128 135-148 mmol/l
Kalium 3,8 3,7-5,3 mmol/
Klorida 97 98-109 mmol/
HEMATOLOGI
Masa Pendarahan 3’00” <6 menit
Masa Penjendalan 9’00” < 12 menit

6
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA
2017
BED SIDE TEACHING NO. RM: 701343

 Foto Thorax

 EKG  Kesan : Normal Rhythm Sinus

7
 FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA
2017
BED SIDE TEACHING NO. RM: 701343

 Foto abdomen 3 posisi

D. DIFFERENT DIAGNOSIS
a. Divertikulum d. Demam thypoid
b. Chron’s disease e. TB Intestinal
c. Ulkus peptikum

E. ASSESSMENT
8
 FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA
2017
BED SIDE TEACHING NO. RM: 701343
Akut Abdomen ec Perforasi intestinal

F. PLANNING
1. Non Farmakologi :
Bed Rest
Bedah :
- Laparotomi

2. Farmakologi :
Injeksi Meropenem 1gr/8 jam
Injeksi Metronidazole 1500mg/24 jam
Injeksi Ranitidine 1A/12 jam
Injeksi Ketorolac 1A/12 jam
Injeksi Kalnex 500mg/8 jam
Injeksi Primperan 1A/8 jam

3. Penunjang : -

4. Monitor :
Skala Nyeri
Tanda – tanda Vital

5. Diet :
Diet cair

Yogyakarta, April 2017

Dokter Pembimbing,

dr. Yunada HR, Sp.B-KBD