UNIVERISDAD TECNOLÓGICA DE LOS ANDES

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA PROFESIONAL DE ESTOMATOLOGÍA

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DEL TERCER MOLAR INFERIOR CON

RELLENO DE HUESO LIOFISIZADOEN PACIENTES ATENDIDOS EN EL
CENTRO QUIRÚRGICO DE LA CLÍNICA ESPECIALIZADA EN
ODONTOLOGÍA DE LA UNIVERSIDAD SAN MARTIN DE PORRES
REALIZADAS EN EL MES DE NOVIEMBRE-DICIEMBRE 2016.

TRABAJO ACADÉMICO PARA OPTAR EL TÍTULO DE

CIRUJANO DENTISTA

BACHILLER. YONE YODISA BORDA SAUÑE

ASESOR: C.D: FREDDY FARFAN VELEZ

APURÍMAC-PERÚ
2016
DEDICATORIA:

A DIOS, por haberme dado salud para lograr mis objetivos.

A MIS PADRESSebastiana y Santos por su Apoyo

Incondicional. A mis Abuelos Clementina y Nicanor por el

Amor infinito que solo los Abuelos pueden dar a sus Nietos a

mis Hermanos y Tíos por su incentivo moral para poder

librar las Adversidades de mi camino Y MIS DOCENTES

UNIVERSITARIOS por Haberme conferido sus

conocimientos y Experiencias Profesionales.

AGRADECIMIENTOS

En primer lugar a Dios, por ser mi guía y por permitir hacer

realidad misSueños.

A mi alma MATER UNIVERSIDAD TECNOLÓGICA DE

LOS ANDES institución que me brindó la oportunidad de

desarrollar mi formación y desempeño profesional.

A mis padres, por su apoyo incondicional, confianza y amor

verdadero.

A mi asesor de tesis C.D: Freddy Farfán Vélez por sus

conocimientos impartidos sus consejos y su apoyo

incondicional.

A mi Coasesor de tesis C.D.Esp. Cirugía Bucal y Maxilo facial

Walter Flores Cueto Director General de la Clínica

Especializada de la Universidad San Martin de Porres, por su

paciencia su valioso tiempo y por su apoyo incondicional.

Al decano de la facultad de ciencias de la salud C.D: Joaquín

Farfán Contreras

AL Director De La Escuela Profesional de Estomatología C.D:

Uriel Carrión Herrera, por sus consejos y Apoyo Incondicional.

 ÍNDICE

RESUMEN

ABSTRAC

I. INTRODUCCIÓN……………………………………........1

II. DESARROLLO DEL TEMA…………….…….............…3

2.1. ANTECEDENTES ………………………………………....10

III. MARCO TEÓRICO………...…………………………..11

3.1. ETIOLOGIA..……………………………………………….11

3.2. CONDICIONES EMBRIOLÓGICAS……………………....11

3.3. CONDICIONESANATÓMICAS....…………………….…..11

3.4. CLASIFICACIÓN…………………………………….……..12

3.5. IMPACTACIÓN Y DIFICULTAD……...…………………..13

3.6. RETENCIÓN E INCLUSIÓN………………………….…….14

3.7. ESTDUDIO RADIOGRÁFICO….…………………….....….14

3.8. INCISIÓN…………………………………………………….15

3.9. OSTEOTOMÍA Y ODIONTOSECCION…….……………....16

3.10. SUSTITUTOS OSEOS………….….…………………….......17

3.11. COMPLICACIONES INFECCIOSAS……………………….22

3.12. ALTERACIONES DE LA ARTICULACIÓN TEMPORO

MANDIBULAR………….……..…………………………...……....23

3.13. COMPLICACIONES NERVIOSAS……………...………….....23

3.14. ALTERACIONES MOTORAS……………………………...….24

3.15. COMPLICACIONES DIVERSAS………………………..….....24

 3.16. ASEPSIA………………………………………...…………...25

3.17. MATERIALESE INSTRUMENTALES……………….……...25

IV. CASO CLÍNICO……………………………...…………...27

4.1. FASE PREOPERATORIA………………………………..……27.

4.2. HISTORIA CLÍNICA……………………………………….….27

4.3. FASE OPERATORIA……………………………………….….27

4.4. ASEPSIA PREQUIRÚRGICA…………………………….…...28

4.5. FASE QUIRÚRGICA…………………………………………...28

4.6. FASE POSQUIRÚRGICO……………………...……………...29

V. DISCUSIÓN………………………………………….…...30

5.1. CONCLUSIONES………………………………………...….…31

5.2. RECOMENDACIONES…..…………………………………….32

VI. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS……………….33

VII. ANEXOS…………………………………………..…………35
 RESUMEN

Los terceros molares constituyen una anomalía dentro de las estructuras de la

cavidad oral por diversos mecanismos y la frecuencia con la que desencadenan

complicaciones con estructuras vecinas y complicaciones durante su tratamiento. El

presente trabajo académico se realizó estudiando y comparando 10 artículos

académicos publicados con anterioridad y con 01 caso clínico realizado en un

paciente de masculino de 28 años de edad a quien se le realizó con éxito la

extracción quirúrgica del tercer molar incluido pza. 3.8 en el centro quirúrgico de la

clínica especializada en odontología de la universidad san Martin de Porres realizada

en el mes de diciembre 2016.

El procedimiento clínico consistió en la realización del acto quirúrgico para la

extracción del cordal que se encontraba incluido en la mandíbula. Se realizó un

estudio descriptivo y práctico, pues se trata de un caso clínico que implica llevar a

cabo un procedimiento quirúrgico y el resultado fue favorable, ya que a los 5 días de

realizada la cirugía se observó una buena cicatrización en la zona de la incisión y

radiológicamente las estructuras adyacentes no presentaron afección. La técnica

quirúrgica fue anestesia troncular e infiltrativa incisión angular, osteotomía y

odontoseccion, colocación lavado de la cavidad con suero fisiológico y rifamicina,de

relleno del lecho quirúrgicose usos como sustituto óseo hueso liofilizado , sutura

con seda negra 3/0.

Las indicaciones en la extracción del tercer molar incluido deben basarse teniendo en

cuenta la proximidad con estructuras adyacentes importantes.

Palabras clave: tercer molar, incluido, osteotomía, odontoseccion, rifamicina.

 ABSTRACT

The third molars constitute an anomaly within the structures of the oral cavity by the

diverse mechanisms of inclusion and the frequency with which they trigger

complications with neighboring structures and complications during their treatment.

The present academic work was carried out by studying and comparing 10

previously published academic articles and 01 clinical case carried out in a 28 year

old male patient who successfully underwent the surgical extraction of the third

molar included pza. 3.8 in the surgical center of the clinic specialized in dentistry of

the university san Martin de Porres realized in the month of December 2016.

The clinical procedure consisted in the accomplishment of the surgical act for the

extraction of the chordal that was included in the jaw. A descriptive and practical

study was carried out, because it is a clinical case that involves carrying out a

surgical procedure and the result was favorable, since 5 days after the surgery a good

healing was observed in the incision areaandradiologically adjacent structures were

not affected. Surgical technique was infiltrative and infiltrative angular insertion,

osteotomy and odontosection, placement of cavity lavage with physiological saline

and rifamycin use of lyophilized osteo filling and suture with black silk 3/0

indications in the extraction of the third molar included should be based on into

account proximity to important adjacent structure.

Keywords: third molar, included, osteotomy, Split tooth, rifamycin

ABREVIATURAS

 M3 :Tercera molar inferior

 I :Incluido
 I. INTRODUCCIÓN

La M3 se presenta frecuentemente impactada después de la primera molar superior.

Se ha demostrado que ha mayor inclinación y menor espacio para la erupción de

laM3, mayor es la posibilidad de impactación, dando como consecuencia

complicaciones locales como la pericoronaritis, quistes, tumores, reabsorciones

radiculares mandibulares, dolor y posible lesión del nervio dentario. La erupción del

M3 es un evento impredecible, la edad media para la erupción es de 20 años con un

rango de 14 a 24 años, Generalmente se acepta que la variación racial en el

crecimiento facial, tamaño de la mandíbula y del diente es crucial para el patrón de

erupción y el estado de impactación, los M3 tienen la mayor tasa de impactación. La

falta de espacio en los arcos es una causa común de impactación de losM3. Cuando

la remodelación /reabsorción en la región anterior de la rama mandibular es limitada,

los M3 se ven afectados. En los estudios de observación, la relación entre el M3 y

segundo molares a lo largo del tiempo puede conducir al desarrollo de condiciones

patológicas como caries, pericoronitis, aglomeración dental, reabsorción de la raíz

del segundo molar y quistes odontogénicos.El tratamiento quirúrgico de los M3esuno

de los procedimientos más realizados en los tratamientos odontológicos. El

procedimiento de la extracción puede ser simple o complicado, para poder predecir el

grado de complejidad es necesario conocer los factores que le afectan las variantes

anatómicas del M3, la disponibilidad de una radiografía, las condiciones en que se

realizan los abordajes quirúrgicos, las posibles complicaciones intraoperatorias y la

experiencia del operador pueden afectar el tiempo operatorio de una extracción de un

M3.
OBJETIVOS

OBJETIVO GENERAL

Establecertratamiento quirúrgico del M3 con relleno de hueso liofilizado en

pacientes atendidos en el centro quirúrgico de la clínica especializada en odontología

de la universidad san Martin de Porres realizadas en el mes de noviembre-diciembre

2016.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS

 Determinar los beneficios de la utilización de sustituto óseo en el lecho

quirúrgica como medio de inducción ósea.

 Establecer bien la información respecto a las complicaciones presentadas para

estos casos sea de origen infeccioso, origen mecánica o complicaciones

nerviosas.
 II.DESARROLLO DEL TEMA

2.1-Antecedentes

 koerner (14) en 1995,

Muestra dos factores más dentro de su evaluación para medir la dificultad de la

extracción, estos son: edad y forma facial; Considera la edad como un indicador, cuya

puntuación más elevada está asociada a los adultos mayores (más de 35 años) una

puntuación más baja a los más jóvenes, cuyas raíces no estaban totalmente formadas.

 Delgado (17) en 2001

Determinar que las diferentes características de un M3,observadas en las radiografías

panorámicas, clasificando a las raíces en 16 tipos posibles, entre ellas raíces rectas,

curvas separadas, fusionadas, con dirección distal o mesial, simples, múltiples y otras

 Reyneke (16) en 2002

Observo que la presencia de unM3 no erupcionado aumentaba el grado de dificultad del

acto quirúrgico durante la osteotomía.

 Bell (20)

Manifiesta que la radiografía panorámica es la de elección paraEvaluar los alcances

preoperatorios del M3, ya que permite observar la posición, profundidad y tipo de

impactación, así como la textura del hueso.

 Thailander, 1996; brown, 1973; Ericson et al., 1977).

En esta técnica se dice que se implanta quirúrgicamente una barrera biocompatible en

forma de membrana (reabsorbible o no reabsorbible), para aislar y proteger el defecto

óseo. En la lesión protegida por la membrana, puede producirse regeneración de tejido

conectivo y de hueso.
2.1- Etiología

La frecuencia de patología inducida por el M3 es muy elevada, y en nuestro medio

sobre todo el M3, debido a condiciones embriológicas y anatómicas singulares.

2.2-Condiciones Embriológicas

Los M3 nacen de un mismo cordón epitelial, pero con la característica de que el

mamelón del M3 se desprende del segundo molar, como si de un diente de reemplazo

se tratara. La calcificación de este diente comienza a los 8-10 años, pero su corona no

termina la calcificación hasta los 15-16 años; la calcificación completa de sus raíces

no sucede hasta los 25 años de edad, y va a realizarse en un

Espacio muy limitado.

2.3-Condiciones Anatómicas

La evolución normal del M3 es alterada a menudo por las condiciones anatómicas;

así debemos destacar el insuficiente espacio retro molar, que produce la inclusión del

M3. El espacio retro molar ha ido disminuyendo progresivamente durante el

desarrollo mandibular, mientras que las dimensiones dentarias permanecen

sensiblemente iguales que en los orígenes. Las referencias anatómicas empeoran aún

más el problema provocado por la falta de espacio óseo, estas son:

- Delante. El segundo molar limita el enderezamiento del M3 que puede

traumatizarlo a cualquier nivel.

- Debajo. M3 está en una relación más o menos estrecha con el paquete Vasculó-

nervioso contenido en el conducto dentario inferior. Esta proximidad es el origen de

distintas alteraciones.

- Arriba. La mucosa, laxa y extensible, no se retrae con el M3, con lo que se puede

formar, detrás del segundo molar, un fondo de saco donde los microorganismos

pueden multiplicarse y provocar una infección.

2.4-Clasificación

 Clasificación de Winter

Considera la posición del M3 en relación con el eje axial del segundo molar.

- Mesioangular - Vertical

- Distoangular - Horizontal

- Bucoangular- Invertido

- Linguoangular

 Clasificación de Pell y Gregory

Tiene en cuenta:

• Relación del tercer M3 con la rama ascendente mandibular

• Profundidad relativa del tercer molarM3.

• Posición del M3 en relación al eje axial del segundo molar

a) Relación delM3con la Rama Ascendente Mandibular:

Clase I: El espacio entre la superficie distal del segundo molar y la rama ascendente

Mandibular es mayor que el diámetro mesiodistal del M3.

Clase II: El espacio entre la superficie distal del segundo molar y la rama ascendente

Mandibular es menor que el diámetro del M3.

Clase III: El M3 está parcial o totalmente dentro de la rama ascendente

Mandibular.

b) Profundidad Relativa del Tercer Molar

Posición A: La parte más alta del M3 está en el mismo nivel o por encima del plano

de la superficie oclusal del segundo molar

Posición B: La parte más alta M3 está por debajo del plano oclusal pero por arriba

de la línea cervical del segundo molar

Posición C: La parte más alta del M3 está en el mismo nivel o por debajo De la línea

cervical del segundo molar

c) Posición del M3 en Relación al Eje Axial del Segundo Molar:

- Mesioangular - Bucoangular

- Distoangular - Linguoangular

- Vertical - Invertido

- Horizontal

2.5-Impactación y Dificultad.

En una combinación de trabajos como los de Winter, Pell y Gregory y Ginestet,

teniendo como base la localización anatómica como; el seno maxilar, conducto

dentario inferior, agujero mentoniano y piso nasal, consideran que esto es lo que va a

determinar el grado de dificultad al momento de realizar la extracción.

Tipo I: La corona se observa clínicamente parcial y/o totalmente en la cavidad oral.

TipoII: La corona no se observa clínicamente, radiográficamente se localiza en

límites que circundan el hueso alveolar.

TipoIII: Todas aquellas retenciones que se encuentran ubicadas fuera de la zona

anatómica que les corresponde.

2.6-Retención e Inclusión

“Retención dentaria” define al diente que, llegada a su época normal de erupción, se

Encuentra detenido parcial o totalmente y permanece en el hueso sin erupcionar.

“Inclusión” correspondiente al diente retenido en la maxila o mandíbula rodeado del

saco pericoronario y de su lecho óseo intacto.

2.7-Estudio Radiográfico

Las Radiografías panorámicas son la modalidad de imagen más comúnmente

utilizados por los cirujanos orales y maxilofaciales para ver terceros

molaresimpactados y para estimar el riesgo de lesiones del nervio alveolar inferior.

Se sabe que el riesgo de parestesia del nervio alveolar inferior

aumentadramáticamente cuando hay contacto directo entre el nervio y la raíz del M3;

Por lo tanto es importante evaluar la relación topográfica entre el canal mandibular y

el M3 impactado preoperatoriamente. Hubo informe que mostraron las siguientes 4

características panorámicas se asociaron significativamente con la exposición al

nervio alveolar inferior después de la extracción M3:

 Interrupción del canal mandibular.

 oscurecimiento de la raíz del M3.

 desviación del canal mandibular.

 estrechamiento de la raíz del M3

Además, muchos estudios informaron que la interrupción del canal mandibular fue la

característica panorámica más encontrada asociada con el contacto directo entre las

dos estructuras, que podría ser el riesgo de lesión nerviosa y parestesia. Cuando la

radiografía panorámica es sugestiva de una relación íntima entre el diente impactado

y el canal mandibular, se recomienda TC médica o CT de haz cónico para investigar

más a fondo para demostrar la relación tridimensional entre las dos estructuras Sin

Embargo, un inconveniente obvio de la TC médica es la dosis de radiación mucho

más alta que el paciente recibe en comparación con la radiografía panorámica.

Aunque la TC de haz cónico proporciona una calidad de imagen adecuada,

exposición más baja, el alto costo del examen en vista de las condiciones

socioeconómicas de algunos países en desarrollo justifica claramente la utilización

de la radiografía panorámica en la evaluación preoperatoria en la cirugía delM3.

Varios estudios han demostrado que la presencia de dos o más signos en una

radiografía panorámica indica un mayor riesgo de exposición al nervio alveolar

inferior

2.8-Incisión

Diferentes tipos de incisión para el acceso quirúrgico como son:

1. Mead (1930),Cogeswell(1933)

2. Avellanal(1946)

3. Ward(1946)

4. Maurel (1959)

5. Kruger(1959)

6. RiesCenteno(1960)

7. Szymd(1971)

8. Berwick(1971)

9. Howe(1971)

10. Lotter(1984)

11. Berzaghi (1989)

12. Stevão(1998)

13. SaadNeto( 2000)

14. Nawesbwar(2002)

15. Suarez (2003).

Todas estas han sido propuestas para evitar daños a nivel periodontal distal al

segundo molar, obtener mejor acceso quirúrgico, disminuir dolor, inflamación, una

de las complicaciones más comunes en este tipo de procedimiento quirúrgico.

3.8-Osteotomía y Odontosección.

La técnica exacta para la exodoncia de M3, existían dos corrientes una que estaba de

acuerdo con remover suficiente hueso para retirar el diente de manera intacta y otra

que sugería que el diente se debía seccionar para evitar hacer una osteotomía menos

agresiva. El método para realizar la osteotomía y odontosección muchas veces se

realizaba con cincel y martillo.

La fabricación de piezas de mano accionadas por aire, Invención de La pieza de

mano angulada a 45º y la fresa quirúrgica han modificado este procedimiento

fundamental para le realización de este proceso. Hoy día contamos con Sistemas de

piezas de mano eléctricas y con sistema de iluminación incorporado con diferentes

programas y torque de acuerdo a la necesidad. Otra opción es el Láser para

osteotomías con resultados in vitro muy satisfactorios, como una cicatrización más

rápida, otra ventaja seria la detección automática de diferencias en cualidades de

tejidos por medio de un sensor integrado para evitar daño a estructuras sensibles

como vasos y nervios, ausencia de ruido atemorizante, menor índice de inflamación,

trismo, y edema ,el tiempo de apertura fue más rápido, algunos equipos tienen la

opción spray aire-agua, este mecanismo de corte por una interacción de energía láser

con el spray de agua, que se conoce como efecto hidroquinético, lo que minimiza o

anula el daño térmico.

3.9- Sustitutos Óseos

La formación ósea inducida Cuando se colocan materiales de relleno existe una

interacción entre las partículas del mismo con el ambiente que lo rodea,

especialmente el tejido óseo. Por biomateriales, sea cual fuese el mecanismo que la

provoca, refleja principalmente una modificación en el microambiente celular. En

general, después del establecimiento de un tejido conjuntivo inmaduro y bien

vascularizado, la formación ósea continúa con un reclutamiento, proliferación y

diferenciación de células osteoblásticas con secreción de colágeno, proteínas de la

matriz y posterior mineralización.

Específicamente el hueso alveolar se encuentra sometido a procesos continuos de

remodelación regulados por factores sistémicos como la hormona paratiroidea,

vitamina D3, insulina, hormona de crecimiento, glucocorticoides, proteínamorfo

genética ósea, factor de crecimiento transformante B, factor de crecimiento

semejante a insulina, factor de crecimiento fibroblasto y factor de crecimiento

derivado de plaquetas. Cuando se colocan materiales de relleno existe una

interacción entre las partículas del mismo con el ambiente que lo rodea,

especialmente el tejido óseo. Este fenómeno reviste una importancia fundamental

para el éxito del injerto. De allí la trascendencia del conocimiento de los

componentes. Teniendo en cuenta esta relación de matriz-células óseas y tratando de

aprovechar la comunicación molecular entre ambos se han utilizado diferentes

materiales que incluyen injertos óseos autólogos, materiales alogénicos, xenogénicos,

sustitutos óseos, técnicas de regeneración óseas guiada y el uso de proteínas óseas

morfo genéticas. En este sentido, los diferentes materiales utilizados pueden actuar

por al menos uno de estos tres mecanismos bien descritos en la bibliografía:

• Osteogénesis: Síntesis de hueso nuevo a partir de células derivadas del injerto o del

huésped. Requiere células capaces de generar hueso.

• Osteoinducción: Es un proceso que estimula la osteogénesis, por el que las células

madres mesenquimatosas son reclutadas en la zona receptora y a su alrededor para

diferenciarse en condroblastos y osteoblastos. La diferenciación y el reclutamiento

son modulados por factores de crecimiento derivados de la matriz del injerto, cuya

actividad es estimulada al extraer el mineral óseo.

Entre los factores de crecimiento se encuentran lasproteínas morfo genéticas óseas 2,

4 y 7, factor decrecimiento derivado de las plaquetas, factor de crecimiento

fibroblasto, factores decrecimiento pseudoinsulínico, factores estimuladoresde las

colonias de granulocitos-macrófago. También se liberan factores angiogénicos, como

elfactor de crecimiento vascular derivado del endotelioy la angiogenina.Los

materiales osteoinductivos pueden hacer crecer hueso en la zona donde normalmente

no se encuentra.

• Osteoconducción: Es un proceso por el cual el materialprovee un ambiente,

estructura o material físicoapropiado para la aposición de hueso nuevo.

Se desencadena un crecimiento tridimensional de capilares, tejido peri vascular, y

células madres mesenquimatosas,desde la zona receptora del huéspedhacia el injerto.

Este permite la formaciónde hueso nuevo mediante un patrónprevisible, determinado

por la biología del injertoy el entorno mecánico de la interface huésped-injerto El

injerto óseo ideal debería tener estas tres propiedadesademás de ser biocompatible y

proporciona estabilidad biomecánica. Se puede definir la biocompatibilidad cuando

un materialse considera compatible y solo provoca reaccionesdeseadas o tolerables

en el organismo vivo. Con la finalidad de lograr alguno de los procesos .los injertos

óseos han sido objetivode estudios durante más de cuatro décadas

a) Injertos Autólogos o Autógenos

Actúan a través de los tres mecanismos biológicos osteogénesis, osteoconducción,

osteoinducción. Es hueso obtenido del propio paciente. Puede ser de hueso

esponjoso, corticales vascularizadas o corticales no vascularizadas y los distintos

tipos de injertos pueden tener distintas propiedades. El mejor material de relleno es el

hueso autólogo cortico esponjoso o particulado de esponjoso que puede formarhueso

nuevo por mecanismo de osteogénesis,osteoconducción y tiene escasa capacidad

antigénica.Se obtienen de sitios intraorales (mentón, tuberosidaddel maxilar, rama

ascendente) que se usan parapequeños defectos o extraorales (cresta ilíaca, tibia)

cuando se requiere mayor cantidad. La elecciónde cada abordaje dependerá del tipo,

tamaño yforma de la cavidad ósea, la experiencia clínica y preferenciadel

profesional. El hueso autógeno esponjosoes el que tiene mayor capacidad

osteogénica y los injertoscorticales son los que proporcionan mayor estabilidad.

Procedimiento quirúrgico en el sitio donantecon el consiguiente riesgo de morbilidad

postoperatoria,infección, dolor, hemorragia, debilidad muscular,lesión neurológica,

entre otras.

b) Injertos Homólogos, Alogénicos o Aloinjertos

Proceden de individuos de la misma especie; perogenéticamente diferentes. Se

pueden clasificar según Su procesamiento en:

• Aloinjertos congelados.

• Aloinjerto iofilizado (secado en frío).

• Aloinjerto iofilizado y desmineralizado.

• Hueso irradiado.

Aunque este material se promocione como osteoinductor,por los resultados obtenidos

a través de estudiosexperimentales en tejidos extra óseos (tejido celularsubcutáneo)

se consideran biocompatibles y osteoconductoresLas ventajas del aloinjerto incluyen

su disponibilidaden cantidades importantes y diferentes formas y tamaños,no se

sacrifican estructuras del huésped y nohay morbilidad del sitio donante. Las

desventajas serelacionan con la calidad del tejido óseo regenerado,que no siempre es

previsible. Necesitan un procesadopara eliminar su capacidad antigénica.

c) Injertos Heterólogos o Xenoinjertos

De origen natural, provienen de otra especie (animales)y contienen los minerales

naturales del hueso. Seha informado que la porosidad y la superficie de estos

materiales resulta en una mejor respuesta osteogénico Por ejemplo, hueso bovino y

derivados del coral (Ostrix,Osteogen, Bio-Oss, Interpore).El uso de hueso mineral

desproteinizado de bovino, ha sido estudiado y se hacomprobado que ofrece

verdaderas ventajas en zonasde alta demanda estética, ya que sirve como apoyo para

el tejido blando.

Otros estudios a largo plazo mostraron que la colocación De bio-oss en un alveolo

pos exodoncia impide la Contracción marginal del reborde que ocurre luego dela

extracción dentaria. Las propiedades del bio-oss son similares a las del Hueso

humano la estructura porosa del mismo ofreceespacio para las células sanguíneas y el

depósito denuevo hueso.

d) Injertos Aloplásticos o Sintéticos

Provenientes de materiales fabricados sintéticamente.Se encuentran en variadas

formas, tamaños y texturasLas respuestas biológicas óseas dependerán de

lasTécnicas de fabricación, la cristalinidad, porosidad ygrado de reabsorción pueden

ser: Cerámicos: son los de uso más común, porejemplo el fosfato de calcio sintético

(hidroxiapatita yfosfato tricálcico). Polímeros: como Bioplan, HTR. VidrioCerámico

bioactivo: compuesto de sales de calcio y fosfato, El principal mecanismo de acción

de estosmateriales es osteoconducción. Los materiales osteoconductivos deben tener

una porosidadque permita la vascularización y provea un áreade adherencia a las

células ontogénicas.El tamaño del poro óptimo para que esto ocurra esentre 100 y

500 Mn con un volumen total de poros de75/80 además los compuestos deben ser no

inmunogénicosy el hueso debe tener una capacidad alta de

Adherencia a los mismos.Estos materiales han sido estudiados teniendo en cuenta su

histomorfometría y biología molecular obteniendoresultados óptimos.Un factor

importante a considerar es mantener el injertoen su posición y evitar que los tejidos

blandosinterfieran la cicatrización ósea. Durante los primerosmomentos de

cicatrización del material de injerto, seproduce una competición entre el tejido óseo y

el blandopara rellenar la cavidad y el tejido blando prolifera más rápido tendiendo a

cerrar la cavidad.El desarrollo de las membranas de regeneración óseaguiada ha

demostrado su utilidad para asistir y ayudar en los injertos óseos.

Reabsorbibles. Estas membranas presentan capacidadde ser reabsorbidas por el

organismo.El periodode reabsorción depende del material que lasconstituye, esto es

un punto crítico dado que al noser necesaria su remoción, su función depende

deltiempo que permanezcan en el organismo.Se clasifican de acuerdo a su

composición en:

• Colágeno: Obtenido de tendón bovino purificado(Colágeno tipo l), ej.: Biomed

(Zimer-USA) se reabsorbe aproximadamente a las 6 o 7 semanas.

• PLA-PGA: (ácido poliláctico-ácido poli glicólico)Son más rígidas y su tiempo de

reabsorción es de6 a 8 semanas, ej.: Resolut (Goretex USA)

• Polímero líquido sintético.

• Poliglactina.

• Sulfato de calcio.

No Reabsorbibles. Son membranas constituidas porteflón (politetrafluoruro de

etileno PTFE) De acuerdoal tratamiento del material pueden ser expandidas .Estas

membranas poseen la desventajade requerir una segunda cirugía para su remoción,

que se puede acelerar en caso de exposición o infección.El periodo ideal de

mantenimiento de la membranadebe ser de 6 meses, pero se puede modifica

Según el caso clínico en particular.

3.10 Complicaciones Infecciosas

Pericoronaritis

Es posible definir la pericoronaritis como la infección que afecta los tejidos blandos

que rodean la corona de un diente parcialmente erupcionado; la inflamación

resultante puede ser aguda, subaguda o crónica.

Desde el punto de vista teórico, cualquier diente puede estar implicado por este

trastorno inflamatorio, pero en la práctica, el M3 es el afectado en la mayor parte de

los casos; por ello, habitualmente nos referiremos a éste, aunque también puede

presentarse en los terceros molares superiores.

La infección se produce en los restos del folículo comprendido entre lacorona del

diente incluido, el hueso circundante y el tejido gingival.

La pericoronaritis es una situación muy común que aparece por igual en Ambos

sexos y su frecuencia va en aumento. Puede afectar a pacientesde cualquier edad;

pero lo más frecuente es entre los 16 y 30 años deedad y la incidencia máxima es

entre los 20 y 25 años. Los microorganismos causales más frecuentes son

estreptococos, estafilococos y espiroquetas, habitantes normales de la cavidad bucal.

3.11 Alteraciones de la Articulación Temporo Mandibular

La aparición de patología de la articulación temporomandibular (ATM), que puede ir

desde un simple problema muscular a una grave disfuncióndiscal, se relaciona con

las alteraciones que el M3 produce en laoclusión dentaria (apiñamiento anterior,

desplazamientos de molares, contacto prematuro del M3, etc.) y con

alteracionesreflejas articulares.

3.12 Complicaciones Nerviosas

Suelen aparecer normalmente asociadas a complicaciones infecciosasaunque pueden

presentarse de forma aislada lo que dificultaría sudiagnóstico. En estos casos, a

menudo sólo al efectuar la extracción delM3, podremos demostrar la relación causa-

efecto. Gorlin yGoldman indicaron que el dolor referido se debía al nervio dentario

inferior. La gran cantidad de casos en que nohay contacto entre estas estructuras a

pesar de la presencia de este dolory los casos en que las raíces se introducen en el

conducto pero no haydolor hacen que esta explicación no parezca satisfactoria. Sin

embargo, es cierto el hecho de que algunos pacientes experimentan un

aliviosintomático tras la extracción de estos dientes.

3.13 Alteraciones Motoras

Pueden presentarse trastornos de tipo motor como, espasmoslabiales, trismo

(musculatura masticatoria), parálisis facial, musculatura palpebral, y alteraciones

motoras oculares.

3.14 Complicaciones Diversas

Caries

Cuando un M3 incluido está en mayor o menor grado en contactocon la cavidad

bucal, tiene una susceptibilidad a la caries muy acusadaporque se acumulan restos de

comida porque es difícil mantener limpiaesta zona.

Esta retención de desechos y de placa se acompaña de unsabor y olor desagradables

(halitosis), y tarde o temprano se forma unacaries en la cara oclusal del M3, en la

superficie distal desegundo molar o en ambos dientes.

Patología Periodontal

La impactación constante de alimentos entre un M3 parcialmenteerupcionado y en

mesioversión, el segundo molar puede ocasionarinflamación y pérdida ósea. Se cree

que en estos casos se potencia laflora patógenaperiodonto. Esta bolsa periodontal

debilita el apoyo óseodel segundo molar, que puede volverse móvil

Reabsorción del Tercer Molar

En casos excepcionales puede observarse la reabsorción idiopática de unM3 incluido.

Esto sucede con mayor frecuencia en dientes queno están en comunicación directa

con la cavidad bucal, es decir, queestán en inclusión intraósea completa. Los

pacientes suelen ser ancianosy el proceso de reabsorción puede asociarse o no con

dolor. A menudo estos dientes están anquilosados, el hueso circundante es muy

denso ytodo ello, junto con la edad del paciente, hace que la intervenciónquirúrgica
para su extracción tenga un riesgo elevado, de modo que sólose deben extraer si hay

un problema grave evidente.

3.15-Asepsia

Para realizar la asepsia del paciente debemos tener en cuenta ciertos elementos

como: Los guantes quirúrgicos, los compuestos químicos utilizados para la

antisepsia, equipos de esterilización, esterilización en frio con soluciones químicas

que no se consideran seguras para esterilización.

3.16-Materialese Instrumentales

1. Mango de bisturí

2. Hoja de bisturí

3. Carpule

4. Aguja dental

5. separadores de farabeuf

6. legra

7. cureta de alveolo

8. pinza de algodón

9. espejo bucal

10. explorador

11. pinza hemostática

12. hilo de sutura seda negra 3/0

13. cánula de succión

14. suctor

15. jeringa de 20 ml

16. riñonera
17. tijera para sutura

18. Bayoneta

19. Fórceps pico de loro

20. Fórceps cuerno de vaca,

21. Botadores rectos

22. Botadores en S

23. Botadores en T

24. Elevadores de hoja fina

25. Elevador de Winter

26. pinzas gubias

27. limas de hueso

28. Pieza de mano de alta velocidad

29. Fresa quirúrgica redonda 20

30. Fresa de corte

31. Micromotor de baja para cirugía

32. Lidocaína C/E 2%

33. Suero fisiológico

34. Rifamicina en spray

35. Hueso liofilizado

36. Gasaestéril

37. Campos quirúrgicos

 II. CASO QUIRURGICO

4.1-Fase Preoperatoria

Se tomaron una historia médica detallada con tomas de control de P/A, Pulso y

Saturación H.C dental con las radiografías panorámicas y periapicalesintraorales de

la zona quirúrgica. El paciente fue instruido para enjuagar su boca con enjuague

bucal de clorhexidina 0,12%, 30 minutos antes de la operación. Personal de

enfermería procedió a la Colocación de medicación intramuscular preoperatoria de

ketorolaco 30mg/1ml mas dexametasona 04mg 30 min antes del acto quirúrgico.

4.2-Historia Clínica

El estudio del paciente debe siempre iniciarse con la Historia Clínica. La historia

clínica es un documento legal que recoge la descripcióncompleta, ordenada y precisa

de la relación entre el profesional y el paciente, es confidencial. El profesional debe

hacer un registro ordenado,secuencial y permanente de todos los fenómenos clínicos

del paciente.

4.3-Fase Operatoria

Es el momento de la práctica del acto quirúrgico propiamente dicho, conla apertura

del campo operatorio, el tratamiento del proceso en cuestión yla sutura de los tejidos,

Se puede denominar también periodointraoperatorio, peroperatorio o transoperatorio.

Clásicamente en la intervención quirúrgica se distinguen 3 grandestiempos:

 Diéresis o incisión de los tejidos.

 Técnica quirúrgica propiamente dicha.

 Síntesis (sinéresis) o sutura de los tejidos.

El profesional debe proporcionar atención antes de la intervenciónquirúrgica,

inmediatamente después de ella, y a largo plazo, a fin de curarla enfermedad que

afecta al paciente. Debe conocer bien la faseoperatoria y el tratamiento de las

posibles complicaciones intra ypostoperatorias y de las eventuales secuelas

4.4- Asepsia Prequirúrgica

Empezamos con el tratamiento realizando la debida asepsia, utilizandouna gasa con

Yodopovidona, el mismo que nos ayudará adesinfectar el área quirúrgica. En este

caso que se realizó, se utilizó agentes químicos desinfectantes, pero es importante

comprobar si el paciente es o no alérgico, recordar que todos los materiales e

instrumental empleados en estecaso quirúrgico estáncompletamente asépticos.

4.5-Fase Quirúrgica

La operación fue bajo anestesia local que consiste en hidrocloruro de lidocaína al

2% con 1: 80.000 adrenalina. Ambos sitios se prepararon con una solución de

yodopovidona 5%, y se hizo una incisión bucal angular convencional. Un colgajo se

reflejó con un elevador deperiostio (número 9 Molt) para exponer el diente retenido y

el hueso circundante. Para osteotomía se usó una fresa redonda número 6 de

carburo (Dentsply, EE.UU.) montado en una pieza de mano se utilizó directamente a

35.000 rpm. Una fresa de fisura recta se utilizó para la sección del diente. Por la

profundidad del sitio de acción se usómicromotor angulado de baja para realizar

osteotomía y liberación de traba. En todo momento el corte del hueso y el diente fue

acompañado por una abundante irrigación con solución salina fría. Al finalizar el

lavado de la cavidad se utilizó solución de rifocina 10mg/ml (rifamicina) en spray de

aplicación directa sobre el lecho quirúrgico.se procedió a la colocación de sustituto

óseo de hueso liofilizado desmineralizado. Se procedió a sutura con seda negra 3/0 y

colocación de apósito de gasa.

4.6-Fase Posquirúrgico

La duración de la operación se calculó en aprox.40min desde el inicio de la incisión

hasta la finalización de la sutura. El paciente fue instruido para aplicar fomentos fríos

durante 10 min/hora durante las primeras 6 horas posquirúrgicas.Clindamicina300mg

(dalacin), 3 veces al día durante 5 días, ketorolaco 30mg IM, dos veces al día durante

2días, dexametasona 04mg dos veces al día durante 2 días y se le prescribió CHX

0.12 % dos veces al día durante 7 días por el lapso de 1min. Las suturas se retiraron

después de 7 días.
 V.-DISCUSIÓN

Al comparar los diversos resultados de los antecedentes relacionados al tema se

llegó a la siguiente discusión.

 Los M3 son los últimos dientes en brotar; esta erupción tardía, representa el

98% de todos los dientes retenidos.

 Goyal y Piersanti, La duración del procedimiento en cada sitio se calculó en

términos de minutos a partir de la creación del colgajo hasta el final de la

sutura.

 Piezosurgery, objetivo de su estudio fue comparar con técnicas de osteotomía

rotativos.

 La predicción preoperatoria precisa del contacto directo entre el nervio

alveolar inferior y el M3 impactado es muy útil para advertir a los pacientes

del riesgo potencial de disestesia postoperatoria y obtener el consentimiento

informado.
5.1. Conclusiones

 Basándose en la Revisión Bibliográfica , Tratamiento Quirúrgico del M3

inferior con relleno de hueso liofilizado en pacientes atendidos en el centro

quirúrgico de la clínica Especializada en odontología de la Universidad san

Martin de Porres realizadas en el mes de noviembre-diciembre 2016.

 Dentro de la limitación de este estudio, se puede concluir que Piezosurgery

reduce el dolor postoperatorio, trismo y la hinchazón y mejora la calidad

posquirúrgica de vida del paciente.

 También, puede desempeñar un papel importante en el aumento de la

densidad ósea dentro del alvéolo de extracción y la disminución de la

cantidad de la pérdida de hueso a lo largo de la cara distal del segundo molar

mandíbula.

 Este estudio confirmó que la radiografía panorámica es un método eficaz para

la evaluación preoperatoria de terceros molares mandibulares impactados.

 Dada la demanda cada vez mayor de los injertos óseos han surgido

alternativas al injerto óseo Autólogo, siendo este el ideal por su gran

capacidad osteogénica. Si bien los más utilizados son los aloinjertos y

Xenoinjertos; se encuentran en desarrollo alternativas sintética.

 2.2. Recomendaciones

1. La realización de una buena historia clínica médica y estomatológica

garantiza el éxito en el diagnóstico y tratamiento.

2. La radiografía panorámica es la radiografía de elección en los casos de M3

incluidos por su buena interpretación baja exposición a la radiación y bajo

costo en comparación con la TC. Y como complemento de estudio las

radiografías peri apicales.

3. La aplicación pre quirúrgica de ketorolaco 30mg/1ml más Dexametasona de

04mg vía IM disminuye significativamente el dolor e inflamación post

quirúrgico y mejora la recuperación del paciente.

4. La posición más común M3 incluido es la mesioangular

5. La osteotomía y odontoseccion para liberar trabas es un paso importante y

determinante durante el acto quirúrgico y minimiza el tiempo operatorio.

6. La adecuada irrigación con suero fisiológico fría minimiza casi por

completo la necrosis ósea.

7. El lavado final del lecho quirúrgico con solución de suero fisiológico y

rifamicina minimizan casi por completo las posibles infecciones en el pos

quirúrgico.

8. El relleno con sustituto óseo genera una osteoconduccion y osteoinduccion.

 IV.REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

1. Igor batista Camargo, JoaB.,JosephE. Van S.Journallist , progorthod

.En:Estudiocorrelacional de la posición del tercer molar inferior afectado y no

funcional con aparición de patologías ,V.17;2016,25pag..

2. Joonhyoung Park1 y HoonMyoung, Lista Diario, J Corea Assoc Oral

SurgeryMaxillofacial,En:Osteomielitis crónica supurativa con periostitis

proliferativos relacionados con un germen del tercer molar impactado

plenamente: a propósito de dos casos, V.42 ; 2016,8pag.

3. vilasnewaskar, manish v, sushmita r, y dolly d., j clin res diagn, En:

ocurre en kcot bilateral en el seno maxilar del paciente no

sindrómica,V.10,2016

4. Deepthi M., Deepak K., y Lakshmi S.,Lista de diarios, J

ClinDiagnRes,En:evaluación comparativa del efecto analgésico preventivo

del diclofenaco intramuscular inyectado y del ketorolaco después de la

cirugía del tercer molar - un ensayo controlado aleatorio, V.10 , 2016 ,16 pag.

5. Llerena G, Arrascue, En: Tiempo de cirugía efectiva en la extracción de los

terceros molares realizadas por un cirujano oral y maxilofacial con

experiencia, V.16, 2006,23pag.

6. SubhadeepMukherjee, Bhaskarapandiyan V., Duraiswamy S. y Muthu S., J

Clin Res Diagn,En: La evaluación del resultado siguiendo coronectomía para

la gestión de mandibular terceros molares en las proximidades de nervio

dentario inferior,V.10, 2016,19pag.

7. Guillermo Enrique Blanco Ballesteros, En: Terceros molares impactados;

evolución del proceso quirúrgico. revisión de la literatura, 2011,19pag.

8. WeerayaTantanapornkul, Darika M., Jaruthai P., Natnicha P., yWanchanok

J.,Open Dent J, En: Precisión de la radiografía panorámica en la evaluación

de la relación entre el canal mandibular y los terceros molares

impactados,v.10; 2016,16pag.

9. Tortolini P, Rubio S, PeriodonImplantol, En: Diferentes alternativas de

rellenos óseos, v24, 2012,24pag.

10. Dra. Myrna del puerto horta, Lic. Leivis c., Dr. Roberto c. Artículo de

revisión, en: terceros molares retenidos, su comportamiento en cuba.

Revisión de la literatura, 2013,11pag.

 ANEXOS

ANEXO 1(HISTORIA CLÍNICA)

ANEXO 2(EXAMENES COMPLEMENTARIOS)

ANEXO 3 (RADIOGRAFÍAS EXTRA E INTRAORALES)

RADIOGRAFÍAS PERIAPICALES
FOTOGRAFÍAS EXTRAORALES E INTRAORALES
ANEXO 4 (ASEPSIA)
PREPARACION DEL CAMPO OPERATORIO
ANEXO 5: PREPARACION DEL PACIENTE
ANEXO 6(PREPARACION DE LA

MESA QUIRÚRGICA

ANEXO 7 (ANESTESIA)
ANEXO 8: INSICION Y COLGAJO

NEXO 8: OSTEOTOMIA Y ODONTOSECCION

ANEXO 9: AVULSIÓN DE CORONA
ANEXO 10: TRACCIÓN Y AVULSIÓN DE RAICES
UTILIZACIÓN DE MICROMOTOR DE BAJA
ANEXO 12: LAVADO E IRRIGACIÓN DEL LECHO QUIRÚRGICO
ANEXO 13: COLOCACIÓN DEL SUSTITUTO OSEO (HUESO LIOFILIZADO

DESMINERALIZADO)

ANEXO 14: SUTURA

ANEXO 15: COLOCACIÓN DE APOSITO DE GASA Y FINALIZACIÓN DE LA

CIRUGÍA
ANEXO 15(RADIOGRAFÍA DE COMTROL)