BERITA ACARA PANITIA PENERIMA HASIL PEKERJAAN

PROGRAM KEGIATAN PENGADAAN OBAT-OBATAN RUMAH SAKIT

PEKERJAAN BELANJA BAHAN OBAT-OBATAN RUMAH SAKIT ( BRANDED)
TAHUN ANGGARAN 2014
BERITA ACARA TIM PENERIMA HASIL PEKERJAAN
NOMOR : 67.a /BA-TPHP/RSUD/XII/2014

A Berita Acara ini dibuat pada hari kamis tanggal delapan belas bulan desember tahun dua ribu empat
belas oleh Panitia Penerima Hasil Pekerjaan pada Kegiatan Pengadaan Obat-Obatan Rumah Sakit
Pekerjaan Belanja Bahan Obat-Obatan Rumah Sakit ( Branded) Tahun Anggaran 2014 yang dibentuk
berdasarkan Surat Keputusan Direktur RSUD Teluk Kuantan Kabupaten Kuantan Singingi Nomor :
021/SK/RSUD/II/2014
B Setelah dilakukan pemeriksaan dengan teliti serta mempelajari semua hasil pekerjaan dimaksud, maka
Panitia Penerima Hasil Pekerjaan berkesimpulan sebagai berikut :
1. Kontraktor telah melaksanakan Pekerjaan dengan baik
C 2. Kontraktor dalam hal ini menyerahkan Barang dalam keadaan Baik dan Cukup dengan bobot
100% (Seratus Porsen)
3. Jenis Barang telah memenuhi Kriteria sesuai dengan Spesifikasi Teknis dan Dokumen Kontrak.

Demikian Berita Acara Pemeriksaan/Penerima ini dibuat dan ditandatangani untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

PENYEDIA BARANG/JASA PANITIA PEMERIKSA BARANG/JASA

PT. INDOFARMA GLOBAL MEDIKA
1. FIRDAUS , A.Md.TG : Ketua
Nip. 19760901 201102 1 001

Tanda Tangan ( )
ANRI SYARIEF LATIF,SE
Kepala Cabang 2. ZAHRIZAN, S. St : Sekretaris
Nip. 19860102 201102 1 001

Tanda tangan ( )

3. ANJUR LUMBAN GAOL, A. Md : Anggota

Nip. 19820822 200604 1 006

Tanda Tangan ( )

4. DELPA ORIA KATRIN, S.Farm.Apt : Anggota

Nip. 19831204 200903 2 005

Tanda Tangan ( )

5. NENENG INDRAWATI, A. Md. AK : Anggota

Nip. 19780905 200501 2 006

Tanda Tangan ( )
KEGIATAN : PENGADAAN OBAT-OBATAN BERITA ACARA
RUMAH SAKIT PENERIMAAN HASIL PEKERJAAN
PEKERJAAN : BELANJA BAHAN OBAT-
OBATAN RUMAH SAKIT NOMOR : 63.a /BA-PHP/RSUD/XII/2014
(BRANDED)
LOKASI : KAB. KUANTAN SINGINGI TANGGAL : 18 November 2014
Pada hari ini selasa tanggal delapan belas bulan november tahun dua ribu empat belas yang bertanda tangan di
bawah ini :
I. Nama : Firdaus, A.Md. TG
Jabatan : Ketua Panitia Pemeriksa dan Penerima Barang/Jasa Kegiatan Pengadaan Obat-Obatan
Rumah Sakit RSUD Teluk Kuantan Kabupaten Kuantan Singingi Tahun Anggaran 2014
berdasarkan Surat Keputusan Direktur RSUD Teluk Kuantan Kabupaten Kuantan
Singingi Nomor : 021/SK/RSUD/II/2014
Alamat kantor : Komplek Perkantoran Pemda Kabupaten Kuantan Singingi
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

II. Nama : ANRI SYARIEF LATIF,SE

Jabatan : Kepala Cabang PT.INDOFARMA GLOBAL MEDIKA
Berdasarkan Surat Akte Pendirian/ Anggaran Dasar Nomor : 1 Tanggal 4 Januari 2000
oleh Notaris SUTJIPTO,SH
Alamat : Jl. Kaharudin Nasution Gg.Triarga No.1 Kelurahan Simpang Tiga Pekanbaru
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Dengan ini Menyatakan :

a. Pekerjaan : Belanja Bahan Obat-Obatan Rumah Sakit (Branded)
b. Lokasi : KABUPATEN KUANTAN SINGINGI
c. Depertemen/Instansi : RSUD Teluk Kuantan Kabupaten Kuantan Singingi
d. Dokumen Pelaksanaan : Nomor ID : 6178
: Tanggal buat : 17 Juni 2014
: Tanggal Edit : 07 Oktober 2014
e. Kontrator Pelaksana : PT. INDOFARMA GLOBAL MEDIKA
f. Surat Pesanan : Nomor : 445/RSUD - TU/1067.c
: Tanggal : 25 Agustus 2014
Waktu Pelaksanaan : 90 (Sembilan Puluh ) Hari Kalender
g. Harga Borongan : Rp. 5.416.200
(Lima Juta Empat ratus Enam Belas Ribu Dua Ratus Rupiah)

1 Berdasarkan Hasil Pemeriksaaan Panitia Pemeriksa dan Penerima Barang/Jasa, Kontraktor yang
bersangkutan telah menyelesaikan Pekerjaan dengan Baik dan Sempurna serta jumlah yang cukup,
selama 90 (Sembilan Puluh ) Hari Kalender. Mulai dari 25 Agustus s/d 22 November 2014
2 Berdasarkan Pemeriksaan tersebut. Kontraktor Pelaksana yang bersangkutan telah, melaksanakan
Pekerjaan dengan bobot 100% (Seratus Porsen) sesuai Dengan Dokumen Pelaksanaan Pekerjaan dengan
segala perubahan dan kelengkapannya seperti dimaksud dalam Surat Perjanjian Pelaksanaan Pekerjaan
(Kontrak)

Demikian Berita Acara ini dibuat dan ditandatangani pada hari dan tanggal diatas, dalam rangkap 8 (delapan )
untuk dapat dipergunakan seperlunya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

KETUA PANITIA
PT. INDOFARMA GLOBAL MEDIKA
PENERIMA HASIL PEKERJAAN

ANRI SYARIEF LATIF,SE FIRDAUS, A.Md. TG

Kepala Cabang NIP. 19760901 201102 1 001

DIKETAHUI OLEH
PENGGUNA ANGGARAN
SELAKU PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

dr. DAVID OLOAN, MARS

PEMBINA NIP. 19650801 200003 1 001
KEGIATAN : PENGADAAN OBAT-OBATAN BERITA ACARA
RUMAH SAKIT PENYELESAIAN PEKERJAAN
PEKERJAAN : BELANJA BAHAN OBAT -
OBATAN RUMAH SAKIT NOMOR: 64.a/BA-PP/RSUD/XII/2014
(BRANDED)
LOKASI : KAB. KUANTAN SINGINGI TANGGAL 18 November 2014
Pada hari ini selasa tanggal delapan belas bulan november tahun dua ribu empat belas yang bertanda tangan di
bawah ini :
I. Nama : Lianny Fetry, S.Far,M.Sc,Apt,
Jabatan : Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Pekerjaan Belanja Bahan Obat-Obatan Rumah Sakit
(Branded) RSUD Teluk Kuantan Kabupaten Kuantan SingingiTahun
Anggaran 2014
Alamat kantor : Komplek Perkantoran Pemda Kabupaten Kuantan Singingi
Selanjutnya Disebut PIHAK PERTAMA

II. Nama : ANRI SYARIEF LATIF,SE

Jabatan : Kepala Cabang PT.INDOFARMA GLOBAL MEDIKA
Berdasarkan Surat Akte Pendirian/ Anggaran Dasar Nomor : 1 Tanggal 4 Januari 2000
oleh Notaris SUTJIPTO,SH
Alamat : Jl. Kaharudin Nasution Gg.Triarga No.1 Kelurahan Simpang Tiga Pekanbaru
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Dengan ini Menyatakan :

a. Pekerjaan : Belanja Obat-Obatan Rumah Sakit (Branded)
b. Lokasi : KABUPATEN KUANTAN SINGINGI
c. Depertemen/Instansi : RSUD Teluk Kuantan Kabupaten Kuantan Singingi
d. Kontraktor Pelaksana : PT.INDOFARMA GLOBAL MEDIKA
e. NPWP : 01.061.184.6-051.000
f. Kode Rekening : 5.2.2.02.04
g. Surat Pesanan : Nomor : 445/RSUD - TU/1067.c
Pelaksanaan pekerjaan : Tanggal : 25 Agustus 2014
Waktu Pelaksanaan : 90 (Sembilan Puluh ) Hari Kalender
h. Harga Borongan : Rp. 5.416.200
(Lima Juta Empat ratus Enam Belas Ribu Dua Ratus Rupiah)

1. Berdasarkan Hasil Pemeriksaaan Panitia Pemeriksa dan Penerima Barang/Jasa, Kontraktor yang
bersangkutan telah menyelesaikan Pekerjaan dengan Baik dan Sempurna serta jumlah yang cukup, selama
90 (Sembilan Puluh ) Hari Kalender. Mulai dari 25 Agustus 2014 s/d 22 November 2014
2. Berdasarkan Pemeriksaan tersebut, Kontraktor Pelaksana yang bersangkutan telah menyelasaikan Pekerjaan
dengan bobot 100% (seratus porsen) sesuai dengan Dokumen Pelaksanaan Pekerjaan dengan segala
perubahan dan kelengkapannya seperti dimaksud dalam Surat Perjanjian Pelaksanaan Pekerjaan (Kontrak)

Demikian Berita Acara ini dibuat dan ditandatangani pada hari dan tanggal diatas, dalam rangkap 8 (delapan )
untuk dapat dipergunakan seperlunya.
PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA
PT. INDOFARMA GLOBAL MEDIKA PEJABAT PELAKSANA TEKNIS KEGIATAN

ANRI SYARIEF LATIF,SE Lianny Fetry,S.Far,M.Sc,Apt

Kepala Cabang NIP. 19840228 201001 2 021

DIKETAHUI OLEH
PENGGUNA ANGGARAN
SELAKU PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

dr. DAVID OLOAN, MARS

PEMBINA. NIP. 19650801 200003 1 001
KEGIATAN : PENGADAAN OBAT-OBATAN BERITA ACARA
RUMAH SAKIT SERAH TERIMA BARANG
PEKERJAAN : BELANJA BAHAN OBAT-
OBATAN RUMAH SAKIT NOMOR : 65.a/BA-STB/RSUD/XII/2014
(BRANDED)
LOKASI : KAB. KUANTAN SINGINGI TANGGAL : 18 November 2014
Pada hari ini selasa tanggal delapan belas bulan november tahun dua ribu empat belas yang bertanda tangan di
bawah ini :

I. Nama : ANRI SYARIEF LATIF,SE

Jabatan : Kepala Cabang PT.INDOFARMA GLOBAL MEDIKA
Berdasarkan Surat Akte Pendirian/ Anggaran Dasar Nomor : 1 Tanggal 4 Januari 2000
oleh Notaris SUTJIPTO,SH
Alamat : Jl. Kaharudin Nasution Gg.Triarga No.1 Kelurahan Simpang Tiga Pekanbaru
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

II.Nama : dr. DAVID OLOAN, MARS
Jabatan : Pengguna Anggaran RSUD Kabupaten Kuantan Singingi Berdasarkan Surat
Keputusan Bupati Kuantan Singingi Nomor: KPTS. 7/I/2014
Alamat Kantor : Komplek Perkantoran Pemda Kabupaten Kuantan Singingi
Selanjut Disebut PIHAK PERTAMA
Kedua belah pihak berdasarkan :
1 Surat Pesanan Nomor : 445/RSUD - TU/1067.c Tanggal 25 Agustus 2014
2 Berita Acara Penerima Hasil Pekerjaan Nomor : 63.a /BA-PHP/RSUD/XII/2014
Dengan ini telah setuju dan sepakat untuk melakukan Serah Terima Hasil Pekerjaan Kegiatan Pengadaan Bahan
Obat – obatan (Branded) dengan ketentuan sebagai berikut :
PASAL 1
PIHAK KEDUA menyerahkan kepada PIHAK PERTAMA dan PIHAK PERTAMA menerima dari PIHAK
KEDUA seluruh hasil pekerjaan untuk :
Dengan ini Menyatakan :
a. Pekerjaan : Belanja Obat-Obatan Rumah Sakit (Branded)
b. Lokasi : KABUPATEN KUANTAN SINGINGI
c. Depertemen/Instansi : RSUD Teluk Kuantan Kabupaten Kuantan Singingi
d. Kontraktor Pelaksana : PT.INDOFARMA GLOBAL MEDIKA
e. NPWP : 01.061.184.6-051.000
f. Kode Rekening : 5.2.2.02.04
g. Surat Pesanan : Nomor : 445/RSUD - TU/1067.c
Pelaksanaan pekerjaan : Tanggal : 25 Agustus 2014
Waktu Pelaksanaan : 90 (Sembilan Puluh ) Hari Kalender
i. Harga Borongan : Rp. 5.416.200
(Lima Juta Empat ratus Enam Belas Ribu Dua Ratus Rupiah)

PASAL 2
Penyerahan Pekerjaan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 1 berupa : Belanja Bahan Obat-Obatan Rumah Sakit
(Branded)
PASAL 3
Sebagai kelengkapan Berita Acara Serah Terima ini dilampirkan Berita Acara Panitia Penerima Hasil Pekerjaan
Demikian Berita Acara ini dibuat dan ditandatangani pada hari dan tanggal diatas, dalam rangkap 8 (delapan )
untuk dapat dipergunakan seperlunya
PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA
PENGGUNA ANGGARAN
SELAKU PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN PT. INDOFARMA GLOBAL MEDIKA

dr. DAVID OLOAN, MARS ANRI SYARIEF LATIF, SE

Pembina. NIP. 19650801 200003 1 001 Kepala Cabang
KEGIATAN : PENGADAAN OBAT-OBATAN BERITA ACARA
RUMAH SAKIT PERSETUJUAN PEMBAYARAN
PEKERJAAN : BELANJA BAHAN OBAT-
OBATAN RUMAH SAKIT NOMOR : 66.a/BA-PP/RSUD/XII/2014
(BRANDED)

LOKASI : KAB. KUANTAN SINGINGI TANGGAL : 18 November 2014

Pada hari ini selasa tanggal delapan belas bulan november tahun dua ribu empat belas yang bertanda tangan di
bawah ini :

I. Nama : dr. David Oloan, MARS

Jabatan : Pengguna Anggaran RSUD Kabupaten Kuantan Singingi Berdasarkan Surat
Keputusan Bupati Kuantan Singingi Nomor: KPTS. 7/I/2014
Alamat Kantor : Komplek Perkantoran Pemda Kabupaten Kuantan Singingi
Selanjut Disebut PIHAK PERTAMA

II. Nama : ANRI SYARIEF LATIF,SE

Jabatan : Kepala Cabang PT.INDOFARMA GLOBAL MEDIKA
Berdasarkan Surat Akte Pendirian/ Anggaran Dasar Nomor : 1 Tanggal 4 Januari 2000
oleh Notaris SUTJIPTO,SH
Alamat : Jl. Kaharudin Nasution Gg.Triarga No.1 Kelurahan Simpang Tiga Pekanbaru
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Dengan ini Menyatakan :

a. Pekerjaan : Belanja Obat-Obatan Rumah Sakit (Branded)
b. Lokasi : KABUPATEN KUANTAN SINGINGI
c. Depertemen/Instansi : RSUD Teluk Kuantan Kabupaten Kuantan Singingi
d. Kontraktor Pelaksana : PT.INDOFARMA GLOBAL MEDIKA
e. NPWP : 01.061.184.6-051.000
f. Kode Rekening : 5.2.2.02.04
g. Surat Pesanan : Nomor : 445/RSUD - TU/1067.c
Pelaksanaan pekerjaan : Tanggal : 25 Agustus 2014
Waktu Pelaksanaan : 90 (Sembilan Puluh ) Hari Kalender
j. Harga Borongan : Rp. 5.416.200
(Lima Juta Empat ratus Enam Belas Ribu Dua Ratus Rupiah)
1. Berdasarkan Berita Acara Penerima Hasil Pekerjaan Nomor : 63.a /BA-PHP/RSUD/XII/2014 tanggal
18 November 2014. Kontraktor yang bersangkutan telah menyelesaikan Pekerjaan dengan Baik
Sempurna serta Cukup, dengan bobot 100% (Seratus Porsen)
2. Berdasarkan Berita Acara Serah Terima Barang Nomor : 65.a/BA-STB/RSUD/XII/2014 tanggal 18
November 2014, maka kepada PT. INDOFARMA GLOBAL MEDIKA akan dilakukan pembayaran
sebagai berikut:

Pembayaran ini PIHAK KEDUA berhak dibayarkan sebesar : Rp. 5.416.200

Terbilang : Lima Juta Empat Ratus Enam Belas RIbu Dua Ratus Rupiah

Demikian Berita Acara ini dibuat dan ditandatangani pada hari dan tanggal diatas, dalam rangkap 8 (delapan )
untuk dapat dipergunakan seperlunya.
PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA
PENGGUNA ANGGARAN
SELAKU PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN PT. INDOFARMA GLOBAL MEDIKA

dr. DAVID OLOAN, MARS ANRI SYARIEF LATIF,SE

Pembina NIP. 19650801 200003 1 001 Kepala Cabang