Tahun Anggaran : 2017

Kode Rekening : 1.02.01.16.11.5.2.2.11.02

Nomor :

KUITANSI

Terima dari : Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kabupaten Klungkung

Banyaknya Uang : Tujuh Ratus Lima Puluh Ribu Rupaiah

Untuk Pembayaran : Belanja makanan dan minuman rapat berupa belanja konsumsi dalam rangka sosialisasi dan
Penyuluhan Penyakit Tular Vektor dan Zoonotik kepada masyarakat dan pemangku kepentingan
pada kegiatan Peningkatan Pelayanan dan Penanggulangan Masalah Kesehatan di Wilayah UPT.
Puskesmas Dawan II pada tanggal 13,17,19,20,23 Januari 2017 sesuai dengan order dan nota
terlampir

Terbilang : Rp. 750.000,-

Semarapura, 2 Maret 2017

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan, Yang menerima / membagikan,

Yakub, SKM Ni Nengah Sumiat

NIP. 19650424 198902 1 003 NIP. 19750902 200902 2 001

Mengetahui,
Pejabat Pembuat Komitmen Lunas dibayar
Bidang Kesehatan Masyarakat Pada tanggal :
OPD Dinas Kesehatan Kab. Klungkung Bendahara Pengeluaran,

I Ketut Sugiarta Yadnya,SKM Ni Luh Putri Antini, SE

NIP. 19671231 199101 1 016 NIP : 19820426 201001 2 027

Barang-barang tersebut telah diterima

Dalam keadaan baik dan cukup
Pengurus Barang Pembantu

Anak Agung Istri Indrawati

NIP. 19650520 198703 2 021
Dalam keadaan baik dan cukup
Pengurus Barang Pembantu

Anak Agung Istri Indrawati

NIP. 19650520 198703 2 021
mbagikan,

2 2 001

01 2 027
Tahun Anggaran : 2017
Kode Rekening : 1.02.01.34.01.5.2.2.11.02
Nomor :

K U I TAN S I

Terima dari : Kepala Organisasi Perangkat Daerah Dinas Kesehatan Kabupaten

Klungkung Selaku Pengguna Anggaran

Banyaknya Uang : Satu Juta Enam Ratus Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Belanja makanan dan minuman berupa belanja konsumsi dalam rangka Screening Hipertensi
pada program Pembinaan Lingkungan sosial , kegiatan penetapan Kawasan Tanpa Rokok
(KTR) dan pengadaan tempat khusus untuk merokok di tempat umum, pada tanggal 5,6,7,8
dan 9 Juni 2017 di Wilayah UPT. Puskesmas Dawan II sesuai dengan order dan nota
terlampir

Terbilang : Rp. 1.600.000,-

Semarapura, 24 Agustus 2017

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Yang menerima

I Putu Arnaya, SKM Ni Nyoman Lastri

NIP. 19670107 198801 1 002

Mengetahui, Diajukan ke Kepala Organisasi Perangkat Daerah

PPK Dinas Kesehatan Kabupaten Klungkung
Bidang Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Pada tanggal :
Organisasi Perangkat Daerah Dinas Kesehatan Bendahara Pengeluaran,
Kabupaten Klungkung

drg. Wayan Jaya Putra, MPH Edhisih Mawarti Rahayu

NIP. 19700710 200312 1 009 NIP : 19700407 199103 2 002

Barang-barang tersebut telah diterima

Dalam keadaan baik dan cukup
Pengurus Barang Pembantu

I Nengah Roy Muliyadi

NIP. 19851128 201212 1 003
Dalam keadaan baik dan cukup
Pengurus Barang Pembantu

I Nengah Roy Muliyadi

NIP. 19851128 201212 1 003
angkat Daerah
 LAPORAN HASIL KEGIATAN PEMANTAUAN BALITA RESIKO TINGGI
DI WILAYAH UPT. PUSKESMAS DAWAN II

Nama : Ni Wayan Darmayanti, dkk.

Tempat Tujuan : Desa Paksebali, Sampalan Tengah, Sampalan Klod, Sulang, Gunaksa
Maksud Perjalanan Dinas : Pemantauan Balita Resiko tinggi
Hasil :
• Desa Paksebali (2 Juli 2016 )
1 1 Ni Kt. Julia Citra ,Br. Kanginan, Paksebali, KK : Wy. Dana, tgl lahir :
05/07/2012 ( 48 Bulan ), BB : 12,4 Kg, Status Gizi ( BB/U ) : Baik

2 2 Pt. Eka Juliantari ,Br. Kanginan, Paksebali, KK : Ngh. Lacur, tgl lahir :
31/07/2011 ( 59 Bulan ), BB : 12.3 Kg, Status Gizi ( BB/U ) : Kurang

3 3 Km. Edi Saputra ,Br. Bucu, Paksebali, KK : Ngh. Kayun, tgl lahir :
03/12/2013 ( 31 Bulan ), BB : 10.3 Kg, Status Gizi ( BB/U ) : Kurang
4 4 Luh Made Ema Purnamayanti ,Br. Kanginan, Paksebali, KK : Komang
Jana, tgl lahir : 03/07/2012 ( 47 Bulan ), BB : 10,2 Kg, TB : 91 cm,
Status Gizi ( BB/U ) : Buruk ; BB/TB : kurus
5 5 Kt. Gita Sucitawati, Br. Timbrah, paksebali, KK : Km. Wija, Tgl Lahir :
28/12/2012 (42 Bulan ), BB : 10.2 Kg, TB :88,5 cm, Status Gizi
( BB/U ) : Buruk ; BB/TB : Normal
6 6 Km. Sisi Mita Anjani, Br. Timbrah, Paksebali, KK : Wy. Budiasa, tgl
Lahir : 3/10/2014 ( 20 bl ), BB : 7,6 Kg, TB : 75 cm, status Gizi
( BB/U ) : Kurang
7 7 Kadek Gita Joti, Br. Timbrah, Paksebali, KK : Ngh. Sueca, tgl. Lahir :
06/07/2014 ( 23 Bl ), BB : 9 Kg, status gizi ( BB/U ) : Baik
• Desa Sampalan Tengah (9 Juli 2016 )
1 Putu Purnama Wahyu Kusuma / wayan Suarjana, Br. Pakel, tgl lahir :
7/11/2014 (20 bulan ), BB : 8,6 Kg, Status gizi ( BB/U) : Baik

2 Ni Putu Paltini / Wayan Sukra, Br. Pakel, Samp. Tengah, Tgl lahir :
14/4/2012 ( 48 bulan ), BB : 11,4 kg, Status Gizi (BB/U ) : Kurang
• Desa Sampalam Klod ( 14 Juli 2016 )
1 Komang Ayu Sutrini ,Br. Lekok, Sampalan Klod, KK : Ngh. Sudirta, tgl
lahir : 13/10/2011 ( 55 Bulan ), BB : 13,3 Kg, Status Gizi ( BB/U ) :
Kurang
2 Gde Andi Suryawan, ,Br. Ulunsui, Sampalan Klod, KK : Wy.Sukadana,
tgl lahir : 28/11/2012 (44 Bulan ), BB : 12,6 Kg, Status Gizi ( BB/U ) :
Baik
3 Komang Angga Putra, ,Br. Ulunsui, Sampalan Klod, KK : Kt. murita, tgl
lahir : 22/05/2012 ( 49 Bulan ), BB : 12.3 Kg, Status Gizi ( BB/U ) :
Kurang
4 Komang Ayu, ,Br.Bokong, Sampalan Klod, KK : Wy.Sudirta, tgl lahir :
11/10/2013 ( 33 Bulan ), BB : 10,4 Kg, Status Gizi ( BB/U ) : Baik

5 Kt. Alit Suryawan ,Br.Lekok, Sampalan Klod, KK :Ngh. Sudirta, tgl

lahir : 08/11/2013 ( 32 Bulan ), BB : 9.5 Kg, TB : 83 cm, Status Gizi
( BB/U ) : Buruk, BB/TB : Kurus

6 Luh Putu Yupiani, Br. Ulunsui, Sampalan Klod, KK : Kt. Sujana, Tgl
lahir : 14/10/2015 (9 blan) BB: 7,8 Kg, Status Gizi BB/U : Kurang

7 Gde Febri Ananta Surya, Br. Tatag, sampalan Klod, KK : Pt. Sujana, Tgl
lahir : 16/02/2015 (17 bl), BB : 8,4 Kg, Status Gizi BB/U : Kurang
• Desa Sulang ( 15 Juli 2016 )
1 Ngh. Nitia, Br. Kanginan Sulang, KK : I Nyoman Suarta, Tgl. Lahir :
17/04/2013 (38 bulan ), BB : 8,5 Kg, Status Gizi BB/U : Buruk, BB/TB :
Normal
 • Desa Gunaksa ( 16 Juli 2016 )
1 Ni Wayan Sri Permata Dewi ,Br. Babung, Gunaksa, KK : Ngh Yudiana,
tgl lahir : 20/12/2013 ( 30 Bulan ), BB : 10.4 Kg, Status Gizi ( BB/U ) :
Baik
2 Ngh. Adi Sanjaya, Br. Bandung, Gunaksa, KK : Nyoman Gunaksa, tgl
Lahir : 17/09/2012 ( 45 Bulan ), BB : 11.3Kg, Status Gizi ( BB/U ) :
Kurang
3 Kd. Dwi Maharani, Br. Patus, Gunaksa, KK : Wy.Edi Arta, tgl Lahir :
22/05/2013 ( 38 Bulan ), BB : 10.6 Kg, Status Gizi ( BB/U ) : Kurang

4 Pt. Intan Pramesti, Br. Buayang, Gunaksa, KK : Kt. Sunarta, Tgl Lahir :
29/03/2012 ( 50 bulan), BB : 12, 8 Kg. Status gizi BB/U : Kurang

5 Kd. Dianawati, Br. Buayang, Gunaksa, KK : Kt. Sunarta, Tgl. Lahir :

15/05/2014 (14 Bl), BB : 13 Kg. status Gizi BB/U : Kurang
selain melakukan pemantauan status gizi para balita resti juga dberikan
konseling, informasi dan edukasi oleh petugas.

Saran-saran : Pemantauan terhadap balita resiko tinggi perlu terus ditingkatkan. Perlu
dukungan dan kerjasama dengan lintas sektor terkait sehingga status
kesehatan balita bisa meningkat.

Gunaksa, 19 Juli 2016

Pelapor

Ni Wayan Darmayanti
NIP. 19840318 200604 2 010
Kelengkapan SPJ :
Kwitansi
Surat
Daftar Hadir
Nota
Order
Laporan