Anda di halaman 1dari 25

FORMULIR LAPORAN BULANAN KESEHATAN OLAHRAGA

(Form LBKO-1 Puskesmas)

Puskesmas : ………………………………………
Kecamatan : ………………………………………
Kabupaten/Kota : ………………………………………
Propinsi : ………………………………………
Bulan Pelaporan : ………………………………………

No Uraian Jumlah Ket


1 PENDATAAN KELOMPOK OLAHRAGA Kelompok Kumulatif
a. Kelompok/kelas ibu hamil
b. Kelompok sekolah melalui UKS
c. Kelompok jemaah haji
d. Kelompok pekerja
e. Kelompok lanjut usia
f. Kelompok olahraga lainnya
2 PEMBINAAN KELOMPOK OLAHRAGA Kelompok Kumulatif
a. Pemeriksaan kesehatan
b. Penyuluhan kesehatan
3 PELAYANAN KESEHATAN OLAHRAGA Orang Kasus baru
a. Konsultasi/konseling kesehatan olahraga
b. pengukuran kebugaran jasmani
c. penanganan cedera olahraga akut
d. Pelayanan kesehatan pada evetn OR

Keterangan:
Pelaporan sekali sebulan, di awal bulan.

Mengetahui ………………,………………20…
Pimpinan Puskesmas…………….. Pengelola Program Kesehatan Olahraga

……………………………………………….. ……………………………………………………………
NIP…………………………………………. NIP……………………………………………………..
PETUNJUK PENGISIAN
FORMULIR LAPORAN BULANAN KESEHATAN OLAHRAGA
(Form LBKO Puskesmas)

No Uraian Cara Pengisian


1 Puskesmas Diisi sesuai nama Puskesmas
2 Kecamatan Diisi sesuai nama Kecamatan
3 Kabupaten/Kota Diisi sesuai nama Kabupaten/Kota
4 Propinsi Diisi sesuai nama Propinsi
5 Bulan Pelaporan Diisi sesuai periode bulan pelaporan
6 Pendataan Diisi sesuai dengan jumlah kelompok/klub olahraga yang sudah di
Kelompok Olahraga data di wilayah kerja Puskesmas.
Jumlah ini merupakan jumlah kumulatif.
Yang dimaksud dengan pendataan kelompok olahraga
adalah pembinaan kelompok olahraga di wilayah kerja Puskesmas
yang meliputi :
1) Kelompok olahraga sesuai continuum of care (kelompok/kelas
ibu hamil dan atau, kelompok sekolah melalui UKS dan atau,
kelompok jemaah haji dan atau, kelompok pekerja dan atau,
kelompok lanjut usia) dan atau
2) kelompok olahraga lainnya (kelompok olahraga diluar kelompok
olahraga sesuai continuum of care atau kelompok olahraga yang
dikoordinir oleh masyarakat seperti sanggar senam aerobik,
kelompok senam massal, kelompok senam pernapasan, kelompok
yoga dan lainnya)

7 Pembinaan Diisi sesuai dengan jumlah kelompok/klub olahraga yang telah


kelompok olahraga mendapatkan pembinaan di wilayah kerja Puskesmas. Jumlah ini
merupakan jumlah kumulatif. Yang
dimaksud dengan pembinaan kelompok olahraga adalah
pembinaan kelompok di wilayah kerja Puskesmas yang meliputi:
1)
Pemeriksaan kesehatan dan atau
2) Penyuluhan kesehatan secara berkala .

8 Pelayanan Diisi sesuai dgn jumlah orang yang mendapatkan pelayanan


kesehatan olahraga kesehatan olahraga yang dilakukan. Yang
dimaksud dengan pelayanan kesehatan olahraga adalah upaya
kesehatan yang terkait kesehatan olahraga melalui pendekatan
promotif, preventif, kuratif, rehabilitatif yang meliputi:
1)
Konsultasi/konseling kesehatan olahraga dan atau 2)
Pengukuran kebugaran jasmani dan atau
3) Penanganan cedera olahraga akut dan atau
4) Pelayanan kesehatan pada event olahraga
A

Sumber Data
Dinkes Kab/Kota
Pemda
Pemda
Pemda
Puskesmas
Puskesmas

Puskesmas

Puskesmas
FORMULIR LAPORAN BULANAN KESEHATAN OLAHRAGA
(LBKO-2 Dinkes Kabupaten/Kota)

Dinkes Kab/Kota : ………………………………………


Propinsi : ………………………………………
Bulan Pelaporan : ………………………………………
Jumlah Puskesmas Sasaran Kesehatan Olahraga :…………………………..
Jumlah Puskesmas melapor :…………………………..

No Uraian Jumlah Ket


1 PENDATAAN KELOMPOK OLAHRAGA Kelompok Kumulatif
a. Kelompok/kelas ibu hamil
b. Kelompok sekolah melalui UKS
c. Kelompok jemaah haji
d. Kelompok pekerja
e. Kelompok lanjut usia
f. Kelompok olahraga lainnya
2 PEMBINAAN KELOMPOK OLAHRAGA Kelompok Kumulatif
a. Pemeriksaan kesehatan
b. Penyuluhan kesehatan
3 PELAYANAN KESEHATAN OLAHRAGA Orang Kasus baru
a. Konsultasi/konseling kesehatan olahraga
a. pengukuran kebugaran jasmani
c. penanganan cedera olahraga akut
d. Pelayanan kesehatan pada evetn OR

Mengetahui ………………,………………20…
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota Pengelola Program Kesehatan Olahraga
………………………………………………..

……………………………………………….. ……………………………………………………………
NIP…………………………………………. NIP……………………………………………………..
PETUNJUK PENGISIAN
FORMULIR LAPORAN BULANAN KESEHATAN OLAHRAGA
(Form LBKO-2 Dinkes Kabupaten/Kota)

No Uraian Cara Pengisian


1 Dinkes Kab/Kota Diisi sesuai nama Dinkes Kabupaten/Kota
2 Propinsi Diisi sesuai nama Propinsi
3 Bulan Pelaporan Diisi sesuai periode bulan pelaporan
4 Jumlah Puskesmas Diisi sesuai dengan jumlah Puskesmas yang menjadi sasaran
sasaran Kesehatan Kesehatan Olahraga
Olahraga

5 Jumlah Puskesmas Diisi sesuai dengan jumlah Puskesmas yang rutin melapor tiap
melapor bulan ke Dinkes Kabupaten/Kota

6 Pendataan Diisi sesuai dengan jumlah kelompok/klub olahraga yang sudah di


Kelompok Olahraga data di wilayah kerja Puskesmas.
Jumlah ini merupakan jumlah kumulatif.
Yang dimaksud dengan pendataan kelompok olahraga
adalah pembinaan kelompok olahraga di wilayah kerja Puskesmas
yang meliputi :
1) Kelompok olahraga sesuai continuum of care (kelompok/kelas
ibu hamil dan atau, kelompok sekolah melalui UKS dan atau,
kelompok jemaah haji dan atau, kelompok pekerja dan atau,
kelompok lanjut usia) dan atau
2) kelompok olahraga lainnya (kelompok olahraga diluar kelompok
olahraga sesuai continuum of care atau kelompok olahraga yang
dikoordinir oleh masyarakat seperti sanggar senam aerobik,
kelompok senam massal, kelompok senam pernapasan, kelompok
yoga dan lainnya)

7 Pembinaan Diisi sesuai dengan jumlah kelompok/klub olahraga yang telah


kelompok olahraga mendapatkan pembinaan di wilayah kerja Puskesmas. Jumlah ini
merupakan jumlah kumulatif. Yang
dimaksud dengan pembinaan kelompok olahraga adalah
pembinaan kelompok di wilayah kerja Puskesmas yang meliputi:
1)
Pemeriksaan kesehatan dan atau
2) Penyuluhan kesehatan secara berkala .
8 Pelayanan Diisi sesuai dgn jumlah orang yang mendapatkan pelayanan
kesehatan olahraga kesehatan olahraga yang dilakukan. Yang
dimaksud dengan pelayanan kesehatan olahraga adalah upaya
kesehatan yang terkait kesehatan olahraga melalui pendekatan
promotif, preventif, kuratif, rehabilitatif yang meliputi:
1)
Konsultasi/konseling kesehatan olahraga dan atau 2)
Pengukuran kebugaran jasmani dan atau
3) Penanganan cedera olahraga akut dan atau
4) Pelayanan kesehatan pada event olahraga
PETUNJUK PENGISIAN
LIR LAPORAN BULANAN KESEHATAN OLAHRAGA
(Form LBKO-2 Dinkes Kabupaten/Kota)

Sumber Data
Dinkes Propinsi
Pemda
Dinkes Kab/Kota
Dinkes Kab/Kota

Puskesmas

Puskesmas, BKOM Kab/


Kota,RS

Puskesmas, BKOM Kab/


Kota,RS
Puskesmas, BKOM Kab/
Kota,RS
FORMULIR LAPORAN BULANAN KESEHATAN OLAHRAGA
(LBKO-3 Dinkes Propinsi)

Dinkes Propinsi : ………………………………………


Bulan Pelaporan : ………………………………………
Jumlah Kabupaten Sasaran Kesehatan Olahraga :…………………………..
Jumlah Puskesmas Sasaran Kesehatan Olahraga :…………………………..
Jumlah Kabupaten Melapor :…………………………..
Jumlah Kabupaten Melapor :…………………………..

No Uraian Jumlah Ket


1 PENDATAAN KELOMPOK OLAHRAGA Kelompok Kumulatif
a. Kelompok/kelas ibu hamil
b. Kelompok sekolah melalui UKS
c. Kelompok jemaah haji
d. Kelompok pekerja
e. Kelompok lanjut usia
f. Kelompok olahraga lainnya
2 PEMBINAAN KELOMPOK OLAHRAGA Kelompok Kumulatif
a. Pemeriksaan kesehatan
b. Penyuluhan kesehatan
3 PELAYANAN KESEHATAN OLAHRAGA Orang Kasus baru
a. Konsultasi/konseling kesehatan olahraga
a. pengukuran kebugaran jasmani
c. penanganan cedera olahraga akut
d. Pelayanan kesehatan pada evetn OR

Kepala Dinas Kesehatan Propinsi Pengelola Program Kesehatan Olahraga


………………………………………………..

……………………………………………….. ……………………………………………………………
NIP…………………………………………. NIP……………………………………………………..
PETUNJUK PENGISIAN
FORMULIR LAPORAN BULANAN KESEHATAN OLAHRAGA
(Form LBKO-3 Dinkes Provinsi)

No Uraian Cara Pengisian


1 Dinkes Propinsi Diisi sesuai nama Dinkes Propinsi
2 Propinsi Diisi sesuai nama Propinsi
3 Bulan Pelaporan Diisi sesuai periode bulan pelaporan
4 Diisi sesuai jumlah Kabupaten yang menjadi sasaran Kesehatan
Jumlah Kabupaten Olahraga
Sasaran Kesehatan
Olahraga
5 Jumlah Puskesmas Diisi sesuai dengan jumlah Puskesmas yang menjadi sasaran
sasaran Kesehatan Kesehatan Olahraga
Olahraga

Diisi sesuai jumlah Kabupaten yang rutin melapor tiap bulan ke


Jumlah Kabupaten Dinkes Provinsi
6 Melapor
Jumlah Puskesmas Diisi sesuai dengan jumlah Puskesmas yang rutin melapor tiap
Melapor bulan ke Dinkes Kabupaten/Kota
7
8 Pendataan Kelompok Diisi sesuai dengan jumlah kelompok/klub olahraga yang sudah di
Olahraga data di wilayah kerja Puskesmas.
Jumlah ini merupakan jumlah kumulatif.
Yang dimaksud dengan pendataan kelompok olahraga
adalah pembinaan kelompok olahraga di wilayah kerja Puskesmas
yang meliputi :
1) Kelompok olahraga sesuai continuum of care (kelompok/kelas
ibu hamil dan atau, kelompok sekolah melalui UKS dan atau,
kelompok jemaah haji dan atau, kelompok pekerja dan atau,
kelompok lanjut usia) dan atau
2) kelompok olahraga lainnya (kelompok olahraga diluar kelompok
olahraga sesuai continuum of care atau kelompok olahraga yang
dikoordinir oleh masyarakat seperti sanggar senam aerobik,
kelompok senam massal, kelompok senam pernapasan, kelompok
yoga dan lainnya)

9 Pembinaan kelompok Diisi sesuai dengan jumlah kelompok/klub olahraga yang telah
olahraga mendapatkan pembinaan di wilayah kerja Puskesmas. Jumlah ini
merupakan jumlah kumulatif. Yang
dimaksud dengan pembinaan kelompok olahraga adalah
pembinaan kelompok di wilayah kerja Puskesmas yang meliputi:
1)
Pemeriksaan kesehatan dan atau
2) Penyuluhan kesehatan secara berkala .
10 Pelayanan kesehatan Diisi sesuai dgn jumlah orang yang mendapatkan pelayanan
olahraga kesehatan olahraga yang dilakukan. Yang
dimaksud dengan pelayanan kesehatan olahraga adalah upaya
kesehatan yang terkait kesehatan olahraga melalui pendekatan
promotif, preventif, kuratif, rehabilitatif yang meliputi:
1)
Konsultasi/konseling kesehatan olahraga dan atau 2)
Pengukuran kebugaran jasmani dan atau
3) Penanganan cedera olahraga akut dan atau
4) Pelayanan kesehatan pada event olahraga
PETUNJUK PENGISIAN
R LAPORAN BULANAN KESEHATAN OLAHRAGA
(Form LBKO-3 Dinkes Provinsi)

Sumber Data
Pemda
Pemda
Dinkes Propinsi
Dinkes Propinsi

Dinkes
Kabupaten/Kota

Dinkes Propinsi

Dinkes
Kabupaten/Kota

Dinkes Kab/Kota, RS,


BKOM Kab/Kota/ Prov

Dinkes Kab/Kota, RS,


BKOM Kab/Kota/ Prov
Dinkes Kab/Kota, RS,
BKOM Kab/Kota/ Prov
REKAP "LAPORAN BULANAN KESEHATAN OLAHRAGA" - KABUPATEN (LBKO2)

Nama Provinsi

Nama Kabupaten

Bulan

Tahun

I. Kelompok/Klub Olahraga Yang Dibina (Jumlah Kelompok) II. Pelayanan Kesehatan Olahraga (Jumlah Orang)
NO
NAMA PUSKESMAS a. Pendataan Kelompok/ b. Pemeriksaan c. Penyuluhan a. Konsultasi b. Pengukuran Tingkat c. Penanganan cedera
MELAPOR
Klub Olahraga Kesehatan Kes. Olahraga Kes. Olahraga Kebugaran Jasmani Olahraga Akut

1 Puskesmas A

2 Puskesmas B

3 Puskesmas C

4 Puskesmas D

5 Puskesmas E

6 Puskesmas F

7 Puskesmas G

7 Puskesmas

Pelayanan kesehatan olahraga (Jumlah Orang) :


Definisi Operasional : Kelompok/klub olahraga yang dibina (Jumlah Kelompok) :
Diisi sesuai dengan jumlah orang yang mendapat pelayanan kesehatan olahraga
Diisi sesuai dengan jumlah kelompok/klub olahraga yang dibina di

wilayah kerja. Kelompok/klub olahraga adalah kelompok olahraga yang dilakukan.

di sekolah, klub jantung sehat, klub senam asma, kelompok senam Pelayanan kesehatan olahraga antara lain: konsultasi kesehatan olahraga,

usila, kelompok senam ibu hamil, kelompok senam diabetes, . pengukuran tingkat kebugaran jasmani, penanganan cedera olahraga akut,

kelompok senam osteoporosis, kelompok kebugaran jemaah haji, sebagai tim kesehatan pada event olahraga.

klub fitness dan kelompok olahraga/latihan fisik lainnya

Pembinaan kelompok/klub olahraga meliputi: pendataan kelompok/

klub olahraga, pemeriksaan kesehatan dan penyuluhan kesehatan

olahraga.
Mengetahui,

Kepala Dinas/Kepala Bidang Pemegang Program

Nama Nama

NIP NIP
mlah Orang)
d. Sebagai Tim Medis

pada Event OR

(Jumlah Pasien)

ahraga
REKAP "LAPORAN BULANAN KESEHATAN OLAHRAGA" - KABUPATEN (LBKO2)
Nama Provinsi
Nama Kabupaten
Bulan
Tahun

1. Pendataan Kelompok Olahraga 2. Pembinaan Kelompo


NAMA PUSKESMAS
NO a. Kelompok/ b, Kelompok Sekolah c. Kelompok d. Kelompok e. Kelompok f. Kelompok a. Pemeriksaan
MELAPOR
kelas ibu hamil melalui UKS jemaah haji pekerja lanjut usia olahraga lainnya Kesehatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 Puskesmas A
2 Puskesmas B
3 Puskesmas C
4 dst

4 Puskesmas
Definisi Operasional Pendataan kelompok Olahraga (Jumlah Kelompok) adalah: Pembinaan kelompok olahrag
Pembinaan kelompok olahraga di wilayah kerja Puskesmas meliputi: (Jumlah Kelompok) meliputi:
- kelompok olahraga sesuai continuum of care dan atau pemeriksaan kesehatan olahr
- kelopmpok olahraga lainnya kelompok dan atau penyuluha
Kelompok olahraga sesuai continuum of care adalah kelompok /kelas ibu hamil, kelompok sekolah melalui UKS, kesehatan pada kelompok
kelompok jemaah haji, kelompok pekerja, kelompok lanjut usia Diisi sesuai dengan jumlah ke
Kelompok olahraga lainnya adalah kelompok yang di luar kelompok/kelas ibu hamil, kelompok sekolah olahraga yang dibina di wilay
melalui UKS, kelompok jemaah haji, kelompok pekerja, kelompok lanjut usia. Puskesmas
Diisi sesuai dengan jumlah kelompok yang ada di wilayah kerja Puskesmas

Mengetahui,
Kepala Dinas/Kepala Bidang
……………………
Nama
NIP
2. Pembinaan Kelompok Olahraga 3. Pelayanan Kesehatan Olahraga
b. Penyuluhan a. Konsultasi/ b. Pengukuran c. Penanganan cedera d. Pelayanan Kesehatan pada
Kesehatan konseling kes OR Kebugaran Jasmani Olahraga Akut Even
pada OR OR
Event
10 11 12 13 14

Pembinaan kelompok olahraga Pelayanan kesehatan olahraga (Jumlah Orang) adalah :


(Jumlah Kelompok) meliputi: Upaya kesehatan yang terkaitkesehatan olahraga melalui pendekatan promotif, preventif, kuratif, rehabilitatif
pemeriksaan kesehatan olahraga pada yang meliputi:
kelompok dan atau penyuluhan konsultasi/konseling kesehatan olahraga dan atau pengukuran kebugaran jasmani dan atau, penanganan
kesehatan pada kelompok cedera olahraga akut dan atau, pelayanan kesehatan pada even olahraga
Diisi sesuai dengan jumlah kelompok Diisi sesuai dengan jumlah orang yang mendapat pelayanan kesehatan olahraga yang dilakukan
olahraga yang dibina di wilayah kerja

Pemegang Program
………………….
Nama
NIP
REKAP "LAPORAN BULANAN KESEHATAN OLAHRAGA" - PROVINSI (LBKO3)
Nama Provinsi :

Bulan :

Tahun :

1. Pendataan Kelompok Olahraga


NAMA PUSKESMAS b, Kelompok
NO NAMA KAB/KOTA a. Kelompok/ c. Kelompok d. Kelompok e. Kelompok f. Kelompok
MELAPOR Sekolah
kelas ibu hamil melalui UKS jemaah haji pekerja lanjut usia olahraga lainnya
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 Kab/Kota A
1 Puskesmas A
2 Puskesmas B

2 Kab/Kota B
3 Puskesmas C
4 Puskesmas E

3 Kab/Kota C
5 Puskesmas F
6 Puskesmas H

Jumlah 6 Puskesmas
Definisi Operasional Pendataan kelompok Olahraga (Jumlah Kelompok) adalah:
Pembinaan kelompok olahraga di wilayah kerja Puskesmas meliputi:
- kelompok olahraga sesuai continuum of care dan atau
- kelopmpok olahraga lainnya
Kelompok olahraga sesuai continuum of care adalah kelompok /kelas ibu hamil, kelompok sekolah melalui UKS,
kelompok jemaah haji, kelompok pekerja, kelompok lanjut usia
Kelompok olahraga lainnya adalah kelompok yang di luar kelompok/kelas ibu hamil, kelompok sekolah
melalui UKS, kelompok jemaah haji, kelompok pekerja, kelompok lanjut usia.
Diisi sesuai dengan jumlah kelompok yang ada di wilayah kerja Puskesmas

Mengetahui,
Kepala Dinas/Kepala Bidang

Nama
NIP
2. Pembinaan Kelompok Olahraga 3. Pelayanan Kesehatan Olahraga
a. Pemeriksaan b. Penyuluhan a. Konsultasi/ b. Pengukuran c. Penanganan cedera d. Pelayanan Kesehatan
pada Even OR
Kesehatan Kesehatan konseling kes OR Kebugaran Jasmani Olahraga Akut pada Event OR
10 11 12 13 14 15

Pembinaan kelompok olahraga Pelayanan kesehatan olahraga (Jumlah Orang) adalah :


(Jumlah Kelompok) meliputi: Upaya kesehatan yang terkaitkesehatan olahraga melalui pendekatan promotif, preventif, kuratif,
pemeriksaan kesehatan olahraga pada rehabilitatif yang meliputi:
kelompok dan atau penyuluhan konsultasi/konseling kesehatan olahraga dan atau pengukuran kebugaran jasmani dan atau,
kesehatan pada kelompok penanganan cedera olahraga akut dan atau, pelayanan kesehatan pada even olahraga
Diisi sesuai dengan jumlah kelompok Diisi sesuai dengan jumlah orang yang mendapat pelayanan kesehatan olahraga
olahraga yang dibina di wilayah kerja yang dilakukan
Puskesmas

Pemegang Program

Nama
NIP