Anda di halaman 1dari 20

E.

FORMAT PENGKAJIAN ASKEP

FORMAT PENGKAJIAN ASKEP

A. PENGKAJIAN
1. IDENTITAS
Nama :
Jenis Kelamin :
Status Perkawinan :
Pekerjaan :
Agama :
Pendidikan Terakhir:
Alamat :
Tanggal Pengkajian :
Diagnosa Medis :

2. RIWAYAT KESEHATAN
a. Keluhan Utama

b. Riwayat penyakit sekarang

c. Riwayat kesehatan yang lalu

d. Riwayat kesehatan keluarga


3. POLA AKTIVITAS
a. Pola tidur / istirahat
Sebelum sakit :

Saat sakit :

b. Pola eliminasi
Sebelum sakit :

Saat sakit :

c. Pola makan dan minum


Sebelum sakit :

Saat sakit :

d. Kebersihan diri
Sebelum sakit :
Saat sakit :

e. Pola kegiatan atau Aktivitas


Sebelum sakit :

Saat sakit :

f. Penggunaan Bahan yang Merusak Kesehatan


Sebelum sakit :

Saat sakit :

g. Riwayat Alergi
Sebelum sakit :

Saat sakit :
4. DATA PSIKOSOSIAL
a. Pola komunikasi :

b. Orang yang paling dekat dengan klien

c. Hubungan dengan orang lain

d. Data kognitif

5. DATA SPRITUAL
a. Ketaatan Beribadah

b. Keyakinan Terhadap Sehat dan Sakit


6. PEMERIKSAAN FISIK
a. Kesan Umum

b. Tanda – tanda vital

c. Pemeriksaan kepala dan leher


Kepala :
Wajah :
Mata :
Hidung :
Mulut dan faring :

d. Pemeriksaan Integumen / kulit

e. Pemeriksaan Thoraks dan Dada


Inspeksi :
Palpasi :
Perkusi :
Auskultasi :

f. Pemeriksaaan Abdomen
g. Pemeriksaan Muskuloskeletal

h. Pemeriksaan Neurologis

7. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Laboratorium

b. Foto Rontgen

8. PENATALAKSANAAN DAN TERAPI


a.Terapi

b. Penatalaksanaan
Lobu tua 17 maret 2018

Mahasiswa

Benget rosia hutagalung


B. ANALISA DATA

Tanggal Symptom Problem Etiologi


C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
No Tanggal muncul Diagnosa
D. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Tanggal Diangosa NOC NIC Rasional TT
keperawatan
E. TINDAKAN KEPERAWATAN
No No. Diagnosa Tanggal / Implementasi Tanda
jam tangan
F. EVALUASI

Tanggal / No. Diagnosa Catatan perkembangan


Tanggal / No. Diagnosa Catatan perkembangan
Tanggal / No. Diagnosa Catatan perkembangan
APGAR KELUARGA
NO ITEMS PENILAIAN
SELALU KADANG – TIDAK
(2) 0KADANG(1) PERNAH (0)
1. A: Adaptasi 
Saya puas bahwa
saya dapat kembali
pada keluarga (
teman- teman) untuk
membantu pada
waktu sesuatu
menyusahkan saya
2. p. partnership 
saya puas dengan
cara keluarga (
teman – teman )
saya membicarakan
sesuatu dengan saya
dan mengungkapkan
sesuatu dengan saya
dan mengungkapkan
masalah saya.
3. G.Growth 
saya puas bahwa
keluarga ( teman –
teman) saya
menerima &
mendukung
keinginan saya
untuk melakukan
aktivitas atau arah
baru.
4. A. Afek 
Saya puas dengan
cara keluarga (
teman – teman )
saya
mengekspresikan
afek dan berespon
terhadap emosi –
emosi saya, seperti
marah, sedih dan
mencintai.
5. R, Resolve 
Saya puas dengan
teman – teman saya
dan saya
menyediakan waktu
bersama – sama
mengekspresikan
afek dan berespon.
JUMLAH

Penilaian :
Nilai : 0 – 3 ; Disfungsi keluarga sangat tinggi
Nilai : 4 – 6 : Disfungsi keluarga sedang
PENGKAJIAN FUNSI KOGNITIF ( SPMSQ )

NO Item Pertanyaan Benar Salah


1. Jam berapa sekarang ? 
Jawab : 10 : 00 wib
2. Tahun berapa sekarang ? 
Jawab : 2018
3. Tahun berapa bapak / ibu lahir ? 
Jawab : 1962
4. Berapa umur bapak / ibu sekarang ? 
Jawab : 52 tahun
5. Dimana alamat bapak / ibu sekarang ? 
Jawab : di dusun III lobu tua
6. Berapa jumlah anggota keluarga yang tinggal bersama 
bapak / ibu ?
Jawab : 1 orang
7. Siapa nama anggota yang tinggal bersama bapak / ibu ? 
Jawab : annisa
8. Tahun berapa Indonesia merdeka ? 
Jawab : 1945
9 Siapa nama Presiden Republik Indonesia sekarang ? 
Jawab : Jokowi
10 Coba hitung terbalik dari angka 20 ke 1 
Jawab :
20,19,18.17.16,15,14,13,12,11,10,9,8,7,6,5,4,3,2,1.
JUMLAH

Analiis Hasil :

Skore salah : 0 – 2 : fungsi intelektual utuh

Skore salah : 3 – 4 : kerusakan intelektual ringan


Skore salah : 5 – 7 : kerusakan intelektual sedang

Skore salah : 8 -10: kerusakan intelektual BERAT

MINI MENTAL STATE EXAMINATION ( MMSE )


Skore Skore orientasi
maksimum manula
5 5 Sekarang hari apa ?, tanggal berapa, bulan berapa,
tahun berapa, musim apa ?
5 5 Sekarang kita berada di lingkungan berapa, kita
berada di desa apa, kita berada di kecamatan apa,
kita berada di kabupaten apa, kita berada di provinsi
apa ?
REGISTRASI
3 3 Pewawancara menyebutkan 3 buah benda, 1 detik
untuk tiap benda. Kemudian mintalah manula
mengulang ke 3 nama benda tersebut. Berikan 1
angka untuk setiap jawaban yang benar. Bila masil
salah, ulanglah penyebutan ke 3 nama benda
tersebut, sampai ia dapat mengulangnya dengan
benar. Hitunglah jumlah percobaan dan catatlah (
contoh : bola, kursi, sepatu ).
ATENSI DAN KALKULASI
5 1 Hitunglah berturut – turut selang 7 mulai dari 100
ke bawah 1 angka untuk setiap jawaban yang benar .
berhenti setelah 5 hitungan ( 93, 86, 79, 72,65 )
Uji coba yang lain : ejalah kata “ dunia “ dari akhir
ke awal
( a- i- n-u-d ).
MENGINGAT KEMBALI
3 3 Tanyalah kembali nama kembali ke 3 benda yang
telah disebutkan di atas . berikan 1 angka untuk
setiap jawaban yang benar.
BAHASA
9 7 a.apakah nama benda ini ? perlihatkan contoh : jam
tangan dan pensil ( nilai 2 )
b. ulangilah kalimat berikut : “ jika Tidak dan Atau
Tapi “ ( nilai 1 )
c. laksanakan ke 3 perintah ini : “ pegang selembar
kertas dengan tangan kananmu, lipat dua kertas
tersebut dan letakkan dilantai ( nilai 3 ).
d. bacalah dan laksanakan perintah berikut : “
pejamkan mata bapak / ibu” ( nilai 1 )
e. tulislah sebuah kalimat ( nilai 1 )
f. tirulah gambar ini ( nilai 1 )

Skore Total 24
30

Skore : Nilai 24 – 30 = normal


Nilai 17 – 23 = probable gangguan kognitif
Nilai 0 – 16 = Defenitif gangguan kognitif
TINGKAT KEMANDIRIAN DALAM KEHIDUPAN SEHARI – HARI
( Indeks Kemandirian katz )

NO Aktivitas Nilai
Bantuan Mandiri
1 Makan 5 10
2 Berpindah dari kursi roda ke 5-10 15
tempat tidur dan sebaliknya,
termasuk duduk di tempat
tidur
3 Kebersihan diri, mencuci 0 5
muka, menyisir, mencukur
dan menggosok gigi
4 Aktivitas dan toilet 5 10
5 Mandi 0 5
6 Berjalan dijalan yang datar 10 15
7 Naik turun tangga 5 10
8 Berpakaian termasuk 5 10
mengenakan sepatu
9 Mengontrol defekasi 5 10
10 Mengontrol berkemih 5 10
jumlah 100

Penilaian :
0 - 2 = ketergantungan
21 – 61 = sangat tergantung sekali
62 – 90 = ketergantungan berat
91 – 99 = ketergantungan ringan
100 = mandiri