DATA IKS KELUARGA

Nama KK :
Pertanya Ayah Ibu Anak Anak Anak Nilai
No Indikator an (16 (48 (12 bln) Keluarga
Rumah tahun) bulan)
Tangga
A B C D E F G H
Keluarga
mengikuti
1
program
KB
Ibu hamil
melahirka
2 n di
fasyanke
s
Bayi usia
0-11
bulan
3
diberikan
imunisasi
lengkap
Pemberia
n ASI
4 eksklusif
bayi 0-6
bulan
Pemanta
uan
5
pertumbu
han balita
Penderita
TB paru
yang
6
berobat
sesuai
standar
Penderita
hipertensi
7 yang
berobat
teratur
Tidak ada
anggota
8 keluarga
yang
merokok
Sekeluar
ga sudah
9 menjadi
anggota
JKN
 Mempuny
ai dan
menggun
10
akan
sarana air
bersih
Menggun
akan
11
jamban
keluarga
Penderita
gangguan
jiwa berat
12
berobat
dengan
benar

∑
indikator
bernilai 1
/(12-∑N)
Indikator
keluarga
Sehat