DEMAM REMATIK

Demam rematik adalah penyebab utama penyakit jantung didapat pada anak-
anak dan dewasa muda di dunia, diawali dengan infeksi faring oleh bakteri
streptococcus beta-hemolyticus grup A dan diikuti dengan fase laten sekitar 2-3
minggu. Penyakit ini dikenali dengan adanya inflamasi akut pada jantung,
sendi, kulit, jaringan subkutan, dan sistem saraf pusat.
Proses inflamasi menyebabkan kerusakan serat kolagen dan penyusun dasar
jaringan pengikat (seperti pada degenerasi fibirnoid), dan oleh karena itu demam
reumatik dikelompokkan menjadi penyakit terhadap jaringan ikat atau jaringan
kolagen-vaskular.
Adanya efek kerusakan pada katup jantung yang menyebabkan sekuele kronis
pada penyakit ini (seperti penyakit jantung rematik) dengan gangguan
hemodinamis yang menyebabkan gagal jantung, sama seperti komplikasi lainnya
seperti stoke(?) dan endokarditis infektif.
Hampir semua kasus demam rematik dan penyakit jantung rematik dan
kematian yang berhubungan dengan ini dapat dicegah.

EPIDEMIOLOGI:
Dalam kurung waktu 150 tahun terjadi 4 kali perubahan pola bakteri penyakit ini:
1. Insidensi demam reumatik biasanya pada negara industri (sebelum
ditemukan antibiotik pada kasus ini). Setelah era antibiotik pada tahun
1940an jumlah kasus demam reumatik menurun, juga karena
meningkatnya standar sosial ekonomi, kurang padatnya hunian, dan
fasilitas kesehatan mudah dijangkau
2. Tingginya insidensi demam rematik di daerah berkembang yang tidak
memiliki program nasional komprehensif terhadap pencegahan primer dan
sekkunder. Hiperendemik ini menyerang hampir semua populasi di dunia
yang berada di afrika, timur tengah, asia, eropa timur, amerika selatan,
dan penduduk pribumi di australia.
 3. Beberapa negara berkembang seperti kuba, kosta rika, dan pulai
martinique dan guadalupe di perancis mengalami penurunan jumlah
insidensi demam rematik diikuti dengan penerapan program kesehatan
publik yang komprehensif untuk pencegahan primer dan sekunder
terhadap demam rematik. Sebaliknya, negara afrika tidak menerapkan
program tersebut sehingga tingginya angka insidensi demam rematik dan
penyakit jantung rematik.
4. Outbreak (mulai musibahnya) kasus demam rematik telah dilaporkan pada
komunitas kaya seperti amerika dan italia. Perpindahan epidemiologi dari
rusia berhubungan dengan meningkatnya tingkat mortalitas penyakit
aterosklerosis dan trauma serta berlanjutnya kasus demam rematik dan
penyakit jantung rematik di asia tengah.
5. SEKARANG SUDAH JARANG, TETAPI MASIH MENJADI MASALAH BESAR
DI NEGARA BERKEMBANG
Ketika epidemik dulu sekitar 3% pasien dengan faringitis streptokokus akut
berkembang menjadi demam rematik akut dalam 2-3 minggu setelah awal
infeksi tenggorokan tersebut. Gejala umumnya yaitu demam, meriang, lemas,
dan artritis migran. Gejala klinis berhubungan dengan jantung dinilai dari kriteria
Jones.

PATOGENESIS
3 unsur:
1. Host
2. Agen (faringitis streptokokus grup A (GAS faringitis)
3. Lingkungan (daerah kumuh)
Teori mimikri molekuler menyatakan bahwa faringitis GAS memicu respon
autoimun terhadap epitop bakteri yang sama dengan epitop di jantung, otak,
sendi, dan kulit. Episode berulang dari demam rematik dapat menjadi penyakit
jantung rematik.
Infeksi kulit streptokokus dinilai bukan merupakan penyebab demam
rematik. Tetapi terdapat laporan demam rematik yang didahului infeksi luka oleh
streptokokus, hal ini masih dipelajari.
 Cunningham menilai hipotesis mimikri molekuler pada patogenesis ini:
Terdapat bukti pada pasien dengan penyakit jantung rematik dapat bereaksi
silang dengan antibodi yang menyerang antigen dengan epitop karbohidrat N-
asetil-beta-D-glukosamin grup A yang sama dengan lapisan laminar basalis pada
endotel katup jantung. Sel T pada darah perifer dan katup jantung pasien dengan
penyakit jatung rematik bereaksi silang dengan protein M streptokokus dan
miosin jantung, dapat juga terjadi reaksi autoantibodi terhadap kolagen yang
mungkin disebabkan oleh pelepasan kolagen dari vaskular yang trauma.
Hipotesis terjadinya reaksi antibodi ke endotel vaskuler yang dimediasi oleh
sel T melalui epitel meuju sel katup dan menyebabkan terbentuknya nodul granul
yang disebut badan Aschoff. Karakteristik badan Aschoff merupakan ciri dari
miokarditis rematik. Area pada sentral nekrosis dikelilingi oleh cincin yang terdiri
dari histiosit gemuk yang disebut sel Anitchkov. Kumpulan badan Aschoff dan sel
nodul ini disebut badan Aschoff-Geipel.
Pada korea Sydenham, antibodi monoklonal muncul pada pasien yang
memiliki GlcNAc target, gangliosida, dan reseptor dopamin yang ada di sel saraf
di otak. Antibodi monoklonal dan autoantibodi pada korea Sydenham
mengaktifkan kalsium/kalmodulin-dependen protein kinase II pada sel sarah dan
mengenali tubulin biomarker protein intraseluler. Maka dari itu pola mimikri
molekuler pada demam rematik ini ditandai dengan adanya antigen biomarker
intraseluler target (seperti miosin jantung dan tubulin otak) ketika antigen
membran ekstraseluler (serperti laminin pada permukaan endotel di katup atau
reseptor lisogangliosida dan dopamin pada otak.
Beberapa bukti penelitian epidemiologi menduga kejadian demam rematik
berhubungan dengan risiko populasi terpapar infeksi streptokokus grup A dan
riwayat demam rematik dalam keluarga. Penelitian juga mencari faktor genetik
spesifik pada penyakit ini. Beberapa gen mengontrol respon imun adaptif (HLA
alel kelas 2 dan sel limfosit T antigen 4 sitotoksik), respon imun bawaan, gen
sitokin , dan aloantigen sel B berpengaruh terhadap perkembangan penyakit ini.
Walaupun hubungan antara faktor genetik dan demam rematik telah ditemukan
tetapi beberapa hasil penelitian berlawanan dengan teori ini atau tidak ada
salinan hasil penelitian, maka sulit menentukan kemungkinan risiko seseorang
dengan episode faringitis streptokokus yang tidak diobati terhadap
perkembangan penyakit ini.
Penyakit demam rematik umunya berhubungan dengan status sosial
ekonomi yang rendah yaitu tempat tinggal yang padat, tidak memiliki
pendapatan yang cukup, ketidakterjangkauan pelayanan kesehatan, status gizi
dan kebersihan rumah yang tidak baik

Faktor lingkungan,
terutama tempat Kejadian pemicu:
tinggal yang padat Infeksi streptokokus
grup A yang
membawa faktor
virulensi spesifik
Infeksi yang berulang
atau berlanjut dapat
menimbuolkan
Berulangnya infeksi respon inflamasi di
streptokokus grup A Episode vaskular
pertama Penyakit
Host terduga demam jantung
Respon imun rematik rematik
akut Episode
berulang

Mimikri molekuler
antara antigen Munculnya
streptokokus grup respon imun
A dan jaringan host sel T

Faktor host
secara
genetik

Gambar. Patogenesis demam rematik akut dan penyakit jantung rematik

KRITERIA DIAGNOSIS DEMAM REMATIK
Kriteria major

- Karditis (inflamasi di semua 3 lapisan jantung)

- Artritis migran (umumnya sendi besar)
- Korea sydenham (gerakan involunter)
- Eritem marginatum (ruam kulit seperti cincin, tengah bersih, tepi tegas)
- Nodul subkutan
Kriteria minor

- Atralgia
- Demam
- Peningkatan reaktan fase akut (LED, protein C-reaktif)
- Interval PR yang memanjang di EKG
Pemeriksaan infeksi streptokokus grup A

- Antibodi antistreptolisin O
- Kultur tenggorokan positif atau test rapid antigen

 DIAGNOSIS: bukti infeksi streptokokus positif + [(2 kriteria major) atau (1

kriteria major + 2 kriteria minor)]

Keterlibatan infeksi streptokokus ke jantung diduga karena aktivitas autoimun

antara antigen jantung dengan bakteri. Secara patologi, karditis menyerang
semua 3 lapisan jantung. Pemeriksaan histopatologi didapatkan badan Aschoff,
yaitu terdapat area fibrinoid fokal yang nekrosis dikelilingi oleh sel inflamasi
yang kemudian berubah menjadi jaringan parut fibrosa.

Ketika eisode akut, karditis dapat menyebabkan takikardi, gangguan

kontraktilitas ventrikel, gesekan antara perikardium, dan suara murmur jantung
yang singkat yang menggambarkan aliran turbulensi melewati daun katup yang
inflamasi. Penatalaksanaan episode akut mencakup aspirin dosis tinggi untuk
mengurangi inflamasi dan penisilin untuk eliminasi infeksi streptokokus sisa.

Bagian terpenting dari sekuele demam rematik akut yaitu penyakit kronis
jantung rematik ditandai dengan deformitas permanen dan gagalnya fungsi satu
katup jantung atau lebih. Simptom dari disfungsi katup bagaimanapun tidak
muncul hinggal 10-30 tahun setelah demam rematik akut diredakan. Masa laten
ini dapat memendek dengan penyakit yang lebih agresif, kadang-kadang terjadi
di negara berkembang. Penyakit jantung rematik kronis berakibat pada katup
mitral pada hampir semua kasus, mengenai katup aorta pada 20-30% kasus dan
jarang pada katup trikuspid. Stenosis atau dan regurgitasi pada tiap katup dapat
terjadi.
Penanganan penyakit jantung rematik kronis meliputi profilaksis melawan infeksi
streptokokus yang berulang dan pengobatan terhadap lesi katup kronik. Demam
rematik akut yang berulang dapat memicu kerusakan jantung lebih lanjut,
sehingga seseorang dengan demam rematik akut harus diberikan profilaksis
penisilin dosis rendah paling lambat sampai mencapai umur dewasa, sampai
kecurigaan adanya infeksi streptokokus dan waktu pajanan tidak ada lagi.