DATA KEBERADAAN DAN USUL KEBUTUHAN BIDAN PTT

FORM PROVINSI
TAHUN ANGGARAN 2015

PROPINSI …………..
DATA BIDAN AKTIF USUL KEBUTUHAN
KRITERIA DESA
NO PUSKESMAS, DESA ∑ PNS DI DESA ∑ PTT DI DESA
B T ST JML
B T ST B T ST B T ST
1 Kabupaten ………..
1 Puskesmas ............
Kecamatan ................
Desa.....................
Desa ....................
dst
SUB TOTAL
2 Kabupaten ………..
2 Puskesmas ............
Kecamatan ................
Desa.....................
Desa ....................
dst
SUB TOTAL

3 dst

TOTAL

…………., ……………………… 2015

Kepala Dinas Kesehatan provinsi ……….

………………………………………………….
NIP. …………………………………………….

Keterangan :
- Untuk kriteria Puskesmas dan kriteria Desa diisi dengan tanda (√) sesuai dengan SK Bupati tentang penetapan kriteria saryankes / Desa
- Untuk Data bidan aktif dan usul kebutuhan diisi dengan angka