UNIVERSIDAD ARTURO MICHELENA

RECTORADO
DIRECCIÓN DE DESARROLLO SOCIAL COORDINACIÓN DE SERVICIO COMUNITARIO
PLANILLA DE INSCRIPCIÓN
(b) Fecha de Asistencia al Taller de Inducción: 07__/__12__ /_2016___
(a) Fecha de solicitud: _03__/_02__ /_2017___
(c) Lista _____/_____ Nº en la Lista: _____
DATOS DEL PRESTADOR DEL SERVICIO COMUNITARIO
Apellidos y Nombres:
(1) Cédula de Identidad:
(2)
Carrasquero Primera Maria Francia V  E  25049354
(3)Carrera que cursa: (4) Mención (si la tiene): (5) (6) Turno: Período:
(7)
Fisioterapia Semestre/Año:
7mo MT N 2016-3
Dirección de habitación:
(8) (9) Teléfono habitación:
Carabobo, municipio Naguanagua, Caprenco, Barrio Colon, casa 30-20 (0241) 8916992
Correo Electrónico:
(11)
(10) Celular: ( 0424 ) 4276994 Marifrancia_primera@hotmail.com
DATOS DEL PROYECTO DE SERVICIO COMUNITARIO
(12) Nombre del Proyecto: intervención fisioterapéutica en el adulto mayor que reside en el acilo San Vicente de Paul

Objetivo del Proyecto / Actividades a realizar: Aplicar intervención fisioterapéutica al adulto mayor que reside en la Casa Hogar San
(13)
Vicente de Paul.

(14) Tiempo disponible para la realización del Proyecto: dos días a la semana
Día (s) de la semana:
(15) Horario:
(16)
Martes y Jueves De 1 a 3 pm

DATOS DE LA ENTIDAD RECEPTORA DEL SERVICIO COMUNITARIO

(17) Nombre
de la Entidad o Comunidad receptora de la prestación del Servicio Comunitario:
Casa hogar San Vicente de Paul

(18) Dirección: municipio Naguanagua, tarapio, calle 190

(19) Ciudad / Estado: Valencia Edo Carabobo (20) Dependencia de la Entidad / Comunidad: Naguanagua

(21) Nombre del Supervisor: Carlos Pulgarin (22) Cargo en la Entidad: supervisor

(23) Teléfonos/Telefax: 04268442112 (24) Correo Electrónico: carpulace@hotmail.com

(25) Fecha Carta de Aceptación: (26) Fecha de Inicio del Servicio Comunitario: (27) Fecha pautada para la Culminación:
_09_/_02_ /2017_ _20__/_02__ /_2017___ _06__/__06__ /_2017__
(28) Comentarios:

Nombre de la persona que firma la

(29) (32) Nombredel Responsable del Servicio Nombre del Coordinador de Servicio
(35)
planilla de Inscripción (Entidad Comunitario de la Escuela: Comunitario:
Marbet Conde Prof. Ydamar Herrera A.
Receptora): Carlos Pulgarin
_______________________________ Cédula: V-9.442.431
_____________________
Cédula: V  E  __7.121.317___________ Cargo que ocupa:
Cédula: V  E  _16.050.775____________
Cargo que Ocupa: Coordinador (a) de Servicio Comunitario
Cargo que Ocupa:
______________________________________
Supervisor_____________________

UAM_ServCom_Forma_1
(30) firma) (33) (firma) (36) (firma)

(31) Fecha de recepción:_09_/_02_ /_2017__ (34) Fecha de recepción:_03__ / 02_ /_2017_ (37) Fecha de recepción:_____/_____ /_____

UAM_ServCom_Forma_1