RSUD dr.

HARJONO S

Formasi : BDN - BIDAN Pas Photo

4x6
No. Pendaftaran : 201701038
No. Identitas KTP : 3505096801910001

KTP
Nama : TIYAS RETNO WULANDARI
Tempat / Tanggal Lahir : BLITAR / 1991-01-28
Jenis Kelamin : Perempuan
Institusi Pendidikan : INSTITUT KESEHATAN BHAKTI WIYATA
Kualifikasi Pendidikan : KEBIDANAN

Tgl / Jam Pendaftaran : 2017-10-20 / 06:23:37

Dengan ini saya menyatakan bahwa data yang isikan dalam formulir dan berkas yang saya kumpulkan yang terdiri dari :
1. Curriculum Vitae
2. Surat Keterangan Sehat dari Dokter
3. Copy Ijasah dan Transkrip Nilai yang dilegalisir
4. Copy KTP yang masih berlaku
5. Pas Foto 4 x 6 cm
6. ………………………………………………………
7. ………………………………………………………
8. ………………………………………………………
9. ………………………………………………………
10. ………………………………………………………
adalah benar. Apabila terbukti tidak benar maka saya bersedia ditindak secara hukum / peraturan yang berlaku dan dicabut hak saya sebagai
pegawai jika saya diterima sebagai pegawai.

……………………………………..
Pelamar,

Materai Rp6000-,

……………………………………..
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

a. Nama Lengkap : …………………………………………………………………………

b. Tempat/Tanggal Lahir : …………………………………………………………………………
c. Jenis kelamin : …………………………………………………………………………
d. Pendidikan : …………………………………………………………………………
e. Alamat : …………………………………………………………………………
f. Formasi yang dilamar : …………………………………………………………………………
Kode Lamaran : …………………………………………………………………………

dengan ini menyatakan bahwa, apabila Saya diterima dalam Rekrutmen Pegawai BLUD Non-PNS RSUD
dr. Harjono S. Kabupaten Ponorogo bersedia untuk:

1. Menunjukkan Ijazah dan Transkrip asli apabila diminta;

2. Mengurus SIP/SIPA/SIKTTK/SIK(*) di RSUD dr. Harjono S. Kabupaten Ponorogo.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya, apabila dikemudian
hari Saya tidak bisa memenuhi dokumen yang diminta di atas dan ditemukan data yang tidak benar,
maka Saya menerima keputusan panitia membatalkan kelulusan Saya pada Seleksi Rekrutmen
Pegawai BLUD Non-PNS RSUD dr. Harjono S. Kabupaten Ponorogo.

Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

…………………, …………….. 2017

Hormat Saya,

Materai Rp6000-,

……………………………………..

Catatan:
*Dapat dilingkari sesuai dokumen yang dibutuhkan/ dipersyaratkan.