PEMERINTAH PROPINSI KALIMANTAN SELATAN

BADAN LAYANAN UMUM DAERAH

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ULIN BANJARMASIN
Jl. Jenderal Ahmad Yani No. 43 Banjarmasin 70233
Telp. (0511) 3252180, 3257470, 3251825 (Sentral / Hunting)

Pro-Justitia

VISUM et REPERTUM
No. VER/069/SMF/XI/ 2017

Saya yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Umum Hendy Nugraha sebagai dokter jaga pada
Rumah Sakit Umum Daerah Ulin di Banjarmasin menerangkan bahwa atas permintaan tertulis
dari Kepolisian Resort Banjarmasin Tengah dalam suratnya Permintaan Visum Et Repertum
Penganiayaan dengan nomor surat B/218/XI/2018/Reskrim tanggal dua Mei dua ribu delapan
belas, pukul sepuluh tiga puluh menit Waktu Indonesia Tengah bertempat di Rumah Sakit
Umum Daerah Ulin Banjarmasin, telah dilakukan pemeriksaan terhadap korban yang menurut
surat tersebut:-----------------------------------------------------------------------------------------------
Nama : Echa Soemantri-----------------------------------------------------------------
Jenis kelamin : Laki-laki-------------------------------------------------------------------------
Tempat/Tgl lahir : Banjarmasin, 30 Februari 1990/ umur 27 tahun----------------------------
Agama : Kristen---------------------------------------------------------------------------
Pekerjaan : Drummer------------------------------------------------------------------------
Kewarganegaraan : Indonesia------------------------------------------------------------------------
Alamat : Jl. Mulawarman. Gg.Sejahtera No.29 Rt.19 Banjarmasin----------------
Pada tanggal dua Mei dua ribu delapan belas dari hasil anamnesis diperoleh keterangan bahwa
awalnya teman korban (pelaku) ingin meminjam uang milik korban sebesar lima ratus ribu
rupiah untuk membeli minum keras, namun korban tidak memberikan, kemudian pelaku marah-
marah dan keesokan harinya (waktu kejadian) pelaku mencari korban ke kamarnya yang saat itu
sedang tidur dan secara tiba-tiba pelaku menginjak tangan korban. Dengan adanya kejadian
tersebut korban mengalami luka memar pada jari tangan kanan dan merasa keberatan serta
melaporkannya ke SPK Polres Banjarmasin Tengah.--------------------------------------------------
Pada hari Selasa, tanggal dua Mei dua ribu delapan belas, pukul sepuluh tiga puluh menit Waktu
Indonesia Tengah bertempat di Instalasi Gawat Darurat Bersalin Rumah Sakit Umum Daerah
Ulin Banjarmasin
I. Diperiksa korban seorang laki-laki yang menurut keterangannya berumur dua puluh tujuh
tahun, dalam keadaan sadar, keadaan umum baik, dengan tanda vital:-------------------------
1. Tekanan Darah : seratus dua puluh per delapan puluh milimeter air raksa---------------
2. Nadi : delapan puluh lima kali permenit---------------------------------------------
3. Pernapasan : delapan belas kali per menit---------------------------------------------------
4. Suhu tubuh : tiga puluh enam koma delapan-----------------------------------------------
II. Pada pemeriksaan fisik korban ditemukan:----------------------------------------------------------
1. Kepala : tidak di dapatkan kelainan dan tanda kekerasan---------
a. Rambut : tidak di dapatkan kelainan dan tanda kekerasan----------
b. Daerah yang tertutup rambut : tidak di dapatkan kelainan dan tanda kekerasan----------
c. Dahi : tidak di dapatkan kelainan dan tanda kekerasan---------
d. Mata : tidak di dapatkan kelainan dan tanda kekerasan---------
e. Hidung : tidak di dapatkan kelainan dan tanda kekerasan---------
f. Mulut : tidak di dapatkan kelainan dan tanda kekerasan---------
g. Dagu : tidak di dapatkan kelainan dan tanda kekerasan---------
h. Pipi : Ditemukan dua buah luka memar pada jempol
berbentuk lonjong dengan ukuran satu sentimeter kali
dua sentimeter dan jari telunjuk berbentuk lonjong
dengan ukuran satu koma lima sentimeter kali satu
sentimeter. Garis batas luka tampak kurang jelas,
daerah di dalam garis batas luka tampak berwarna
kemerahan dan menonjol (membengkak). Ditemukan
keterbatasan gerak jari jempol dan jari telunjuk
dikarenakan nyeri.--------------------------------------------
i. Telinga : tidak di dapatkan kelainan dan tanda kekerasan---------
2. Daerah leher : tidak di dapatkan kelainan dan tanda kekerasan----------------------
3. Daerah dada : tidak di dapatkan kelainan dan tanda kekerasan----------------------
4. Daerah perut : tidak di dapatkan kelainan dan tanda kekerasan-------------------
5. Daerah pinggang : tidak di dapatkan kelainan dan tanda kekerasan----------------------
6. Daerah Kelamin : -------------------------------------------------------------------------------
Penis : tidak di dapatkan kelainan dan tanda kekerasan--------------------
 Testis : tidak di dapatkan kelainan dan tanda kekerasan----------------------
7. Daerah lengan :--------------------------------------------------------------------------------

Kanan : tidak di dapatkan kelainan dan tanda kekerasan----------------------

Kiri : tidak di dapatkan kelainan dan tanda kekerasan----------------------
8. Daerah tungkai :--------------------------------------------------------------------------------
Kanan : tidak di dapatkan kelainan dan tanda kekerasan----------------------
Kiri : tidak di dapatkan kelainan dan tanda kekerasan----------------------
9. Daerah punggung : tidak di dapatkan kelainan dan tanda kekerasan----------------------
10. Pantat : tidak di dapatkan kelainan dan tanda kekerasan---------------------
11. Anus : tidak di dapatkan kelainan dan tanda kekerasan-------------------
III. Pemeriksaan Laboratorium dan Penunjang: tidak dilakukan pemeriksaan penunjang-------
-----------------------------------------------KESIMPULAN---------------------------------------------

1. Diperiksa korban seorang laki-laki yang menurut keterangannya berumur dua puluh tujuh
tahun, belum kawin, dalam keadaan sadar, keadaan umum baik.
2. Saat ini ditemukan dua buah luka memar pada jempol dan jari telunjuk tampak berwarna
kemerahan dan menonjol (membengkak). Serta ditemukan keterbatasan gerak jari jempol dan
jari telunjuk dikarenakan nyeri.
3. Tidak ditemukan luka maupun tanda tanda kekerasan pada bagian tubuh yang lain.
4. Perkiraan korban tidak akan mengalami kecacatan, namun dalam proses penyembuhan luka
akan mengganggu aktivitas sehari-hari korban sementara waktu.
-------------------------------------------------PENUTUP-------------------------------------------------

Demikian VISUM et REPERTUM ini saya buat dengan sesungguhnya berdasarkan keilmuan
saya dan dengan mengingat sumpah jabatan dan berdasarkan Lembaran Negara No.350 tahun
1973----------------------------------------------------------------------------------------------------------

Banjarmasin, 03 Mei 2018

Dokter yang Memeriksa

dr. Hendy Nugraha

NIP. 19720428 199702 1 001