BR SKesehatan

Badan Penplanggara Jaminan So{al

BERITA ACARA
KESTPAKATAN PENTRAPAN
KAPITASI BERBASIS KOMITMEN PELAYANAN
DI KABUPATEN T'AI(tr.AI(

Jsmins* lteeehatan Hasion*l

BPJS IIESTIIATAIT CABAISG ilAITOKtrTARI

Jalan lrian - Kampung Ambon
Manolrurari {Papua Baratf, Telp. (09861 211416, Kode Pos : g8gl,2
Email : kc-manokwari@pjs-kesehatan.go.id

DIITAS KTSEHATAN KABIIPATEIT FAIff'AK

Jalan Nuri I[o. O2 Wagom, Faklirk (Papua Barat]
Telp. (09561 23,51931235194
 0/rl
(8t BPJS ilesehatan
fr, Badan Penyelenggan Jaminan Sosial

BERITA ACARA KESEPAKATAN PENERAPAN

KAPITASI BERBASIS KOililITMEN PEI-AYANAN
DI KABUPATEN FAKFAK

Irlomor : filnNxl-0.srl2f 6
Nomor titio..l.aa. /...1.. lyol\.
=
Pada hari ini Jumat tanggal Tiga Puluh bulan Desember tahun 2016, yang bertandatangan
dibawah ini:

1- Nama : Florinsye Tarnonob, $.Kep, Ns, M.Kes

Jabatan : Kepala BPJS Keehatan KantorWlayah Papua Barat
Alamat : Jl. lrian Kampung Ambon-Manokurari

dalam hal ini bertindak dalam jabatannya tersebut berdasarkan Keputusan Direksi BPJS
:
Kesehatan Nomor 45'lffieg-O411116 tanggal 28 November 2016, karenanya sah
bertindak untuk dan atas nama serta mewakili BPJS Kesehatan, selanjutnya disebut
"PIHAK PERTAilA'';

2. Narna :WamaerFritg SKM, M.Epid

Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Fakfak
Alamat : JlNuriNo.2Wagom- Fakfak

dalarn hal ini bertindak dalam jabatannya tersebut bedasarkan Surat Keputusan Bupati
Fakfak Nomor: SK. 821.2A00dlE;UP, karenanya sah bertindak untuk dan atas nama serta
mewakili Puskesmas yang ada di wilayah Kabupaten Fakfak, selanjutnya disebut'PIHAK
KEDUA".

Selanjutnya PIHAK PERTAiTA dan PIHAK KEDUA bersama-sama disebut Para Pihak.

Para Pihak sepakat untuk urrtrk rnenerapkan penilaian Kapitasi Berbasis Konritnren Pdayanan
mulai tanggal 01 Januan 2A17. Pusksmas yang akan menerapkan penilaian Kapitasi Berbasis
Komitmen Pelayanan sejumlah 2 (dua) Puskesmas (data terlampir).

Demikian Berita Acara ini dibuat dalam ranglta 2 (dua) asli, masing-masing sama bunyinya
diatas kertas bermaterai cukup serta mempunyai kekuatan hukum yang sama setelah
ditandatangani oleh Para Pihak.

PIHAK PERTATA A PIHAK KEDUA I

xffi;
\\ xereu uilAs KESEHATAN(\
JS KESEHATAN
BARAT

S.Kep, Ns, M.Kes

 DATA PUSKES]IIAS KABUPATEN FAKFAK
PEI-AKSANAAN KAPITASI BERBASIS KOMITi,IEN PE1AYANAN TAHUN 20{6

PKM FAKFAK TENGAH

PIHAK PERTATIIA
BPJS KESEHATAN
AH PAPUA BARAT

DINAS

S.Kep, Ns, ill.Kes