PEMERINTAH INDONESIA RAYA

DINAS KEMERDEKAAN
NEGERI 1001 DONGENG
Jl. Aspal Hitam Nomor 1001 Telp. (001) 0123456
Email : wikarso@gmail.com Website : http://wikarso.blogspot.com

Lembar ke :
Kode Nomor : 496/Depar/2014
Nomor : 496/100/Depar/2014

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1. Pejabat yang berwenang memberikan perintah : Kepala Instansi Dinas Ini dan Itu
2. Nama pegawai yang diperintah : NAMA 24
NIP : 19610706 198403 1 007

3. a. Pangkat dan Golongan : a. Pengatur, II/c

b. Jabatan / Instansi : b. Pejabat Negara
c. Tingkat menurut Peraturan Perjalanan Dinas : c. Exello 100
4. Maksud perjalanan dinas : Jalan-jalan ke luar angkasa menggunakan pesawat
ulang alik Indonesia

5. Alat angkutan yang digunakan : Pesawat

6. a. Tempat berangkat : a. NEGERI 1001 DONGENG
b. Tempat tujuan : b. Planet Mars

7. a. Lamanya perjalanan dinas : a. 2284 Hari

b. Tanggal berangkat : b. 25 Mei 2014
d. Tanggal harus kembali / tiba di tempat baru : d. 24 Agustus 2020
8. Pengikut NIP Keterangan
a. NAMA 3 : 19561130 198011 2 001
b. :
c. :
d. :
e. :
9. Pembebanan Anggaran Dinas Apa Bae
a. Instansi : a. DIPA Kantor Kementerian Agama Kab.
Purbalingga No. 025.04.1.417445/2014
b. Mata Anggaran / Akun : b. 1.13.01.01.18.5.2.2.15.02
10. Keterangan Lain :

Catatan : Dikerluarkan di : Washington

Paling lambat 1 (satu) tahun setelah kembali Pada tanggal : 30 Agustus 2014
dari perjalanan dinas, SPPD harus
dikembalikan kepada Bendaharawan dan a.n. Wali Bupati Tegal
sebagainya. Sekretaris Ranting Mbuh Bae,

NAMA KEPALA, S.MA.

Kepala Tk. 100 100/Z
NIP. 19450817 201409 1 100
 I. Berangkat dari : Washington
(Tempat kedudukan)
Pada Tanggal : 25 Mei 2014
Ke : Planet Mars

Selaku pelaksana teknis kegiatan,

NAMA 24
NIP. 19610706 198403 1 007

II. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

V. Tiba di : Washington Telah diperiksa dengan keterangan bahwa

Pada tanggal : 24 Agustus 2020 perjalanan tersebut di atas benar dilakukan atas
perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

a.n. Wali Bupati Tegal a.n. Wali Bupati Tegal

Sekretaris Ranting Mbuh Bae, Sekretaris Ranting Mbuh Bae,

NAMA KEPALA, S.MA. NAMA KEPALA, S.MA.

Kepala Tk. 100 100/Z Kepala Tk. 100 100/Z
NIP. 19450817 201409 1 100 NIP. 19450817 201409 1 100

VI. Catatan Lain-lain :

VII. Perhatian
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD pegawai yang melakukan perjalanan dinas para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-
peraturan Keuangan Negara, apabila negara menderita rugi akibat kesalahan-kesalahan dan kealpaannya.
(Lampiran VI Peraturan Menteri Keuangan tanggal 25 April No. 45/PMK.05/2007)
 PEMERINTAH INDONESIA RAYA
DINAS KEMERDEKAAN
NEGERI 1001 DONGENG
Jl. Aspal Hitam Nomor 1001 Telp. (001) 0123456
Email : wikarso@gmail.com Website : http://wikarso.blogspot.com

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 094.2/101/Khusus/2014

MEMERINTAHKAN :

Kepada :

Nama : NAMA 24
NIP : 19610706 198403 1 007
Pangkat, Gol. Ruang : Pengatur, II/c
Jabatan : Pejabat Negara
Unit Kerja : NEGERI 1001 DONGENG

Untuk : Jalan-jalan ke luar angkasa menggunakan pesawat ulang alik Indonesia

Lamanya Perjalanan Dinas : 2284 Hari

Tanggal Berangkat : 25 Mei 2014
Waktu : 02:00 WITA s.d. selesai
Tanggal Kembali : 24 Agustus 2020
Tempat : Planet Mars

Setelah melaksanakan tugas, harap menyampaikan laporan.

Dikerluarkan di : Washington
Pada tanggal : 30 Agustus 2014
a.n. Wali Bupati Tegal
Sekretaris Ranting Mbuh Bae,

NAMA KEPALA, S.MA.

Kepala Tk. 100 100/Z
NIP. 19450817 201409 1 100
Tembusan :
1. Bupati Tegal sebagai tembusan
2. Pertinggal
3. Lain-lain
 PEMERINTAH INDONESIA RAYA
DINAS KEMERDEKAAN
NEGERI 1001 DONGENG
Jl. Aspal Hitam Nomor 1001 Telp. (001) 0123456
Email : wikarso@gmail.com Website : http://wikarso.blogspot.com

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 094.2/101/Khusus/2014

MEMERINTAHKAN :

Kepada :

1. Nama : NAMA 24
NIP : 19610706 198403 1 007
Pangkat, Gol. Ruang : Pengatur, II/c
Jabatan : Pejabat Negara
Unit Kerja : NEGERI 1001 DONGENG

2. Nama : NAMA 3
NIP : 19561130 198011 2 001
Pangkat, Gol. Ruang : Penata, III/c
Jabatan : Kepala TU
Unit Kerja : NEGERI 1001 DONGENG

Untuk : Jalan-jalan ke luar angkasa menggunakan pesawat ulang alik Indonesia

Lamanya Perjalanan Dinas : 2284 Hari

Tanggal Berangkat : 25 Mei 2014
Waktu : 03:00 WIB s.d. selesai
Tanggal Kembali : 24 Agustus 2020
Tempat : Planet Mars

Setelah melaksanakan tugas, harap menyampaikan laporan.

Dikerluarkan di : Washington
Pada tanggal : 30 Agustus 2014
a.n. Wali Bupati Tegal
Sekretaris Ranting Mbuh Bae,

NAMA KEPALA, S.MA.

Kepala Tk. 100 100/Z
NIP. 19450817 201409 1 100
Tembusan :
1. Bupati Tegal sebagai tembusan
2. Pertinggal
3. Lain-lain
 PEMERINTAH INDONESIA RAYA
DINAS KEMERDEKAAN
NEGERI 1001 DONGENG
Jl. Aspal Hitam Nomor 1001 Telp. (001) 0123456
Email : wikarso@gmail.com Website : http://wikarso.blogspot.com

LAPORAN TUGAS TERTULIS

1. Nama : NAMA 24
2. NIP : 19610706 198403 1 007
3. Pangkat, Gol. Ruang : Pengatur, II/c
4. Jabatan : Pejabat Negara
5. Tanggal : 25 Mei 2014
6. Tempat : Planet Mars
7. Tugas : Jalan-jalan ke luar angkasa menggunakan
pesawat ulang alik Indonesia

HASIL KEGIATAN

Mengetahui, Washington, ....................................

a.n. Wali Bupati Tegal
Sekretaris Ranting Mbuh Bae, Yang Membuat Laporan,

NAMA KEPALA, S.MA. NAMA 24

Kepala Tk. 100 100/Z Pengatur, II/c
NIP. 19450817 201409 1 100 NIP. 19610706 198403 1 007