DATA KEBERADAAN DAN USUL KEBUTUHAN BIDAN PTT

FORM KABUPATEN
TAHUN ANGGARAN 2015
PROPINSI :
KABUPATEN/KOTA :
DATA BIDAN AKTIF USUL KEBUTUHAN *
KRITERIA DESA
NO PUSKESMAS, DESA ∑ PNS DI DESA ∑ PTT DI DESA
B T ST JML
B T ST B T ST B T ST

1 Puskesmas ............
Kecamatan ................
Desa.....................
Desa ....................
dst
SUB TOTAL

2 Puskesmas ............
Kecamatan ................
Desa.....................
Desa ....................
dst
SUB TOTAL

3 dst

TOTAL

…………., ……………………… 2015

Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota ……….

………………………………………………….
NIP. …………………………………………….

Keterangan :
- Untuk kriteria Puskesmas dan kriteria Desa diisi dengan tanda (√) sesuai dengan SK Bupati tentang penetapan kriteria saryankes / Desa
- Untuk Data bidan aktif dan usul kebutuhan diisi dengan angka
- Tanda bintang (*) : Usul kebutuhan untuk 1 (Satu) tahun/ 3 (tiga) periode pengangkatan April, Juni, September