PERSATUAN SEPAKBOLA SELURUH INDONESIA

P.S.S.I
ASOSIASI KABUPATEN LOMBOK TIMUR
“COPA LOMBOK TIMUR”
Sekretariat: Jalan Hasanuddin Selong Lombok Timur
Kode Pos: 83612 Email: pssi.lotim@gmail.com Hp. 087 763 000 863

Nomor : 28 /ASKAB/PSSI-LTM/IV/2018 Sabtu, 7 April 2018.

Lampiran : 1 Gabung.
Perihal : UNDANGAN TURNAMEN PRA MUSIM
COPA LOMBOK TIMUR 2018.

Kepada
Yth. Pengurus Klub Peserta Copa Lotim 2018
di-
Tempat

Assalaamu’alaikum Wr.Wb
Salam Sepakbola,
Dengan berakhirnya kompetisi Askab PSSI Lombok Timur yaitu Liga Sepakbola Lombok Timur (LSLT) Liga 1, Liga 2 dan Liga
3 musim 2017, kami Pengurus Askab PSSI Lombok Timur bermaksud untuk mengundang Bapak/Ibu/Saudara Pengurus Klub terbaik di
LSLT musim 2017 pada Turnamen Pra Musim Copa Lombok Timur 2018. Dengan syarat dan ketentuan sebagai berikut:
1. Tim Peserta terdiri dari 8 tim terbaik/yang Masuk babak 8 (delapan) besar di setiap Liga (1,2, & 3) tahun 2017 nama tim
(terlampir).
2. Kontribusi sebesar Rp.500.000,- diserahkan kepada staf sekretariat PSSI Lotim AN. Mahyudan Djunaedi contact
person : 081918133535.
3. Kategori Pemain Bebas, dengan membuat Nominasi pemain berjumlah 18 s.d 25 Pemain dalam bentuk jilidan/ soft copy
kirim via email : pssi.lotim@gmail.com atau WA 082340003334 contoh form terlampir. Tim yang membutuhkan soft
copynya bisa contact via WA dan email tersebut.
4. Setiap tim wajib menyerahkan spanduk tim dengan ukuran 2 X 1 M untuk dipasang pada Papan Reklame, desain bebas.
5. Batas penyerahan poin No. 2, 3 & No. 4 Pada Sabtu, 28 April 2018.
6. Acara workshop Peratuan Pertandingan Khusus dan Drawing, dilaksanakan pada :
• Hari/Tanggal : Sabtu, 28 April 2018
• Jam : 14.30 wita
• Tempat : Sport Hall Selaparang Selong (Lap. Porda)
• Perwakilan : Satu Orang Pengurus Per tim
7. Bagi tim yang tidak ada konfirmasi sampai dengan sebelum acara teknikel meeting dimulai maka, tim tersebut akan
digantikan oleh tim yang berada di Liga yang sama, sesuai syarat dan ketentuan.
Demikian Surat ini, atas perhatian dan kerja samanya kami sampaikan terima kasih.
Wassalaamu’alaikum Wr.Wb.
ASOSIASI PSSI KABUPATEN
LOMBOK TIMUR
SEKRETARIS,

ZAINUL BAHRI S,Pd

Tembusan : 1. Ketua Umum PSSI Lombok Timur (Sebagai Laporan)

2. Arsip.
 PERSATUAN SEPAKBOLA SELURUH INDONESIA
P.S.S.I
ASOSIASI KABUPATEN LOMBOK TIMUR
“COPA LOMBOK TIMUR”
Sekretariat: Jalan Hasanuddin Selong Lombok Timur
Kode Pos: 83612 Email: pssi.lotim@gmail.com Hp. 087 763 000 863

Lampiran: Daftar Peserta Copa Lombok Timur 2018

NO NAMA TIM ASAL LIGA ALAMAT

1 NETRAL LIGA SATU WANASABA
2 GAPETA LIGA SATU TERARA
3 PATRIOT LIGA SATU KERUAK

4 PORGANDA LIGA SATU WANASABA

5 PS. SIKUR 1 LIGA SATU SIKUR

6 PS. SIKUR 2 LIGA SATU SIKUR
7 BUANA PUTRA FC LIGA SATU MASBAGIK
8 BEEBOY FA LIGA SATU PANCOR
9 PERSADA LIGA DUA SELONG
10 KRS FC LIGA DUA PANCOR

11 SCORPION LIGA DUA MASBAGIK

12 PSP. LOANG TUNA LIGA DUA LABUHAN HAJI
13 PERSERU LIGA DUA SURALAGA
14 GAMA FC LIGA DUA PANCOR
15 PS. SELAPARANG LIGA DUA SELONG
16 BINTANG KEJORA LIGA DUA MASBAGIK

17 MENTARI FC LIGA TIGA SEMBALUN

18 SDDC LIGA TIGA SEMBALUN

19 TURADA FC LIGA TIGA LENEK AIK MEL
20 ASPAC LIGA TIGA KALIJAGA AIKMEL
21 KEJORA Jr LIGA TIGA MASBAGIK
22 PS. KALTIM LIGA TIGA KALIJAGA AIKMEL
23 PS. LANK LIGA TIGA WANASABA
24 PORAT PRIMAPERA LIGA TIGA TEROS LBH HAJI
 PERSATUAN SEPAKBOLA SELURUH INDONESIA
P.S.S.I
ASOSIASI KABUPATEN LOMBOK TIMUR
“COPA LOMBOK TIMUR”
Sekretariat: Jalan Hasanuddin Selong Lombok Timur
Kode Pos: 83612 Email: pssi.lotim@gmail.com Hp. 087 763 000 863

PENDAFTARAN PEMAIN (KOLEKTIF) FORMULIR

ASOSIASI PSSI KABUPATEN LOMBOK TIMUR 1
NAMA KLUB
Bersama ini mengajukan Daftar Pemain Tim : LIGA 3 /LIGA 2/LIGA 1/ COPA LOMBOK TIMUR*) Coret yang tidak
perlu
untuk Musim Kompetisi : 2017, dengan keterangan sebagai berikut:

NAMA LENGKAP NO. KONTRAK KLUB ASAL

NO NPG. TGL./BLN
LAHIR *TGL POSISI
*SESUAI IDENTITAS KTP /THN
B/T/D
(Jika Ada) (Klub Asal Pemain)

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.

25.
 PERSATUAN SEPAKBOLA SELURUH INDONESIA
P.S.S.I
ASOSIASI KABUPATEN LOMBOK TIMUR
“COPA LOMBOK TIMUR”
Sekretariat: Jalan Hasanuddin Selong Lombok Timur
Kode Pos: 83612 Email: pssi.lotim@gmail.com Hp. 087 763 000 863

PENDAFTARAN PEMAIN (INDIVIDU) FORMULIR

ASOSIASI PSSI KABUPATEN LOMBOK TIMUR 2

NAMA KLUB

Mengajukan pendaftaran pemain Tim COPA LOMBOK TIMUR dengan Status AMATIR, sebagai
berikut ;
NAMA LENGKAP :
(*Sesuai KTP / Passport)
NAMA PUNGGUNG :
(*Sesuai dengan Kaos Tim)
TEMPAT / TANGGAL LAHIR :
POSISI (PG, BELAKANG,TENGAH, DEPAN) : FOTO
3X4
NO. KONTRAK DENGAN KLUB :
KLUB ASAL TERKAHIR :
ASAL ASKAB/ASKOT :
Dengan ini menyatakan setuju pada KLUB :
Pada TURNAMEN COPA LOTIM : 2018

Serta mengikuti peraturan dan ketentuan FIFA (Laws of The Games, Code of Conduct, Disciplinary
Code); PSSI, REGULASI COPA LOTIM yang berlaku bagi Pemain. Demikian menjadi maklum.
Demikian Pendaftaran Pemain ini kami sampaikan beserta lampiran :
1. Form 1 (Pendaftaran Kolektif Pemain) ;
2. Form 2 (Pendaftaran Pemain Individual) ;

Mohon menjadi periksa untuk dapat diketahui. Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

TEMPAT, TANGGAL :

TANDA TANGAN :
MANAJER TIM
dan
STEMPEL RESMI
KLUB
NAMA JELAS :