Anda di halaman 1dari 11

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU


BAGIAN SARAF
Sekretariat : Gedung Kelas 03, RSUD Arifin Achmad Lantai 04
Jl. Mustika, Telp. 0761-7894000
E-mail : saraffkur@gmail.com

STATUS UJIAN

Nama Koass : Puji Yunisyah Rahayu

NIM : 1608437723

Pembimbing : dr. Enny Lestari, Sp.S, M.Biomed

I. IDENTITAS PASIEN

Nama Nn. Is
Umur 27-10-1999 / 19 tahun
Jenis kelamin Perempuan
Alamat Jl Utama, Pekanbaru

Agama Protestan
Status perkawinan Belum Menikah
Pekerjaan -
Tanggal Masuk RS 02-05-2018
Tanggal Pemeriksaan 02-05-2018
Medical Record 9854XX

II. ANAMNESIS (autoanamnesis)


Keluhan Utama
Kejang berulang 2 hari SMRS
Riwayat Penyakit Sekarang
2 hari SMRS pasien mengalami kejang yang berulang. Kejang terjadi 2x,
lama kejang ± 10 menit, interval antara kejang ± 30 menit. Saat serangan kejang
dan antara serangan kejang pasien tidak sadar. Kejang terjadi saat pasien sedang

1
menonton tv. Kejang terjadi seluruh tubuh, kejang diawali dengan mata melotot
keatas, mulut terbuka dan keluar air liur, diikuti dengan tangan dan kaki yang
kaku hingga akhirnya seluruh tubuh kelonjotan. Sebelum kejang muncul, pasien
mengeluhkan nyeri kepala, tidak ada muntah. Saat kejang lidah pasien tidak
tergigit. Setelah kejang berakhir pasien tampak lemas dan berkeringat.
Sejak 1 bulan SMRS, pasien telah sering mengalami kejang yang
berulang. Kejang terjadi sebanyak ± 2-3 kali/ minggu, lama kejang ± 5 menit.
Serangan kejang ini hampir sama dengan serangan kejang saat ini, tetapi serangan
kejang pada saat ini muncul lebih sering.
Pasien juga mengeluhkan demam sejak 1 hari yang lalu, demam tidak
terlalu tinggi, keluhan hilang dengan minum paracetamol. Batuk, Mual dan
muntah tidak ada.
Atas keluhannya, pasien kemudian dibawa keluarga ke RS PMC,
kemudian pasien dirujuk ke RSUD AA dengan alasan keterbatasan alat
pemeriksaan.

Riwayat Penyakit Dahulu


- Kejang pertama kali terjadi ketika pasien berusia 2 tahun. Pada saat itu,
pasien tiba-tiba kejang, pasien kejang sebanyak 1-3 kali, kejang
berlangsung selama lebih kurang 2 menit, kejang terjadi di seluruh tubuh,
saat kejang tubuh pasien kelonjotan dan pasien tidak sadar, tetapi setelah
kejang pasien tampak lemas, berkeringat dan tertidur hingga sadar
kembali.
- Kejang terakhir terjadi 1 tahun yang lalu, Serangan kejang sama dengan
serangan kejang saat ini.
- Pasien belum pernah mendapatkan pengobatan untuk keluhan kejangnya.
- Riwayat kejang demam tidak ada
- Riwayat trauma kepala tidak ada
- Riwayat infeksi otak tidak ada.

Riwayat Penyakit Keluarga


Tidak ada anggota keluarga yang mengeluhkan hal yang sama.
Riwayat kejang demam keluarga tidak ada
Riwayat epilepsi di keluarga tidak ada

2
Riwayat Sosial dan Ekonomi
- Pasien anak kedua dari 4 bersaudara, lahir normal, cukup bulan, BBLC
- Tidak ada gangguan tumbuh kembang.
- Pasien seorang pelajar

RESUME ANAMNESIS
Nn. Is, 19 tahun. Dibawa ke poli RSUD Arifin Achmad dengan keluhan
kejang berulang 2 hari SMRS. Kejang terjadi 2x, lama kejang ± 10 menit, interval
antara kejang ± 30 menit. Saat serangan kejang dan antara serangan kejang pasien
tidak sadar. Kejang terjadi saat pasien sedang menonton tv. Kejang terjadi seluruh
tubuh, kejang diawali dengan mata melotot keatas, mulut terbuka dan keluar air
liur, diikuti dengan tangan dan kaki yang kaku hingga akhirnya seluruh tubuh
kelonjotan. Sebelum kejang muncul, pasien mengeluhkan nyeri kepala, tidak ada
muntah. Saat kejang lidah pasien tidak tergigit. Setelah kejang berakhir pasien
tampak lemas dan berkeringat. Kejang semakin sering sejak 1 bulan yang lalu.
Pasien mengalami epilepsi sejak usia 2 tahun. Kejang terakhir 1 tahun
yang lalu dengan serangan kejang yang sama dengan serangan kejang saat ini.
Pasien belum pernah mengkonsumsi obat anti kejang.

III. PEMERIKSAAN
KEADAAN UMUM
Tekanan darah : kanan : 110/70 mmHg, kiri : 110/70 mm/Hg
Denyut nadi : kanan : 80 x/mnt, reguler
Kiri : 80 x/mnt, reguler
Jantung : HR : 80 x/mnt, irama:reguler, murmur (-)
Paru : Respirasi : 20x /mnt
Suhu : 36,8oC

STATUS NEUROLOGIK
KESADARAN : Komposmentis GCS: E4 M6 V5

3
FUNGSI LUHUR : Normal
KAKU KUDUK : Tidak ada
SARAF KRANIAL : Pupil isokor, diameter 3mm/3mm, refleks cahaya +/+
N. I (Olfactorius )
Kanan Kiri Keterangan
Daya pembau DBN DBN Dalam Batas
Normal

N.II (Opticus)
Kanan Kiri Keterangan
Daya penglihatan DBN DBN
Lapang pandang DBN DBN Dalam Batas
Pengenalan warna DBN DBN Normal

N.III (Oculomotorius)
Kanan Kiri Keterangan
Ptosis (-) (-) Normal
Pupil
Bentuk Bulat Bulat Normal
Ukuran 3 mm 3 mm Normal
Gerak bola mata DBN DBN Normal

Refleks pupil
Langsung (+) (+) Normal
Tidak langsung (+) (+) Normal

N. IV (Trokhlearis)
Kanan Kiri Keterangan
Gerak bola mata DBN DBN Dalam
Batas
Normal

N. V (Trigeminus)
Kanan Kiri Keterangan
Motorik DBN DBN Dalam Batas
Sensibilitas (+) (+) Normal
Refleks kornea (+) (+)

4
N. VI (Abduscens)
Kanan Kiri Keterangan
Gerak bola mata DBN DBN Dalam
Strabismus (-) (-) Batas
Deviasi (-) (-) Normal

N. VII (Facialis)
Kanan Kiri Keterangan
Tic (-) (-)
Motorik:
-sudut mulut Normal Normal
-menutup mata (+) (+) Dalam Batas
-mengerutkan dahi (+) (+) Normal
-mengangkat alis (+) (+)
-lipatan nasolabial Normal Normal
-meringis Normal Normal
-menggembungkan Normal Normal
pipi Normal Normal
Daya perasa (-) (-)
Tanda chvostek

N. VIII (Vestibulo-Kokhlearis)
Kanan Kiri Keterangan
Pendengaran DBN DBN Dalam Batas Normal

N. IX (Glossofaringeus)
Kanan Kiri Keterangan
Arkus farings DBN DBN Dalam Batas Normal
Daya perasa DBN DBN
Refleks muntah + +

N. X (Vagus)
Kanan Kiri Keterangan
Arkus farings DBN DBN Dalam Batas Normal
Dysfonia (-) (-)

N. XI (Assesorius)
Kanan Kiri Keterangan
Motorik
-Menengok DBN DBN Dalam Batas Normal

5
-Mengangkat DBN DBN
bahu Eutrofi Eutrofi
Trofi

N. XII (Hipoglossus)
Kanan Kiri Keterangan
Motorik DBN DBN Dalam
Trofi Eutrofi Eutrofi Batas Normal
Tremor - -
Disartri - -

IV. SISTEM MOTORIK


Kanan Kiri Keterangan
Ekstremitas atas 5 5
Kekuatan
Distal 5 5
Proksimal 5 5
Tonus normal normal
Trofi Eutrofi Eutrofi
Ger.involunter (-) (-)
Ekstremitas bawah 5 5 Normal
Kekuatan
Distal 5 5
Proksimal 5 5
Tonus normal normal
Trofi Eutrofi Eutrofi
Ger.involunter (-) (-)
Badan
Trofi Eutrofi Eutrofi Normal
Ger. Involunter (-) (-) Normal
Ref.dinding perut (+) (+) Normal

V. SISTEM SENSORIK

6
Sensasi Kanan Kiri Keterangan
Raba (+) (+)
Nyeri (+) (+) Normal
(+) (+)
Suhu
Propioseptif :
(+) (+)
Tekan
(+) (+)
Getar
(+) (+)
Posisi
(+) (+)
Diskriminasi dua titik

VI. REFLEKS
Refleks Kanan Kiri Keterangan
Fisiologis Refleks fisiologis
Biseps (+) (+) normal
Triseps (+) (+)
KPR (+) (+)
APR (+) (+)
Patologis Refleks patologis (-)
Babinski (-) (-)
Chaddock (-) (-)
Hoffman Tromer (-) (-)
Reflek primitif :
Palmomental (-) (-)
Snout (-) (-)

VII. FUNGSI KORDINASI


Pemeriksaan Kanan Kiri Keterangan

7
Test telunjuk hidung DBN DBN DBN
Test tumit lutut DBN DBN DBN
Gait Sulit dinilai Sulit dinilai Sulit dinilai
Tandem Sulit dinilai Sulit dinilai Sulit dinilai
Romberg Sulit dinilai Sulit dinilai Sulit dinilai

VIII. SISTEM OTONOM


Miksi : (+) Normal, retensio urin (-)
Defekasi : (+) Normal, konstipasi (-)

IX. PEMERIKSAAN KHUSUS/LAIN


Laseque : Tidak terbatas
Kernig : Tidak terbatas
Patrick : (-)/(-)
Kontrapatrick : (-)/(-)
Valsava test : (-)
Brudzinski : -/-

X. RESUME PEMERIKSAAN
Komposmentis GCS: E4 M6 V5
Tekanan darah : 110/70 mmHg
Denyut nadi : 80 x/mnt,teratur
Pernafasan : 20 kali permenit
Fungsi luhur : Normal
Rangsang meningeal : (-)
Saraf kranial : DBN

5 5
Motorik : 5 5 Normal

N N
Sensorik : N N Normal

8
Koordinasi : Dalam batas normal
Otonom : Dalam batas normal
Refleks
Fisiologis : Refleks fisiologis (+)
Patologis : (-)

D. DIAGNOSIS KERJA
DIAGNOSA KLINIS : Epilepsi
DIAGNOSA TOPIK : Intrakranial
DIAGNOSA ETIOLOGIK : Idiopatik
DIAGNOSA BANDING :-

E. USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG


 Pemeriksaan EEG
 Darah rutin
 Pemeriksaan elektrolit
 CT Scan dan MRI

F. PENATALAKSANAAN
a. Umum
 Pasien rawat jalan
b. Khusus
 Obat AntiEpilepsi
Phenitoin 100 mg 1x1 per oral
Atau
Asam valproat 250 mg 2x1per oral
c. Edukasi
 Obat anti epilepsi rutin diminum setiap hari, pasien datang kontrol ke
RSUD setiap bulan untuk mengambil OAE.
 Bila terdapat reaksi alergi akibat penggunaan OAE, segera berobat ke
fasilitas kesehatan terdekat.

9
DASAR DIAGNOSIS

 Dasar Diagnosis Klinis : Epilepsi


Dari anamnesis didapatkan pasien mengalami kejang berulang. Kejang
berlangsung lebih dari 2 kali rangkaian kejang tanpa adanya pemulihan
kesadaran. Kejang terjadi di seluruh tubuh, kejang diawali dengan mata
melotot keatas, mulut terbuka dan keluar busa, diikuti dengan tangan dan kaki
yang kaku hingga akhirnya seluruh tubuh kelonjotan. Keluhan kejang terjadi
2x, lama kejang ± 10 menit, interval antara kejang ± 30 menit. Saat serangan
kejang dan antara serangan kejang pasien tidak sadar. Kejang terjadi seluruh
tubuh, kejang diawali dengan mata melotot keatas, mulut terbuka dan keluar
air liur, diikuti dengan tangan dan kaki yang kaku hingga akhirnya seluruh
tubuh kelonjotan. Sebelum kejang muncul, pasien mengeluhkan nyeri kepala,
tidak ada muntah. Saat kejang lidah pasien tidak tergigit. Setelah kejang
berakhir pasien tampak lemas dan berkeringat. Pasien pertama kali
mengalami kejang saat berusia 2 tahun, kejang kembali muncul 1 tahun yang
lalu tanpa diketahui pencetusnya. Hal ini sesuai dengan status epileptikus
didefinisikan sebagai keadaan dimana terjadinya dua atau lebih rangkaian
kejang tanpa adanya pemulihan kesadaran diantara kejang, atau serangan yang
berlangsung terus menerus selama 30 menit atau lebih.
Tetapi pada pasien, status epileptikus terjadi 2 hari yang lalu, saat ini pasien
di diagnosis epilepsi dikarenakan saat datang ke poli pasien telah bebas kejang
> 24 jam.

 Dasar Diagnosis Topis : Intrakranial


Dari anamnesis didapatkan pasien mengalami kejang bersifat umum, ditandai
adanya bangkitan epileptik berulang akibat gangguan fungsi otak secara
intermiten yang terjadi oleh karena lepas muatan listrik abnormal neuron-
neuron secara paroksismal akibat berbagai etiologi. Serangan epilepsi ini
terjadi akibat proses eksitasi didalam otak lebih dominan dari proses inhibisi.

 Dasar Diagnosis Etiologis : Idiopatik

10
Penyebab dari kejang pada kasus ini ialah idiopatik atau tidak diketahuinya
etiologi dari kejang. Idiopatik dapat dikatakan tidak terdapat lesi struktural di
otak atau defisit neurologis. Diperkirakan mempunyai predisposisi genetik dan
umumnya berhubungan dengan usia. Pada pasien ini tidak ditemukannya
penyebab kejang yang telah berlangsung sejak pasien berusia 2 tahun.

 Dasar diagnosis banding : -


 Dasar diagnosis akhir
Diagnosis akhir pada pasien ini harus ditegakkan dari anamnesis,
pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. Dari anamnesis didapatkan
adanya rangkaian kejang seluruh tubuh yang berlangsung selama 10 menit,
sebanyak ± 2x diantara kejang tidak adanya pemulihan kesadaran. Kejang
pertama kali dialami pasien saat berusia 2 tahun, kejang terjadi secara tiba-tiba,
dan tidak ada riwayat trauma. Kejang semakin sering muncul 1 bulan terakhir.
Untuk itu, pada pasien seharusnya dilakukan pemeriksaan EEG untuk melihat
apakah terdapat abnormalitas aktivitas listrik otak.

11