S.M.

F ILMU PENYAKIT SARAF

FK UWKS / RSUD dr. M. Saleh Probolinggo

Nama Dokter Muda : Christian Eric Kusuma

NPM : 16710234
Dokter Penguji/Pembimbing : dr. Utoyo Sunaryo, Sp.S
dr. Intan Sudarmadi, Sp.S

DOKUMEN MEDIK UNTUK DOKTER MUDA

1. Identitas Pasien
Nama pasien : Ny. T. H. No. RM : 194695
Jenis kelamin : Perempuan Ruangan : Poli
Umur : 61 tahun Tgl.Pemeriksaan : 19 april 2018
Tanggal lahir : 14/08/1957
Alamat : Jalan Mawar Jingga No: 14 , Kota Probolinggo
Suku : Jawa
Agama : Islam
Status marital : Menikah
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

2. Subjektif (S)
Autoanamnesa didapatkan dari pasien
Keluhan Utama : Tangan kiri gemetar
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang ke poli RSUD dr. Muhammad Saleh Probobolinggo dengan keluhan
tangan kiri gemetar. Tangan kiri gemetar sudah sekitar 3 bulan ini, pasien merasa
gemetar hanya pada tangan kiri saja. Gemetar hilang timbul. Sehari gemetar
timbul sekitar 5 kali. pasien mengatakan 1 bulan awal sakit keluhan nya semakin
bertambah parah, dan untuk 2 bulan terakhir ini keluhan nya mulai berkurang.
Tangan kiri gemetar timbul saat pasien dalam keadaan istirahat, seperti tidur,

1
tangan nya posisi diam/tidak melakukan aktivitas. Jika timbul gemetar pasien
mengeluhkan sulit untuk memegang barang, dan sering kali menjatuhkan barang.
Tangan kiri gemetar berkurang saat pasien sedang melakukan aktivitas, seperti
memasak, mencuci piring,. saat tidur pasien suka menindih tangan nya yang
gemetar dengan kepala. Saat jalan pasien tidak merasa sempoyongan atau ingin
jatuh namun kalau jalan terasa lambat. Pusing (-) , mual muntah (-) .

Riwayat Penyakit Dahulu:

 Riwayat Hipertensi (-)
 Riwayat jatuh dan tebentur kepala (-), Diabetes Melitus (-), riwayat Kejang
(-)

Riwayat Alergi Obat : Tidak ada alergi obat dan makanan

Riwayat Penyakit Keluarga :

Tidak ada keluarga yang sakit seperti ini
Riwayat Pengobatan :
Mengkonsumsi sifrol dan levodopa
Riwayat Sosial/Ekonomi :
Pasien adalah ibu rumah tangga
Riwayat Psikologis dan Kebiasaan :
pasien tidak dalam keadaan stress ataupun tertekan dan hubungan dengan
keluarga serta orang-orang disekitarnya baik. Tidak ada kebiasaan merokok
ataupun minum alkohol.

2
2. Objektif (O)
A. Status Interna Singkat :
BB : 72 kg TB : 154 cm
TD : 150/90 mmHg Nadi :78 x/menit
Pernafasan : 22 x/menit Suhu : 36,6°C
Kepala : a/i/c/d -/-/-/-
Leher : pembesaran KGB (-), pembesaran tiroid (-)
Thoraks : Bentuk simetris (+), retraksi (-), tanda jejas / trauma (-)
Cardio : Suara jantung S1 S2 regular tunggal, murmur (-), gallop (-)
Pulmo : Vesikuler/vesikuler, Rhonki -/-, Wheezing -/-
Abdomen : Supel (+), bising usus (+) normal, nyeri tekan (-)
Hepar : Tidak teraba
Lien : Tidak teraba
Ekstremitas : Akral hangat, di keempat ekstremitas, edema (-) di keempat
ekstremitas

B. Status Psikiatri Singkat

Kesan Umum : Baik
Kesadaran : Normal
Perhatian : Normal
Kemauan : Normal
Emosi dan Afek : Normal
Proses berpikir :
- Bentuk : Realistik
- Arus : Koheren
- Isi : Waham (-)
Kecerdasan : Normal
Psikomotor : Normal
Daya Ingat : Normal

3
C. Status Neurologik
Kesan Umum

- Kesadaran
Kualitatif : Composmentis
Kuantitaif : GCS 4-5-6

- Pembicaraan
Disartri :-
Monoton :-
Scanning :-
Afasia Motorik : -
Sensorik : -
Amnestik (anomik) : -
- Kepala
Bentuk /besar : Normal
Asimetris : (-)
Torticollis : (-)
- Muka
Mask : (+)
Myopathik : (-)
Fullmoon : (-)
Lain – lain : (-)

D. Pemeriksaan Khusus :
1. Rangsangan Selaput Otak (Meningeal Sign)
- Kaku Kuduk : (-)
- Laseque Test : (-)
- Kernig Test : (-)
- Brudzinski Tanda Leher : (-)
- Brudzinski Tungkai Kontra lateral : (-)

4
 - Brudzinski Tanda Pipi : (-)
- Brudzinski Tanda Simfisis Pubis : (-)

2. Pemeriksaan Saraf Kranial

Nervus I : Olfaktorius Kanan Kiri
Anosmia (-) (-)
Hiposmia (-) (-)
TDE
Parosmia (-) (-)
Halusinasi (-) (-)

Nervus II : Optikus Kanan Kiri

Visus (6/6) (6/6)
Yojana penglihatan + +
Melihat warna + +
Funduskopi Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Nervus III , IV , VI : Kanan Kiri

(Okulomotorius, Trokhearis, Abdusens)
Kedudukan bola mata : Tengah Tengah

Pergerakan bola mata :

Ke nasal : Normal Normal
Ke temporal atas : Normal Normal
Ke bawah : Normal Normal
Ke atas : Normal Normal
Ke temporal bawah : Normal Normal
Celah mata (ptosis) - -

Pupil :
Bentuk : Bulat Bulat
Diameter : 3mm 3mm

5
 Letak : Sentral Sentral
Perbedaan ukuran : Isokor Isokor
Refleks cahaya langsung : (+) (+)

Nervus V : Trigeminus Kanan Kiri

- Cabang motorik
Otot masseter dbn dbn
Otot temporal dbn dbn
Otot pterygoideus int/ext dbn dbn

- Cabang Sensorik Kanan Kiri

Rasa tumpul, tajam dbnDalam batas normaldbn
Suhu panas, dingin dbn dbn

- Pemeriksaan Refleks Kanan Kiri

Refleks Kornea dbn dbn
Refleks Supraorbital dbn dbn
Refleks Masseter (Jaw Reflex) dbn dbn

Nervus VII : Fasialis Kanan Kiri

Saat diam
Kerutan dahi (-) (-)
Tinggi alis Simetris Simetris
Sudut mata Normal Normal
Lipatan nasolabial Ada Ada
Saat gerak
Mengerut dahi (+) (+)
Mengangkat alis (+) (+)
Menutup kelopak mata (+) Dalam batas normal
(+)
Bersiul asimetris

6
 Meringis asimetris
Tersenyum asimetris
Pengecapan Tidak di lakukan
Hiperakusis Tidak di lakukan
Sekresi air mata Tidak dilakukan

Nervus VIII : Vestibulokoklearis Kanan Kiri

- Vestibular
Nistagmus (-) (-)
Tinnitus aureum (-) (-)
Past Pointing Test
Tidak dilakukan
Romberg Test
Stepping Test
- Koklear
Tes Weber
Tes Rinne Tidak dilakukan

Tes Schwabach

Nervus IX , X : Glossofaringeus , Vagus

Bagian Motorik
Suara biasa / parau / tak bersuara : biasa
Menelan : (+)
Kedudukan arcus pharynx : normal
Kedudukan uvula : ditengah
Pergerakan arcus pharynx / uvula : normal
Detak jantung : normal
Bising usus : normal

Bagian sensorik
Refleks muntah (pharynx) :
Tidak dilakukan
Refleks pallatum molle :

7
 Nervus XI : Aksesorius Kanan Kiri

Mengangkat bahu Normal Normal

(tonus otot Trapezius)
Menoleh ke kanan - kiri Normal Normal
(tonus otot Sternocleidomastoideus)

Nervus XII : Hipoglossus

Bentuk dan posisi : normal
Deviasi : tidak ada
Atrofi : tidak ada
Fasikulasi / tremor : tidak ada
Kekuatan lidah menekan pipi : sama kuat
Dysarthri : (-)

3. Extremitas
A. Superior
Inspeksi
Atrofi otot : (-)
Pseudohypertrofi : (-)
Kelumpuhan : (-)
Palpasi
Nyeri : (-)
kontraktur : (-)
konsistensi : Padat kenyal
Perkusi
normal : (+)
reaksi myotonik : (-)

8
 Motorik
Kekuatan otot
(N.B : 5 = normal (100%) , 4 = dapat melawan tahanan minimal (75 %),
3 = dapat melawan gravitasi (50%), 2 = dapat menggerakan sendi (25%),
1 = masih ada kontraksi otot (10%), 0 = tidak ada gerak sama sekali (0%)).

- M. Deltoid (abduksi lengan atas): 5 5

- M. biceps (flexi lengan bawah): 5 5
- M. Triceps (ekstensi lengan bawah): 5 5
- Flexi sendi pergelangan tangan: 4 4
- Ekstensi pergelangan tangan : 4 4
- Membuka jari – jari tangan : 4 4
- Menutup jari – jari tangan : 4 4

Tonus otot Kanan Kiri

- Tonus Otot Lengan dbn dbn
- Hypotoni (-) (-)
- Spastik (-) (-)
- Rigid (+) (+)
- Rebound Phenomen (-) (-)
Refleks fisiologis
- BPR (+2) (+2)
- TPR (+2) (+2)
Refleks Patologis
- Hoffman (-) (-)
- Tromner (-) (-)

9
 Sensibilitas
Eksteroseptik Kanan Kiri
- Rasa nyeri superficial (-) (-)
- Rasa suhu Tidak dilakukan Tidak dilalakukan
- Rasa raba ringan (-) (-)
Proprioseptik Kanan Kiri
- Rasa getar : Tidak Dapat Dievaluasi
- Rasa tekan : (+) (+)
Tidak dilakukan
- Rasa nyeri tekan : (+) (+)
- Rasa gerak dan posisi : (+) (+)
Enteroseptik
Refered pain : tidak dilakukan
Rasa kombinasi
- Stereognosis : (+) (+)
- Barognosis : (+) (+)
Tidak dilakukan
- Grapestesia : (+) (+)
- Sensory extinction : (+) (+)
- Loss of body image : (-) (-)
- Two point tactile discrimination :

B. Inferior
Inspeksi
Atrofi otot : (-)
Pseudohypertrofi : (-)
Kelumpuhan : (-)

Palpasi
Nyeri : (-)
Kontraktur : (-)
Konsistensi : Padat Kenyal

10
 Perkusi
Normal : normal
Reaksi myotonik : (-)

Motorik
Kekuatan otot
(N.B : 5 = normal (100%) , 4 = dapat melawan tahanan minimal (75 %),
3 = dapat melawan gravitasi (50%), 2 = dapat menggerakan sendi (25%),
1 = masih ada kontraksi otot (10%), 0 = tidak ada gerak sama sekali (0%)).

KANAN KIRI
- Flexi artic coxae (tungkai atas) : 5 5
- Extensi artic coxae (tungkai atas) : 5 5
- Flexi sendi lutut (tungkai bawah) : 5 5
- Extensi sendi lutut (tungkai bawah) : 5 5
- Flexi plantar kaki : 5 5
- Ekxtensi dorsal kaki : 5 5
- Gerakan jari-jari : 5 5

Tonus otot tungkai Kanan Kiri

- Hypotoni (-) (-)
- Spastik (-) (-)
- Rigid (-) (-)
- Rebound Phenomenon (-) (-)

Refleks fisiologis Kanan Kiri

- KPR (+2) (+2)
- APR (+2) (+2)

Refleks patologis Kanan Kiri

 Babinski (-) (-)
 Chaddok (-) (-)

11
  Oppenheim (-) (-)
 Gordon (-) (-)
 Gonda (-) (-)
 Schaffer (-) (-)
 Rossolimo (-) (-)
 Mendel-Bechterew (-) (-)
 Stransky (-) (-)

Sensibilitas
Eksteroseptik Kanan Kiri
Rasa nyeri superficial : (+) (+)
- Rasa suhu : Tidak
Tidak dilakukan
dilakukan
- Rasa raba ringan : (+) (+)
Proprioseptik
- Rasa getar : Tidak dilakukan
- Rasa tekan : (+) (+)
Tidak Dilakukan
- Rasa nyeri tekan : (+) (+)
- Rasa gerak dan posisi : dbn dbn
Enteroseptik
- Refered pain : tidak dilakukan

Rasa kombinasi
- Stereognosis : (+) (+)
- Barognosis : (+) (+)
- Grapestesia : (+) (+)
Tidak Dilakukan
- Sensory extinction : (+) (+)
- Loss of body image : (-) (-)
- Two point tactile discrimination :
4. Badan
o Inspeksi : dalam batas normal
o Palpasi : dalam batas normal

12
 o Otot perut : tidak ada nyeri tekan
o Otot Pinggang : dalam batas normal
o Kedudukan diafragma :
 gerak : simetris
 istirahat : simetris
o Perkusi : thorax : sonor, abdomen : timpani
o Auskultasi : thorax : vesikuler, abdomen : bising usus (+)

A. Motorik
o Gerakan cervical vertebrae
 Flexi : normal
 Ekstensi : normal
 Rotasi : normal
 Lateral deviation : normal
o Gerakan dari tubuh
o Refleks-refleks
 Reflek dinding abdomen :
 Reflek interskapula :
 Reflek Scapula :
 Reflek gluteal : :
 Reflek cremaster : Tidak dievaluasi
 Reflek anal :
 Membungkuk :
 Ekstensi :
 Lateral deviation :

5. Kolumna vertebralis
o Kelainan lokal
 Skoliosis : (-)
 Kifosis : (-)
 Kifoskoliosis : (-)

13
  Gibbus : (-)
o Nyeri tekan/ keto lokal : (-)
o Nyeri tekan sumbu : (-)
o Nyeri tarik sumbu : (-)
o Besar otot (sebutkan otot mana)
 Atrofi : (-)
 Pseudotrofi : (-)

o Respon terhadap perkusi

 Normal :
Tidak dievaluasi
 Reaksi Myotonik :
o Palpasi otot
 Nyeri : (-)
 Kontraktur : (-)
 Konsistensi : padat kenyal

6. Gerakan-gerakan involunter
o Tremor
-Waktu istirahat : (+)
-Waktu gerak : (-)
o Chorea : (-)
o Athetose : (-)
o Ballismus : (-)
o Torsion spasme : (-)
o Fasikulasi : (-)
o Myoklomia : (-)

14
7. Gait dan Keseimbangan

o Koordinasi
 Jari tangan – jari tangan :+
 Jari tangan-hidung :+
 Ibu jari kaki-jari tangan : Tidak dilakukan
 Tumit-lutut : Tidak dilakukan
 Pronasi-supinasi : Tidak dilakukan
 Tapping dg jari-jari tangan : Tidak dilakukan
 Tapping dg jari-jari kaki : Tidak dilakukan

o Gait station
 Parkinson Gait : (+) :
 Jalan di atas tumit :
 Jalan di atas jari kaki :
 Tandem walking :
 Jalan walking :
Tidak dievaluasi
 Jalan lurus lalu putar : :
 Jalan mundur :
 Hopping :
 Berdiri dengan satu kaki :

8. Fungsi Luhur
o Apraxia :
o Agraphia :
o Fingeragnosia : Tidak dievaluasi
o Membedakan kanan dan kiri :
o Acalculia :

15
 9. Reflek-reflek primitif
o Grasp refleks :
o Snout refleks :
o Sucking refleks : Tidak dievaluasi
o Palmo-metal refleks :

10. Susunan Saraf Otonom

 Miksi : Normal
 Salivasi : Normal
 Gangguan tropik
 Kulit : (-)
 Rambut : (-)
 Kuku : (-)
 Defekasi : Normal
 Gangguan vasomotor : (-)
 Orthostatik hipotensi : (-)

11. Pemeriksaan Penunjang

 Pemeriksaan PA :-
 Pemeriksaan Laboratorium
 Darah Lengkap :
- Hemoglobin :-
- Lekosit :-
- Trombosit :-
 Gula Darah Acak :-

 Pemeriksaan radiologik
 Tengkorak : (-)
 Plain X-foto : tidak di evaluasi
 CT scan : tidak di evaluasi
 Cerebral angiografi : tidak dievaluasi
 MRI : tidak dievaluasi

16
  Columna vertebralis
 Plain X-foto : tidak dievaluasi
 CT scan : tidak dievaluasi
 Cerebral angografi : tidak dievaluasi
 MRI : tidak dievaluasi
 Pemeriksaan EEG : tidak dievaluasi
 Pemeriksaan dengan echoenchephalografi : tidak dievaluasi
 Pemeriksaan dengan doppler : tidak dievaluasi
 Pemeriksaan Elektrodiagnostik
 E.N.M.G/B.A.E.P/V.E.P/S.E.P : tidak dievaluasi
 Elektrik stimulasi dari saraf perifer dan otot : tidak dievaluasi
 Pemeriksaan Tambahan : (-)

KESIMPULAN

Anamnesa :
 Pasien datang ke IGD RSUD dr. Muhammad Saleh Probobolinggo
dengan keluhan tidak sadar pukul 23.15 WIB. Sebelum ke IGD anak
pasien mengataka bahwa ibunya sudah tidak sadar 5 jam yang lalu.
Selama 5 jam di rumah pasien sempat diperiksa oleh dokter umum,
karena kondisi pasien semakin memburuk pasien kemudian dibawa ke
IGD. Anak pasien mengatakan sebelum tidak sadar pasien mengeluh
nyeri kepala cekot cekot sejak pagi. Selain itu pasien sempat muntah di
rumah sebanyak 3x. Saat sampai di IGD pasien kejang dengan kedua
tangan dan kaki lurus kaku, kedua mata mendelik keatas. Pasien kejang
selama ±10 menit.
 Riwayat vertigo (+)
 Riwayat Hipertensi (-) tidak minum obat
 Riwayat Diabetes Melitus (-)
 Riwayat Asma (-)
 Riwayat Alergi Obat (-)

17
  Riwayat Alergi Makanan (-)
 Riwayat Keluarga : (-)

STATUS NEUROLOGIK

Muka
Mask : (+)
Myopathik : (-)
Fullmoon : (-)
Lain – lain : (-)

Tonus otot ekstremitas superior Kanan Kiri

- Tonus Otot Lengan dbn dbn
- Hypotoni (-) (-)
- Spastik (-) (-)
- Rigid (+) (+)
- Rebound Phenomen (-) (-)

Gerakan-gerakan involunter
- Tremor : Waktu istirahat (+)

Waktu gerak (-)

Gait station
Parkinson Gait : (+)

Myerson sign (+)

18
DIAGNOSA BANDING :
- Sindrom Parkinsonism
- Parkinson Plus
- tremor karena obat

ASSESMENT
Diagnosa Klinis : Gemetar tangan dan kaki kiri
lambat dalam menjalani aktivitas
Face mask
Myerson sign (+)
Tonus otot Rigid pada Ekstremitas superior sinistra
Parkinson Gait (+)

Diagnosa Topikal : Gangguang pada Substansia Nigra Lewi Body

Diagnosa Etiologi : Parkinson

PLANNING
TERAPI :

MONITORING
 Gejala klinis

 Rutin kontrol

19
EDUKASI (EX)
 Tidak perlu khawatir karena merupakan salah satu penyakit degenerative
 Latihan jalan
 Latihan koordinasi
 Rutin kontrol
 Rutin minum obat

PROGNOSIS :
 Dubia ad Bonam
 Tingkat keparahan gejala penyakit Parkinson sangat bervariasi dari
individu ke individu dan tidak mungkin untuk memprediksi seberapa cepat
gangguan tersebut akan maju. Penyakit Parkinson sendiri bukanlah
penyakit fatal, dan harapan hidup rata-rata adalah sama dengan orang
tanpa penyakit. Komplikasi sekunder, seperti pneumonia, jatuh cedera
yang berhubungan, dan tersedak justru dapat mengakibatkan kematian.
Pengobatan yang teratur dapat mengurangi beberapa gejala dan mencegah
terjadinya komplikasi sekunder dapat memperpanjang kualitas hidup
seorang individu dengan penyakit Parkinson.

20