Poa Fix

Lampiran A.
DATA DASAR
A. DATA UMUM :
Nomor Kode Puskesmas : 13290401
Nama Puskesmas : Kencong
Kecamatan : Kencong
Kabupaten : Jember
Propinsi : Jawa Timur
Tahun : 2013
I. DATA WILAYAH
1. Luas Wilayah : 41.88
wilayah dataran rendah : 100%
wilayah dataran tinggi : 0%
2. Jumlah desa / Kelurahan : 2
yang dapat dijangkau kendaraan roda 4 : 2
yang dapat dijangkau kendaraan roda 2 : 2
yang tidak dapat dijangkau oleh roda 4 & 2 : 0
II. DATA KEPENDUDUKAN

1. Jumlah penduduk seluruhnya : 39004
Laki laki : 19135
Perempuan : 19869
2. Piramida Penduduk
LAKI-LAKI UMUR PEREMPUAN
367 0-1 422

1376 1-4 1337
1947 5-9 2014
2248 10-14 2639
2218 15-19 2280
1630 20-24 1687
1474 25-29 1565
1423 30-34 1454
1292 35-39 1342
10643 1167 40-44 1227
20 1045 45-49 1108
212860 867 50-54 930
722 55-59 766
627 60-64 671
731 > 65 427
19135 19868.9999996
L P
3. Jumlah Kepala Keluarga (KK) : 10.643
4. Jumlah Penduduk Total Miskin (Jamkesmas) : 6058 5960
5. Jumlah Kepala Keluarga Miskin (KK) : 939
6. Jumlah Anggota Keluarga Miskin (JAMKESMAS) : 2676 2853
7. Jumlah yang mempunyai kartu Jamkesmas : 2676 2853
8. Jumlah ibu hamil : 742
9. Jumlah ibu hamil Miskin : 36
10. Jumlah bayi ( < 1 tahun ) : 292 253
11. Jumlah Anak balita ( 1-4 tahun) : 1025 875
13. Jumlah Wanita Usia Subur :
14. Jumlah Pasangan Usia Subur :
15. Jumlah ibu bersalin : 587
16. Jumlah ibu Nifas : 602
17. Jumlah Ibu meneteki :
III. PENDIDIKAN
a). Jumlah Sekolah :
1. Taman Kanak-kanak yang ada : 15
2. SD / MI yang ada : 23
3. SLTP / MT yang ada : 3/2
4. SMU / MA yang ada : 4/1
5. Akademi yang ada : -
6. Perguruan Tinggi yang ada : 1
7. Jumlah Ponpes yang ada : 5
L P
b). Jumlah murid yang ada :
1. Taman Kanak-kanak : 589 300
2. SD / MI : 1757/351 1632/354
3. SLTP / MT : 753/500 879/457
4. SMU / MA : 1148/126 1291/187
5. Akademi :
6. Perguruan Tinggi :
:
B. DATA KHUSUS
I. DERAJAT KESEHATAN L P
1. Jumlah Kematian Ibu : - -
2. Jumlah kematian perinatal : 3 2
3. Jumlah Kematian Neonatal : 0 1
4. Jumlah lahir mati : 7 2
5. Jumlah lahir hidup : 338 259
6. Jumlah kematian bayi : 3 4
7. Jumlah kematian Balita : 3 1
8. Jumlah Kematian semua umur : 7 4
II. KETENAGAAN L P
1. Dokter : 1 1
2. Dokter gigi : 2 0
3. Dokter Spesialis Jiwa : 0 0
4. Sarjana Kesehatan Masyarakat : 0 1
5. Bidan :
- P2B 1
- D3 Kebidanan 24
6. Bidan di desa : 2
7. Perawat Kesehatan :
- SPK 2 1
- D3 Keperawatan 6 17
- S1 Keperawatan 1 1
- Perawat Gigi : 0 0
8. Sanitarian/D3 Kesling : 1
9. Petugas Gizi/ D3 Gizi : 1
10. Asisten Apoteker : 1
11. Analis laboratorium/D3 Laboratorium : 2
12. Juru Imunisasi / juru malaria : 0
13. Tenaga Administrasi : 15
14. Sopir , penjaga : 2
15. Lain lain :
III. SARANA KESEHATAN

1. Rumah Sakit
- Rumah Sakit Pemerintah :
- Rumah Sakit Swasta : 1
2. Rumah bersalin : -
3. Puskesmas Pembantu : 2
4. Puskesmas keliling : -
5. Polindes : 1
6. BP Swasta :
7. Praktek Dokter Swasta : 5
8. Praktek Bidan Swasta : 3
9. Praktek Perawat : 1
IV. PERAN SERTA MASYARAKAT L P
1. Jumlah Dukun Bayi : 17
2. Jumlah kader Posyandu : 230
3. Jumlah Kader Poskesdes : 1
4. Jumlah kader Tiwisada : - -
5. Jumlah Guru UKS : 1
6. Jumlah Santri Husada : 3 21
7. Jumlah Kader Lansia : 1 58
8. Jumlah kelompok Usia lanjut :
9. Jumlah kelompok batra :
10. Jumlah Posyandu :
11. Jumlah Polindes :
12. Jumlah Poskesdes :
13. Jumlah Poskestren :
14. Jumlah Pos UKK :
15. Jumlah Saka Bhakti Husada :
16. Jumlah Organisasi Masyarakat/LSM peduli kesehatan :
17. Jumlah Panti Asuhan :
18. Jumlah Panti Wreda :
19. Jumlah Posyandu Lansia :
20. Jumlah UKBM lainnya :
21. Jumlah Kader Kes.jiwa : 1
V. PROGRAM KESEHATAN
a. Perbaikan Gizi
1. Penimbangan L P
a. Jumlah balita yg ada (S) : 1583 1644
b. Jumlah balita yg punya KMS (K) : 1355 1239
c. Jumlah balita yg ditimbang (D) : 1168 1044
d. Jumlah balita yg naik BB (N) : 779 718
e. Jumlah balita yang tetap/turun berat badannya : 179 230
f. Jumlah bayi dengan ASI Eksklusif
b. Penyehatan Lingkungan
1. Jumlah TPA yang ada / terdaftar :
2. Jumlah TPA yang memenuhi syarat :
3. Jumlah TPS yang ada / terdaftar : 2
4. Jumlah TPS yang memenuhi syarat : 2
5. Jumlah TTU yang ada / terdaftar : 129
6. Jumlah TTU yang memenuhi syarat : 78
7. Jumlah SAB : 7405
8. Jumlah SAB yang memenuhi syarat : 340
9. Jumlah TPM yang ada / terdaftar : 63
10. Jumlah TPM yang Laik sehat : 27
11. Jumlah penjamah makanan yang ada : -
12. Jumlah JAGA yang ada / berfungsi : 5574
13. Jumlah SPAL yang ada / berfungsi : 6625
14. Jumlah rumah yang ada : 11864
15. Jumlah Rumah memenuhi syarat : 5923
c. Pencegahan & Pemberantasan Penyakit Menular L P

1. Jmlh kasus diare yg ditemukan & diobati (semua umur) : 204 266
2. Jumlah kasus diare yang mendapatkan oralit : 189 265
3. Jumlah kasus diare yang mendapatkan cairan ringer lactat (RL) : 114 166
4. Jumlah penderita diare balita : 41 50
5. Jmlh penderita diare balita yg mendapatkan tambahan tablet zinc : 11 8
6. Jumlah Kejadian Luar Biasa (KLB) diare : 0 0
7. Jumlah penderita KLB diare : 0 0
8. Jumlah Kematian KLB diare : 0 0
9. Jumlah kasus pneumonia balita yang ditemukan : 2 11
10. Jumlah kasus pneumonia balita yang dirujuk : 0 0
11. Jumlah kasus pneumonia balita yang meninggal : 0 0
12. Jumlah penderita kusta baru ditemukan & diobati (MDT) : 2 4
13. Jumlah penderita kusta baru anak (usia < 15 th) : 0 0
14. Jumlah penderita kusta baru dengan cacat TK.II : 1 0
15. Jumlah penderita kusta PB yang RFT : 0 0
16. Jumlah penderita kusta MB yang RFT : 6 3
17. Jumlah suspek penderita TB yang diperiksa dahak : 323 338
18. Jumlah pasien baru BTA positif diobati : 23 30
19. Jumlah pasien baru BTA positif konversi : 21 26
20. Jumlah pasien baru BTA positif yang sembuh : 25 26
21. Jumlah pasien BTA positif yang berobat lengkap (PL) : 0 0
22. Jumlah kasus HIV/AIDS : 0 0
23. Jumlah kasus HIV/AIDS yang meninggal : 0 0
24. Jumlah kasus IMS yang ditemukan dan diobati : 0 0
25. Jumlah kasus DBD : 9 7
26. Jumlah kematian kasus DBD : 0 0
27. Pelaksanaan Penyelidikan Epidemiologi (PE) kasus DBD : 16
28. Pelaksanaan Penanggulangan Focus (PF) kasus DBD : 16
29. Jumlah desa endemis DBD : 2
30. Jumlah desa Sporadis DBD : 0
31. Jumlah Desa potensial/bebas DBD : 0
32. Jumlah tenaga pemantau jentik : 1
33. Jumlah rumah yang diperiksa jentik : 288
34. Jumlah rumah yang positif jentik : 85
35. Jumlah sediaan darah malaria yang diperiksa : 0
36. Jumlah penderita positif malaria (ACD,PCD, lain-lain) : 0
37. Jumlah penderita positif malaria yang diobati ACT : 0 0
38. Jumlah penderita positif malaria yang diobati non ACT 0 0
39. Jumlah penderita positif malaria yang diobati dan di Follow up : 0 0
40. Jumlah penderita malaria yang meninggal : 0 0
41. Jumlah Desa HCl malaria : 0 0
42. Jumlah Desa MCl malaria : 0 0
43. Jumlah Desa LCl malaria : 0 0
44. Jumlah kasus yg kena gigitan hewan perantara rabies : 0 0
45. Jumlah kasus Filaria diobati : 0 0
46. Kasus TN yang ditemukan : 0 0
d. Kesehatan Keluarga
1. Jumlah ibu hamil Risiko tinggi ditemukan : 223
2. Jumlah bumil dengan Hb < 11 g% : 57
3. Jumlah bumil dengan LILA < 23,5 cm : 65
4. Jumlah peserta KB aktif semua metode : 7784
5. Jumlah peserta KB baru Semua Metode : 881
e. Kesehatan Indera penglihatan & pendengaran L P

1. Jumlah penderita yg diskrining katarak : 15 16
2. Jumlah penderita yg diskrining kelainan refraksi : 20 22
3. Jumlah kasus buta katarak : - -
4. Jumlah kasus sulit dan dirujuk ke Spesialis THT (pendengaran) : - -
5. Jumlah komplikasi operasi kasus pendengaran yang ditemukan : - -
f. Kesehatan Olah raga

1. Jumlah pelatihan kes.olahraga yg pernah dilakukan dimasy : 1
(kader posyandu, PKK,dll)
2. Jumlah kelompok olahraga (club kebugaran, fitnes center, : 5
Usila, Ibu hamil, Penyakit tdk menular, jamaah haji,dll)
3. Jumlah kelompok olahraga yg dibina (club kebugaran, fitnes center, : -
Usila, Ibu hamil, Penyakit tdk menular, jamaah haji,dll)
4. Pembinaan kelompok olahraga berdasarkan kelompok khusus : 3
(Ibu hamil,Lansia,Penyakit tdk menular, Haji, penyandang cacad,dll)
5. Jumlah siswa yg diukur kebugaran jasmani L P
a. SD : 2100 1986
b. SMP : 2006 1336
c. SMA : 1274 1478
g. Kesehatan Jiwa L P
1. Jumlah kasus NAPZA : - -
2. Jumlah kasus keswa : 39 70
3. Jumlah Bumil dengan gangguan jiwa : - -
h. Kesehatan Kerja L P
1. Jumlah pekerja formal yang mendapat pelayanan kesehatan : 2819 652
2. Jumlah pekerja formal yg ada :
3. Jumlah klinik perusahaan yang berijin dan dibina :
4. Jumlah Klinik perusahaan yang ada :
i. Data Morbiditas
1. Angka Kesakitan :
2. Jumlah 15 Penyakit terbesar
1. Peny Pulpa dan jaringan periopikal : 2722
2. Gastritis : 1495
3. Hipertensi Primer : 1445
4. Infeksi akut lain pd sal pernafasan : 1331
5. Diare dan gastroen teritis : 1216
6. Gangguan perkembangan dan erupsi gigi : 1118
7. Batuk : 1021
8. Pemeriksaan kehamilan : 917
9. Demam yang tidak di ketahui sebab nya : 913
10. Dermatitis kontak alergi : 866
11. Gangguan lain pada jaringan otot : 781
12. Gangguan gusi dan Hubungan Alviolar tak : 728
13. Infeksi kulit dan jaringan sub kutan yg : 700
14. Ginggi vitis dan peny periodental : 636
15. Diabetes mielitus ( NDDM ) : 630
16519
3. Kejadian Luar Biasa
Jumlah
No. Jenis Penyakit
Kasus
DATA DASAR
km²
%
%
desa/kel
desa/kel
desa/kel
desa/kel
orang
orang
orang
PEREMPUAN
422
1337
2014
2639
2280
1687
1565
1454
1342
1227
1108
930
766
671
427
19868.9999996
JUMLAH
KK
12018 Jiwa
KK
orang
orang
orang
orang
bayi
anak
orang
pasang
orang
orang
orang
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
JUMLAH
murid
murid
murid
murid
murid
mahasiswa
mahasiswa
santri
JUMLAH
1
5
1
9
597
7
4
11
JUMLAH
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
JUMLAH
17
230
1
1
24
59
19
46
46
0
1
5
47
1
0
0
0
19
JUMLAH
3227
2594
2217
1497
409
yhh
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
JUMLAH
470
454
280
91
19
0
0
0
13
0
0
6
0
1
0
9
661
53
47
51
0
0
0
0
16
0
16
16
2
0
0
1
288
85
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
orang
orang
orang
orang
orang
JUMLAH
orang
orang
kasus
kasus
kasus
buah
buah
buah
buah
JUMLAH
orang
orang
orang
JUMLAH
kasus
109 kasus
orang
JUMLAH
orang
orang
buah
buah
16%
9%
9%
8%
7%
7%
6.18%
6%
6%
5.24%
5%
4.41%
4.24%
4%
4%
Attack Rate (%)

Lampiran B.
VARIABEL PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS PROGRAM POKOK/WAJIB

TAHUN 2013
seksi : promkes & UKBM
TARGET CAKUPAN KESENJANGAN
PENCAPAIAN (H)
NO JENIS KEGIATAN SATUAN SASARAN SUB VARIABEL VARIABEL
(T) L P JUMLAH (SV) (V)
I PROMOSI KESEHATAN
A PENGEMBANGAN DESA SIAGA 100
1 Desa/Kelurahan Siaga yang terbentuk : 2 …………………….
2 Desa/Kelurahan Siaga Aktif : 2 ……………………. Desa/Kel 2
3 Desa/Kelurahan Siaga Aktif Pratama : …………………….
4 Desa/Kelurahan Siaga Aktif Madya : …………1………….
5 Desa/Kelurahan Siaga Aktif Purnama : 1 …………………….
6 Desa/Kelurahan Siaga Aktif Mandiri : …………………….
7 Desa/Kelurahan Siaga Belum Aktif : …………………….
B PEMBENDARAAN MASYARAKAT DALAM PHBS KK 20% KK 68

1 Pengkajian Perilaku Hidup Bersih dan Sehat pada Tatanan Rumah Tangga 59
a Rumah Tangga di Kaji 7904 KK 2334 7240 100
b Rumah Tangga Sehat (10 Indikator) 2175 KK 2334 1300 18
2 Intervensi dan Penyuluhan Perilaku Hidup Bersih dan Sehat pada x

a Kelompok Rumah Tangga 7240 KK 20 % = 465 5068 100
b Institusi Pendidikan (Sekolah) 33 + 15 = 49 32 Sekolah2x / sekolah 98 100
c Institusi Sarana Kesehatan 5 4 Sarkes 2x / sarkes 10 100
d Institusi TTU 131 24 Lokasi 2x / lokasi 14 11
e Institusi Tempat Kerja 3 Institusi 2x / insitusi 22 100
f Pondok Pesantren 5 6 Institusi 2x / insitusi 5 50
C PENYULUHAN KESEHATAN 100

1 Penyuluhan Kelompok ( minimal 10-20 orang ) kali 46 100
2 Penyuluhan Massa ( > 20 orang ) kali 29 100
D PENGEMBANGAN UPAYA KESEHATAN BERSUMBERDAYA MASYARAKAT (UKBM)

1 Posyandu
a Jumlah Posyandu : 46 …………………….
b Posyandu Pratama : …………………….
c Posyandu Madya : …………………….
d Posyandu Purnama : 36 …………………….
e Posyandu Mandiri : 10 ……………….
f Posyandu Purnama Mandiri (PURI) : 46 ……………………. Posyandu …………… 46 46
2 Polindes
a Jumlah Polindes : ……………………. Polindes ……………
b Polindes Pratama : …………………….
c Polindes Madya : …………………….
d Polindes Purnama : 1 …………………….
e Polindes Mandiri : …………………….
PENCAPAIAN (H)
3 Poskesdes
a Jumlah Poskesdes : 1 ……………………. Poskesdes…………… 1 100 100
b Poskesdes Pratama : 1 …………………….
c Poskesdes Madya : …………………….
d Poskesdes Purnama : ………1…………….
e Poskesdes Mandiri : …………………….
4 Poskestren
a Jumlah Poskestren : 5 ……………………. Poskestren…………… 0 0
b Poskstren Pratama : 4 …………………….
c Poskstren Madya : …………………….
d Poskstren Purnama : …………………….
e Poskstren Mandiri : 1 …………………….
f Jumlah Santri Poskestren : 959 …………………….
g Jumlah Ponpes : 1 …………………….
h Jumlah Santri Ponpes : 2672 …………………….
5 Tanaman Obat Keluarga (TOGA)

a Jumlah TOGA : 2 …………………. Toga …………… 100 100 100
b TOGA Pratama : …………………….
c TOGA Madya : …………………….
d TOGA Purnama : 2 …………………….
6 Saka Bhakti Husada (SBH)

a Jumlah Kwaran : 1 ……………………. Kwaran …………… 100 100 100
b Kwaran Pratama : …………………….
c Kwaran Madya : …………………….
d Kwaran Purnama : 1 …………………….
e Kwaran Mandiri : …………………….
f Frekuensi pembinaan SBH (buku kegiatan) 12x
g Register Anggota (Jumlah Anggota SBH) 30
h Rencana kerja pelaksanaan SBH di wilayah 12x
D PENYULUHAN NAPZA
II UPAYA PENYEHATAN LINGKUNGAN

A Penyehatan Air x
1 Pengawasan Sarana Air Bersih ( SAB ) % 5870 404 6.88 82.73
2 Sarana Air Bersih yang memenuhi syarat kesehatan % 5720 404 7.06 82.73
3 Jumlah Kepala Keluarga (KK) yang memiliki akses terhadap SAB % 10941 7526 69 82.73
B Penyehatan Makanan dan Minuman x

1 Pembinaan Tempat Pengelolaan Makanan ( TPM ) % 40 33 83 139.41
2 Tempat Pengelolaan Makanan ( TPM ) yang memenuhi syarat kesehatan % 34 19 56
PENCAPAIAN (H)
C Penyehatan Perumahan dan Sanitasi Dasar x
1 Pembinaan sanitasi perumahan dan sanitasi dasar % 10322 3216 31 102.81
2 Jumlah Rumah yang memenuhi syarat kesehatan % 9491 6801 72
D Pembinaan Tempat-Tempat Umum ( TTU ) x

1 Pembinaan sarana tempat-tempat umum % 89 56 63 128.72
2 Tempat Tempat Umum yang memenuhi syarat kesehatan % 83 55 66 128.72
E Klinik Sanitasi
1 Konseling Sanitasi % 515 179 35 jumlah konseling kurang dari
2 Jumlah klien yang sudah mendapat intervensi/tindak lanjut yang diperlukan % 100 0 0 target, pencapaian 179,
target 515
F Sanitasi Total Berbasis Masyarakat ( STBM )
1 Jumlah Kepala Keluarga (KK) yang memiliki Akses terhadap jamban % 10941 6801 62.16
2 Jumlah Desa/Kelurahan yang sudah ODF (Open Defecation Free) % 2 0 0
3 Jumlah jamban Sehat % 5169 6801 131.38 dari 2 desa belum ada desa
4 Pelaksanaan Kegiatan STBM di Puskesmas % 2 62.5 256.24 yang sudah ODF
III UPAYA PERBAIKAN GIZI.

A PELAYANAN GIZI MASYARAKAT. x
1 Pemberian Vitamin A
Pemberian Vitamin A dosis tinggi Pada Balita 2 kali per tahun (A2) Anak 85 100
Pemberian Vitamin A dosis tinggi Pada Balita 1 kali per tahun (A1) Anak 90 94.02 kurang 5,98
Pemberian Vitamin A dosis tinggi Pada Bayi Anak 90 100
Pemberian Vitamin A dosis tinggi Pada Bufas 2x 90 88.26 kurang 11,74
2 Pemberian tablet besi pada Bumil
Pemberian tablet besi (90 tablet) pada Bumil (Fe3) Ibu Hamil 85 100
Pemberian tablet besi (60 tablet) pada Bumil (Fe2) Ibu Hamil 90 92.63 kurang 7,37
3 Bumil KEK Ibu Hamil
∑ bumil KEK Gakin 10 80.90 kurang 19,1
∑ bumil KEK yang mendapat PMT 9 0
4 ASI Eksklusif Bayi 438 90.88 kurang 9,12
B PENANGANAN GANGGUAN GIZI x

1 Balita Gizi buruk mendapat perawatan Anak 100 100 angka N/D tidak sesuai
∑ gizi buruk yang DO dengan cakupan sehingga
∑ gizi buruk yang meninggal 1 banyak ditemukan kasus T2
2 MP-ASI Pada anak usia 6-24 bulan Anak 100 100
3 Pemberian PMT Pemulihan balita gizi buruk / kurus Anak 100 51.60
Status gizi sebelum penanganan
BB sangat kurang / Sangat kurus 2 2 100
BB kurang / Kurus 20 26 46 100
BB normal / Normal
BB lebih / Gemuk
PENCAPAIAN (H)
Status gizi sesudah penanganan
BB sangat kurang / Sangat kurus
BB kurang / Kurus 12 8 20
BB normal / Normal 11 8 19
BB lebih / Gemuk 4 6 10
4 Balita Bawah Garis Merah (BGM/D) Anak 110 30 25 55 50
5 Cakupan Rumah Tangga yang mengkonsumsi garam beryodium KK /10634 7441
Jumlah desa yang diperiksa 3
Jumlah desa baik (Desa Baik= 20 anak beryodium) 3
6 Penanggulangan Anemi
Balita balita 138 5301 3841
Murid SD/MI anak 3467 0 0
WUS/Pondok Pesantren orang 100 0 0
C PEMANTAUAN STATUS GIZI x

1 Desa bebas rawan gizi. (∑ KEP total PSG) 3 85
2 Balita naik berat badannya (N/D) Anak 80 100 kurang 15,42
3 Persentase Balita yang ditimbang berat badannya Anak 85 84.58 kurang 19,36
4 Jumlah balita Gizi Buruk tanda-tanda klinis Anak 100 80.64
5 Balita KEP Ringan (BGT/D) anak 0.1 100 kurang 13,33
86.67
IV KESEHATAN IBU DAN ANAK TERMASUK KELUARGA BERENCANA
A Kesehatan Ibu x
1 Pelayanan Kesehatan bagi Bumil sesuai standard, untuk kunjungan lengkap (K4) Ibu Hamil 723 623 86 90.54 kesenjangan antara cakupan
dan target 7,83
2 Drop out K1 - K4 Ibu Hamil 723 124 82.85 90.54 drop out K1-K4 > 10%
3 Pelayanan persalinan oleh tenaga kesehatan yang berkompeten Ibu Bersalin 691 602 87 90.54 kesenjangan antara cakupan
dan target 4,88
4 Pelayanan Nifas Lengkap sesuai standar Ibu Nifas 691 602 87 90.54 kesenjangan antara cakupan
dan target 9,88
5 Pelayanan Maternal Risti/komplikasi yang ditangani Ibu Hamil 145 174 100 90.54
6 Jumlah kematian maternal yang diaudit ibu meninggal

jml kematian ibu 0 100 90.54
B Kesehatan Bayi
1 Pelayanan neonatal Risti / Komplikasi yg ditangani Bayi 94 33 26 59 63 80.50 kesenjangan antara cakupan
dan target 17,17
2 Pelayanan Neonatal sesuai standar (KN lengkap) Bayi 626 306 256 562 90 80.50 kesenjangan antara cakupan
dan target 9,22
3 Pelayanan Bayi Paripurna Bayi 626 292 253 545 87 80.50 kesenjangan antara cakupan
dan target 2,94
4 Cakupan BBLR yang ditangani Bayi 626 36 6 80.50
PENCAPAIAN (H)
C Upaya Kesehatan Balita dan Anak Pra Sekolah x
1 Pelayanan kesehatan anak Balita Anak balita 2601 1025 875 1900 70.05
2 Pelayanan kesehatan Anak Pra Sekolah Anak Pra 1414

sekolah 520 474 994 70.30
D Pelayanan Keluarga Berencana

1 Cakupan KB aktif (contraceptive prevalence rate/CPR) 70% 9177 7784 7784 84.82% 47.33%
2 Cakupan peserta KB baru Orang 1262 881 881 9.85%
V UPAYA PENCEGAHAN DAN PEMBERANTASAN PENYAKIT MENULAR

A Diare x
1 Penemuan penderita Diare yang diobati di Puskesmas dan Kader 10%
kasus
x 469 / 1000 x Jml Pddk
2 Pkm11 13 56.3 71.5
835
2 Cakupan pelayanan Diare % 100 204 266 470 100
3 Angka penggunaan oralit % 100 454 54.40
4 Angka penggunaan RL % 1 280 79
5 Proporsi penderita diare balita yang diberi tablet Zinc kasus 100 41 50 91 100
6 Case Fatality Rate KLB Diare % < 1% 0 0 0 0
B ISPA x
1 Cakupan penemuan penderita Pnemonia balita kasus 312 3 12 15 4.8 4.8
C KUSTA x
1 Penemuan Penderita Kusta Baru (Case Detection Rate) orang < 15% 2 4 6 15.4
15
2 Proporsi kasus kusta anak % < 5% 0 0 0 0
3 Proporsi kasus kusta Tk II % < 5% 1 0 1
4 Prevalensi Kusta (PR) % < 1 / 10.000 9 8 17 4.3
5 RFT Rate penderita PB % 95% 0 0 0 0
6 RFT Rate penderita MB % 90% 6 3 53% 53
D TB PARU x
1 Penemuan suspect penderita TB 10,7/1000
Orang x Jumlah Penduduk
323 338 661 100 99%
2 Proporsi Pasien TB Paru BTA Positif diantara suspek TB % 10% 23 30 53 100
3 Angka keberhasilan pengobatan pasien baru BTA positif % 100% 25 26 51 96.90%
4 Angka kesalahan Laboratorium ( untuk PPM & PRM ) % < 5% 100
PENCAPAIAN (H)
F Demam Berdarah Dengue (DBD) x
1 Insidens kasus DBD 955/100.000 penduduk
9 7 16 100
21
2 Prosentase Penderita DBD ditangani 9 16 9 7 16 100 95.6
3 Case Fatality Rate Kasus (CDR) penyakit DBD 0,005% < 1% 0 0 0 100
4 Angka Bebas Jentik ( ABJ ) 64,7% > 95% 70.50% 74.10
5 Jumlah wilayah KLB DBD 2 2 2 100
6 Cakupan Penyelidikan Epidemiologi (PE) 100%

100% penderita DBD di PE 16 100%
I Pelayanan Imunisasi*) x x
1 Imunisasi HB 0 - 7 hari pada bayi 563 308 273 581 92.81
2 Imunisasi BCG pada bayi % 595 311 267 578 92.33
3 Imunisasi DPT/HB 1 pada bayi % 595 301 264 565 90.26
4 Imunisasi DPT/HB 3 pada bayi % 563 290 244 534 85.85
5 Imunisasi Campak pada bayi % 563 302 229 531 85.37
6 Drop Out DPT /HB 1 - Campak % -10% s.d. 10% 6.02 10
7 Drop Out DPT /HB 1 - DPT/HB 3 % -10% s.d. 10% 5.49 10
8 UCI Desa % 80 2 100
9 Imunisasi DT pada anak kelas 1 SD % 653 717 100
10 Imunisasi campak pada anak kelas 1 SD % 653 717 100
11 Imunisasi TT pada anak SD kelas 2 dan 3 % 1152 1213 100
12 Pemantauan suhu lemari es vaksin hari 2x 602 100
J Pengamatan Penyakit (surveilance Epidemiologi) x x

1 Laporan STP (surveilan Terpadu Penyakit) yang tepat waktu 100 100 11 92 90%
2 Kelengkapan Laporan STP (surveilan Terpadu Penyakit) 100 100 12 100
3 Laporan C1 (campak) yang tepat waktu 100 100 11 92
4 Kelengkapan Laporan C1 (campak) 100 100 12 100
5 Laporan W2 (mingguan)yang tepat waktu 100 100 52 100
6 Kelengkapan Laporan W2 (mingguan) 100 100 52 100
7 Laporan KIPI Zero reporting 100 100 12 100
8 Desa/kelurahan yang mengalami KLB ditanggulangi < 24 jam 100 100 2 100
K Penanggulangan KLB 24 24 jam 18 18

PENCAPAIAN (H)
VI UPAYA PENGOBATAN
A Pengobatan x
a Jumlah kunjungan baru Kunjungan
18.06 % X jml pddk =6257
7044 4356 10,613 151
Jumlah kunjungan lama : ......14.385.........................Kunjungan Kunjungan 7044 7002 7383 14,385 204
b Visit rate 60
% % X jml pddk = 23402
c Jumlah kasus baru 54 kasus
% X jumlah penduduk = 21062
d Contact rate kali 1.5 kali
- Jumlah kasus baru ............17831.....................................................kasus
- Jumlah kasus lama .............................5684..............................kasus
- Jumlah kunjungan kasus lama .........1432..............................kasus
B Penanganan Kasus Gawat Darurat

Jumlah kasus GD yg ditemukan 6464 Kasus Penderita
1 Jumlah kasus GD yang ditangani di Puskesmas
100 %
kasus GD
ditemukan 6464 6464 100
a Maternal ........624......... Kasus 624 624 624 100
b Neonatal ........10.......... Kasus 10 10 10 100
c Bayi ........73.......... Kasus 73 73 73 100
d Anak Balita ........345.......... Kasus 345 345 345 100
e Kasus Kec Laka Lantas 430 430 430 430 100
- Luka Ringan ........335......... Kasus 335 335 335 100
- Luka Berat .........80......... Kasus 80 80 80 100
- Mati .........15......... Kasus 15 15 15 100
f Penyakit potensi KLB .......567........... Kasus 567 567 567 100
g Lain-lain .......4343........... Kasus 4343
25% 4343 4343 100
2 Jumlah kasus GD yang dirujuk ke RS ( target 25% kasus GD ditangani ) 212 kasus GD
yang
ditangani. 212 212 100
a Maternal ........1.......... Kasus 1 1 1 100
b Neonatal .........0......... Kasus 0 0 0 0
c Bayi .........2......... Kasus 2 2 2 100
d Anak Balita ..........3........ Kasus 3 3 3 100
- Luka Ringan .................. Kasus
- Luka Berat ......50........... Kasus 50 50 50 100
- Mati .................. Kasus
e Kasus Kec Laka Lantas
f Penyakit potensi KLB .........25......... Kasus 25 6 25 100
g Lain-lain ........122.......... Kasus 122 30 122 100
C PEMERIKSAAN LABORATORIUM
1 Pemeriksaan Laboratorium Sederhana di Puskesmas
a Darah rutin spesimen
20% jml kunj. Kasus baru
892= 892 973 109
b Urine rutin spesimen
446=446 758 170
c Feces ( termasuk telur cacing) spesimen
223223 0 0
2 Pemeriksaan Spesimen lain
PENCAPAIAN (H)
a Diperiksa di Puskesmas spesimen
b Dirujuk spesimen
KETERANGAN
: TIDAK DIISI
Lampiran C.
VARIABEL PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS PROGRAM PENGEMBANGAN

TAHUN 2013
TARGET CAKUPAN
PENCAPAIAN (H)
NO JENIS KEGIATAN SATUAN SASARAN SUB VARIABELVARIABEL KESENJANGAN
I PROMOSI KESEHATAN
A PENGEMBANGAN DESA SIAGA 100
1 Desa/Kelurahan Siaga yang terbentuk : 2 …………………….
3 Desa/Kelurahan Siaga Aktif Pratama : …………………….
4 Desa/Kelurahan Siaga Aktif Madya : …………1………….
5 Desa/Kelurahan Siaga Aktif Purnama : 1 …………………….
6 Desa/Kelurahan Siaga Aktif Mandiri : …………………….
7 Desa/Kelurahan Siaga Belum Aktif : …………………….
B PEMBENDARAAN MASYARAKAT DALAM PHBS KK 20% KK 68

1 Pengkajian Perilaku Hidup Bersih dan Sehat pada Tatanan Rumah Tangga 59
a Rumah Tangga di Kaji 7904 KK 2334 7240 100
b Rumah Tangga Sehat (10 Indikator) 2175 KK 2334 1300 18
2 Intervensi dan Penyuluhan Perilaku Hidup Bersih dan Sehat pada x

a Kelompok Rumah Tangga 7240 KK 20 % = 465 5068 100
b Institusi Pendidikan (Sekolah) 33 + 15 = 49 32 Sekolah 2x / sekolah 98 100
c Institusi Sarana Kesehatan 5 4 Sarkes 2x / sarkes 10 100
d Institusi TTU 131 24 Lokasi 2x / lokasi 14 11
e Institusi Tempat Kerja 3 Institusi 2x / insitusi 22 100
f Pondok Pesantren 5 6 Institusi 2x / insitusi 5 50
C PENYULUHAN KESEHATAN 100

1 Penyuluhan Kelompok ( minimal 10-20 orang ) kali 46 100
2 Penyuluhan Massa ( > 20 orang ) kali 29 100
D PENGEMBANGAN UPAYA KESEHATAN BERSUMBERDAYA MASYARAKAT (UKBM)

1 Posyandu
a Jumlah Posyandu : 46 …………………….
b Posyandu Pratama : …………………….
c Posyandu Madya : …………………….
d Posyandu Purnama : 36 …………………….
e Posyandu Mandiri : 10 ……………….
f Posyandu Purnama Mandiri (PURI) : 46 ……………………. Posyandu ……>80%……… 46 46
2 Polindes
a Jumlah Polindes : ……………………. Polindes ……………
b Polindes Pratama : …………………….
TARGET CAKUPAN
PENCAPAIAN (H)
c Polindes Madya : …………………….
d Polindes Purnama : 1 …………………….
e Polindes Mandiri : …………………….
3 Poskesdes
a Jumlah Poskesdes : 1 ……………………. Poskesdes …………… 0 0 100
b Poskesdes Pratama : 1 …………………….
c Poskesdes Madya : …………………….
d Poskesdes Purnama : …………………….
e Poskesdes Mandiri : ………1…………….
4 Poskestren
a Jumlah Poskestren : 5 ……………………. Poskestren …………… 5 100 0
b Poskstren Pratama : 4 …………………….
c Poskstren Madya : …………………….
d Poskstren Purnama : …………………….
e Poskstren Mandiri : 1 …………………….
f Jumlah Santri Poskestren : 959 …………………….
g Jumlah Ponpes : 5…………………….
h Jumlah Santri Ponpes : 2672 …………………….
5 Tanaman Obat Keluarga (TOGA)

a Jumlah TOGA : 2 …………………. Toga …………… 100 100 100
b TOGA Pratama : …………………….
c TOGA Madya : …………………….
d TOGA Purnama : 2 …………………….
6 Saka Bhakti Husada (SBH)

a Jumlah Kwaran : 1 ……………………. Kwaran …………… 100 100 100
b Kwaran Pratama : …………………….
c Kwaran Madya : …………………….
d Kwaran Purnama : 1 …………………….
e Kwaran Mandiri : …………………….
f Frekuensi pembinaan SBH (buku kegiatan) 12x
g Register Anggota (Jumlah Anggota SBH) 30
h Rencana kerja pelaksanaan SBH di wilayah 12x
Pemberdayaan Masyarakat Dalam Kemandirian Hidup Sehat
Bina Kesehatan Tradisional
1 Jumlah BATTRA yang ada di Wilayah 50 Batra 100% Batra yg ada 50 100 66.67
2 Jumlah kelompok (Jenis) BATTRA yang ada di Wilayah 6 klp/jenis 100% kelompok 6 100
Batra yg ada
3 Frekuensi Pembinaan BATTRA (Buku Kegiatan Pemb. Perorangan) 51 kali 51 100
4 Frekuensi Pembinaan BATTRA (Buku Kegiatan Pemb.kelompok/jenis) 2 kali 1x/Th 33.33
5 BATRA yang punya izin % 100% 2
TARGET CAKUPAN
PENCAPAIAN (H)
II UPAYA PERBAIKAN GIZI.
A PELAYANAN GIZI MASYARAKAT. x
1 Pemberian Vitamin A
Pemberian Vitamin A dosis tinggi Pada Balita 2 kali per tahun (A2) Anak 85 100
TARGET CAKUPAN
PENCAPAIAN (H)
Pemberian Vitamin A dosis tinggi Pada Balita 1 kali per tahun (A1) Anak 90 94.02 kurang 5,98
Pemberian Vitamin A dosis tinggi Pada Bayi Anak 90 100
Pemberian Vitamin A dosis tinggi Pada Bufas 2x 90 88.26 kurang 11,74
2 Pemberian tablet besi pada Bumil
Pemberian tablet besi (90 tablet) pada Bumil (Fe3) Ibu Hamil 85 100
3 Bumil KEK Ibu Hamil
∑ bumil KEK Gakin 10 80.90 kurang 19,1
∑ bumil KEK yang mendapat PMT 9 0
4 ASI Eksklusif Bayi 438 90.88 kurang 9,12
B PENANGANAN GANGGUAN GIZI x

1 Balita Gizi buruk mendapat perawatan Anak 100 100 angka N/D tidak sesuai
∑ gizi buruk yang DO dengan cakupan sehingga
∑ gizi buruk yang meninggal 1 banyak ditemukan kasus T2
2 MP-ASI Pada anak usia 6-24 bulan Anak 100 100
3 Pemberian PMT Pemulihan balita gizi buruk / kurus Anak 100 51.60
Status gizi sebelum penanganan
BB sangat kurang / Sangat kurus 2 2 100
BB kurang / Kurus 20 26 46 100
BB normal / Normal
BB lebih / Gemuk
Status gizi sesudah penanganan
BB sangat kurang / Sangat kurus
BB kurang / Kurus 12 8 20
BB normal / Normal 11 8 19
BB lebih / Gemuk 4 6 10
4 Balita Bawah Garis Merah (BGM/D) Anak 110 30 25 55 50
5 Cakupan Rumah Tangga yang mengkonsumsi garam beryodium KK /10634 7441
Jumlah desa yang diperiksa 3
Jumlah desa baik (Desa Baik= 20 anak beryodium) 3
6 Penanggulangan Anemi
Balita balita 138 5301 3841
Murid SD/MI anak 3467 0 0
WUS/Pondok Pesantren orang 100 0 0
C PEMANTAUAN STATUS GIZI x

1 Desa bebas rawan gizi. (∑ KEP total PSG) 3 85
2 Balita naik berat badannya (N/D) Anak 80 100 kurang 15,42
3 Persentase Balita yang ditimbang berat badannya Anak 85 84.58 kurang 19,36
4 Jumlah balita Gizi Buruk tanda-tanda klinis Anak 100 80.64
5 Balita KEP Ringan (BGT/D) anak 0.1 100 kurang 13,33
86.67
TARGET CAKUPAN
PENCAPAIAN (H)
III KESEHATAN IBU DAN ANAK TERMASUK KELUARGA BERENCANA
A Kesehatan Ibu x
1 Pelayanan Kesehatan bagi Bumil sesuai standard, untuk kunjungan lengkap (K4) Ibu Hamil 723 623 86 90.54 kesenjangan antara cakupan
dan target 7,83
2 Drop out K1 - K4 Ibu Hamil 723 124 82.85 90.54 drop out K1-K4 > 10%
3 Pelayanan persalinan oleh tenaga kesehatan yang berkompeten Ibu Bersalin 691 602 87 90.54 kesenjangan antara cakupan
dan target 4,88
4 Pelayanan Nifas Lengkap sesuai standar Ibu Nifas 691 602 87 90.54 kesenjangan antara cakupan
dan target 9,88
5 Pelayanan Maternal Risti/komplikasi yang ditangani Ibu Hamil 145 174 100 90.54
6 Jumlah kematian maternal yang diaudit ibu meninggal jml kematian ibu 0 100 90.54
B Kesehatan Bayi
1 Pelayanan neonatal Risti / Komplikasi yg ditangani Bayi 94 33 26 59 63 80.50 kesenjangan antara cakupan
dan target 17,17
2 Pelayanan Neonatal sesuai standar (KN lengkap) Bayi 626 306 256 562 90 80.50 kesenjangan antara cakupan
dan target 9,22
3 Pelayanan Bayi Paripurna Bayi 626 292 253 545 87 80.50 kesenjangan antara cakupan
dan target 2,94
4 Cakupan BBLR yang ditangani Bayi 626 36 6 80.50
C Upaya Kesehatan Balita dan Anak Pra Sekolah x

1 Pelayanan kesehatan anak Balita Anak balita 2601 1025 875 1900 70.05
2 Pelayanan kesehatan Anak Pra Sekolah Anak Pra 1414

sekolah 520 474 994 70.30
D Pelayanan Keluarga Berencana

1 Cakupan KB aktif (contraceptive prevalence rate/CPR) 70% 9177 7784 7784 84.82% 47.33%
2 Cakupan peserta KB baru Orang 1262 881 881 9.85%

IV UPAYA PENYEHATAN LINGKUNGAN
A Penyehatan Air x
1 Pengawasan Sarana Air Bersih ( SAB ) % 5870 404 6.88 82.73
2 Sarana Air Bersih yang memenuhi syarat kesehatan % 5720 404 7.06 82.73
3 Jumlah Kepala Keluarga (KK) yang memiliki akses terhadap SAB % 10941 7526 69 82.73
B Penyehatan Makanan dan Minuman x

1 Pembinaan Tempat Pengelolaan Makanan ( TPM ) % 40 33 83 139.41
2 Tempat Pengelolaan Makanan ( TPM ) yang memenuhi syarat kesehatan % 34 19 56
TARGET CAKUPAN
PENCAPAIAN (H)
C Penyehatan Perumahan dan Sanitasi Dasar x
1 Pembinaan sanitasi perumahan dan sanitasi dasar % 10322 3216 31 102.81
2 Jumlah Rumah yang memenuhi syarat kesehatan % 9491 6801 72
D Pembinaan Tempat-Tempat Umum ( TTU ) x

1 Pembinaan sarana tempat-tempat umum % 89 56 63 128.72
2 Tempat Tempat Umum yang memenuhi syarat kesehatan % 83 55 66 128.72
E Klinik Sanitasi
1 Konseling Sanitasi % 515 179 35
2 Jumlah klien yang sudah mendapat intervensi/tindak lanjut yang diperlukan % 100 0 0 jumlah konseling kurang dari
target, pencapaian 179,
F Sanitasi Total Berbasis Masyarakat ( STBM ) target 515
1 Jumlah Kepala Keluarga (KK) yang memiliki Akses terhadap jamban % 10941 6801 62.16
2 Jumlah Desa/Kelurahan yang sudah ODF (Open Defecation Free) % 2 0 0
3 Jumlah jamban Sehat % 5169 6801 131.38 dari 2 desa belum ada desa
4 Pelaksanaan Kegiatan STBM di Puskesmas % 2 62.5 256.24 yang sudah ODF
V UPAYA PENCEGAHAN DAN PEMBERANTASAN PENYAKIT MENULAR

A Diare x
1 Penemuan penderita Diare yang diobati di Puskesmas dan Kader kasus
10% x 469 / 1000 x Jml Pddk2Pkm 11 13 56.3 71.5
835
2 Cakupan pelayanan Diare % 100 204 266 470 100
3 Angka penggunaan oralit % 100 454 54.40
4 Angka penggunaan RL % 1 280 79
5 Proporsi penderita diare balita yang diberi tablet Zinc kasus 100 41 50 91 100
6 Case Fatality Rate KLB Diare % < 1% 0 0 0 0
B ISPA x
1 Cakupan penemuan penderita Pnemonia balita kasus 312 3 12 15 4.8 4.8
C KUSTA x
1 Penemuan Penderita Kusta Baru (Case Detection Rate) orang < 15% 2 4 6 15.4
15
2 Proporsi kasus kusta anak % < 5% 0 0 0 0
3 Proporsi kasus kusta Tk II % < 5% 1 0 1
4 Prevalensi Kusta (PR) % < 1 / 10.000 9 8 17 4.3
5 RFT Rate penderita PB % 95% 0 0 0 0

TARGET CAKUPAN
PENCAPAIAN (H)
6 RFT Rate penderita MB % 90% 6 3 53% 53

TARGET CAKUPAN
PENCAPAIAN (H)
D TB PARU x
1 Penemuan suspect penderita TB Orang
10,7/1000 x Jumlah Penduduk
323 338 661 100 99%
2 Proporsi Pasien TB Paru BTA Positif diantara suspek TB % 10% 23 30 53 100
3 Angka keberhasilan pengobatan pasien baru BTA positif % 100% 25 26 51 96.90%
4 Angka kesalahan Laboratorium ( untuk PPM & PRM ) % < 5% 100
F Demam Berdarah Dengue (DBD) x

1 Insidens kasus DBD 9 55/100.000 penduduk 9 7 16 100
21
2 Prosentase Penderita DBD ditangani 9 16 9 7 16 100 95.6
3 Case Fatality Rate Kasus (CDR) penyakit DBD 0,005% < 1% 0 0 0 100
4 Angka Bebas Jentik ( ABJ ) 64,7% > 95% 70.50% 74.10
5 Jumlah wilayah KLB DBD 2 2 2 100
6 Cakupan Penyelidikan Epidemiologi (PE) 100%100% penderita DBD di PE 16 100%
I Pelayanan Imunisasi*) x x
1 Imunisasi HB 0 - 7 hari pada bayi 563 308 273 581 92.81
2 Imunisasi BCG pada bayi % 595 311 267 578 92.33 target kurang 2,67%
3 Imunisasi DPT/HB 1 pada bayi % 595 301 264 565 90.26 target kurang 4,74%
4 Imunisasi DPT/HB 3 pada bayi % 563 290 244 534 85.85 target kurang 4,15%
5 Imunisasi Campak pada bayi % 563 302 229 531 85.37 target kurang 4,63%
6 Drop Out DPT /HB 1 - Campak % -10% s.d. 10% 6.02 10
7 Drop Out DPT /HB 1 - DPT/HB 3 % -10% s.d. 10% 5.49 10
8 UCI Desa % 80 2 100
9 Imunisasi DT pada anak kelas 1 SD % 653 717 100
10 Imunisasi campak pada anak kelas 1 SD % 653 717 100
11 Imunisasi TT pada anak SD kelas 2 dan 3 % 1152 1213 100
12 Pemantauan suhu lemari es vaksin hari 2x 602 100
J Pengamatan Penyakit (surveilance Epidemiologi) x x

1 Laporan STP (surveilan Terpadu Penyakit) yang tepat waktu 100 100 11 92 90%
2 Kelengkapan Laporan STP (surveilan Terpadu Penyakit) 100 100 12 100
3 Laporan C1 (campak) yang tepat waktu 100 100 11 92
4 Kelengkapan Laporan C1 (campak) 100 100 12 100
5 Laporan W2 (mingguan)yang tepat waktu 100 100 52 100
6 Kelengkapan Laporan W2 (mingguan) 100 100 52 100
7 Laporan KIPI Zero reporting 100 100 12 100
8 Desa/kelurahan yang mengalami KLB ditanggulangi < 24 jam 100 100 2 100
TARGET CAKUPAN
PENCAPAIAN (H)
K Penanggulangan KLB 24 24 jam 18 18
MALARIA x x ……………
1 Penderita klinis malaria yang dilakukan pemeriksaan Sediaan Darah (SD) orang 0 0 0 100
2 Penderita positif malaria yang diobati sesuai standar (ACT) orang 0 0 0
3 Penderita positif malaria yang di Follow up % 0 0 0
Pencegahan dan Penaggulangan PMS dan HIV / AIDS

1 Jumlah anak sekolah (SMS sederajad) yang sudah dijangkau penyuluhan kali 10x 3590 100
2 Kelompok sasaran yang dijangkau kelompok
3 Kasus PMS yang diobati orang 100% 0 0 0
4 Klien yang mendapat penanganan HIV/ AIDS orang 100% 0 0 0
Pencegahan dan Penangulangan Rabies*) x

1 Cuci luka terhadap kasus gigitan Hewan Perantara Rabies orang 0
2 Vaksinasi terhadap kasus gigitan HPR yang berindikasi orang 0
Pencegahan dan Penanggulangan Filariasis dan Schistozomiasis

a. Kasus Filaria yang ditangani orang 0 0 0
b. Presentase pengobatan selektif Schistozomiasis orang 0 0 0
c. Presentase pengobatan selektif F.Buski orang 0 0 0
VI UPAYA PENGOBATAN
A Pengobatan x
a Jumlah kunjungan baru Kunjungan
18.06 % X jml pddk = 7044
6257 4356 10,613 151
Jumlah kunjungan lama : ......14.385.........................Kunjungan Kunjungan 7044 7002 7383 14,385 204
b Visit rate % 60 % X jml pddk = 23402
c Jumlah kasus baru kasus
54 % X jumlah penduduk = 21062
d Contact rate kali 1.5 kali
- Jumlah kasus baru ............17831.....................................................kasus
- Jumlah kasus lama .............................5684..............................kasus
- Jumlah kunjungan kasus lama .........1432..............................kasus
TARGET CAKUPAN
PENCAPAIAN (H)
PROGRAM PENGEMBANGAN
I Pencegahan dan Penanggulangan Penyakit Gigi
1 Upaya Pembinaan / Pengembangan Kesehatan Gigi
a. Frekuensi penyuluhan Kesehatan gigi di murid TK (min. 2 kali setahun) 30 Kali 30 30 100 96.73%
b. Demo sikat gigi masal di SD /MI ( 2 kali setahun ) 46 Kali 46 43 93.47
kurangnya personil untuk
tugas luar karena kunjungan
2 Pelayanan Kesehatan Gigi pasien harian banyak, target
a. Jumlah perawatan gigi yang di tangani kurang 6,3%
1. Jumlah bumil yang di rawat 289 Orang 289 53 53 18 50.63%
2. Jumlah Apras yang di rawat 259 Anak 259 402 402 100 tidakmencapai target 81,7%
3. Jumlah murid SD/MI yang mendapat pelayanan kesehatan gigi paripurna 1252 Murid 1252 82 82 6.5
4. Jumlah Masyarakat umum yang di layani di Puskesmas 15600 Orang 1560 4689 4689 100 tidak mencapai target 93,5%
5. Jumlah balita yang di layani kesehatan giginya di Posyandu 968 Balita 1561 828 828 53 tidak mencapai target
6 Jumlah bumil yang di layani kesehatan giginya di Posyandu 434 Orang 434 113 113 26 46,96%
b. Kunjungan dokter gigi ke posyandu Orang 23 43 93.47 72.05%
c. Rasio gigi tetap yang di tambal terhadap gigi yang di cabut % tidak mencapai target 6,5%
1. Jumlah tumpatan gigi tetap…………………………… 469 469 674 674 674 49%
2. Jumlah Pencabutan gigi tetap……………………………… 1223 1223 1377 1377 1377 tidak mencapai target 51%
II Upaya Kesehatan Anak Usia sekolah dan Remaja

1 Jumlah Murid yang dilakukan penjaringan kesehatannya 756 Murid x 369 353 722 95.5 97.91
a. Murid kelas I SD/MI 861 Murid 100% 434 427 861 100 x
b. Murid kelas VII SMP/MTs 1019 Murid 100% 413 588 1001 98.23 x
c. Murid kelas X SMS/MA Murid 100% x
2 Frekuensi pembinaan kesehatan disekolah kali x x x 42.5
a. SD/MI……………….kali 184 kali 8x 92 50 x dari 264 kunjungan hanya
b. SMP/MTs……………….kali kali 8x 15 37.5 x tercapai 123 kunjungan
c. SMA/MA……………….kali kali 8x 16 40 x
3 Jumlah kader yang dilatih tentang kesehatan murid x x x 2.28
a. Murid SD/MI murid 28 6.83 x
b. Murid SMP/MTs murid x kader skrining yang dilatih
c. Murid SMS/MA murid 1 x masih kurang dari target
4 Cakupan pelayanan kesehatan remaja Remaja 2808 3034 5842 67.54 67.54
III Upaya Kesehatan Usia Lanjut x

1 Jumlah Posyandu lansia yang dibina Kelompok 19 19 100
2 Jumlah kelompok usila yang dibina kelompok 3900 1 50 56.56%
kurang dari target sebesar
3 Jumlah pralansia dan lansia baru yang dilayani kesehatannya Orang 3165 73.96 3154 orang
4 Frekuensi pembinaan usila Bulan tiap bulan 12x 2.28
TARGET CAKUPAN
PENCAPAIAN (H)
IV Puskesmas dengan Rawat Inap
1 Jumlah penderita yang dirawat penderita 675 639 643 1282 100
TARGET CAKUPAN
PENCAPAIAN (H)
2 Jumlah Hari Perawatan hari 3846 3418 88 79.75
3 Jumlah Tempat Tidur buah 27 27 100
4 BOR % 100% 70 70
5 ALOS % 100% 70 70
6 BTO (Bed Turn Over) % 100% 70 70
7 TOI ( Turn of Interval) % 100% 70 70
8 Asuhan Keperawatan Pasien Rawat Inap penderita 100 % Jml 1575
pasien Rwt Inap
V Puskesmas Rawat Inap PONED

1 Jumlah penderita Maternal risti / komplikasi penderita 145 108 75 44.5
2 Jumlah penderita Neonatal risti / komplikasi penderita 125 18 14.4
VI Laboratorium
1 BTA / TBC Total Spesimen 1646
- BTA / TBC Positip Spesimen 133
2 GO Preparat Spesimen 25
3 MH / BTA Kusta Total Spesimen
- BTA / Kusta Positip Spesimen
4 Jamur Spesimen 25
5 Mikrofilaria Spesimen
6 Widal Spesimen 48
7 Gula Darah Spesimen 335
8 Creatinin Spesimen 91
9 BUN Spesimen 95
10 Uric Acid Spesimen 200
11 Cholesterol Spesimen 191
12 Triglicerida Spesimen 79
13 SGOT Spesimen 209
14 SGPT Spesimen 209
15 Bilirubin Spesimen 23
16 VDRL Spesimen
17 Alkali Phospatase Spesimen
18 Gula Darah Puasa Spesimen 30
19 Gula Darah 2 Jam Post Prandial Spesimen 30
20 Total Protein Spesimen
21 HBs Ab Spesimen
22 HBs Ag Spesimen
23 Hapusan Cairan Urethra dan Vagina Spesimen 25
24 Lain-lain Spesimen
TARGET CAKUPAN
PENCAPAIAN (H)
VII Kesehatan Olah Raga
1 Pembinaan Kelompok/Club OR
a Kelompok/Klub Olah Raga yang dibina Club 2x/Club/Th 5 6.4
b Pendataan Kelompok/Klub Olah Raga kali 1x/Th 12
c Pemeriksaan Kesehatan kali 1x/Th 2 6.8
d Penyuluhan Kesehatan Olah Raga kali 1x/Th 2 12.8
2 Pelayanan Kesehatan OR
a Konsultasi Kesehatan Olah Raga orang 100% kasus 70
b Pengukuran tingkat kebugaran jasmani orang 100% kasus 3
c Penanganan cedera Olah Raga Akut orang 100% kasus 0
d Sebagai Tim Kesehatan pada event Olah Raga orang 100% kasus 1
VIII Pemeriksaan Penunjang

1 Pemeriksaan USG kali 100% 810 100
2 Pemeriksaan Radiologis kali 9 9 100
3 Pemeriksaan EKG kali 30 30 100
4 Pemeriksaan Lainnya. kali
IX Upaya Kesehatan Kerja x x

1 Frekuensi penyuluhan UKK yang dilakukan : 46 kali
a. Pada kelompok pengusaha ………1….. Kelompok 2 kali 1x/Th 2 200 129.5
b. Pada kelompok pekerja ……1…….. Kelompok 2 kali 2x setahun 2 100
2 Jumlah kader yang diberi pelatihan P3K 46 orang 46 46 100
3 Frekuensi pelatihan ketrampilan P3K pada kader 6 kali 2x pembinaan
setahun 6 300
4 Jumlah pekerja yang dilayani 3471 orang 15% jumlah 3471 118
tenaga kerja 2819 652
X Upaya Kesehatan Jiwa / Mental x x jumlah kasus mental yang

- Jumlah kasus mental yang ditemukan …109…….. Kasus 4332 1696 2.5 ditemukan kurang dari target
- Jumlah kasus mental yang dirujuk …27………Kasus 866 55 3.1 64.15% sebesar 4223
1 Jumlah kasus mental yang ditangani puskesmas 109 100% kasus 1 101
2 Frekuensi penyuluhan kesehatan mental (NAPZA dll) 3 1x/desa/Kel.
potensial/ Th 3 150
XI Upaya Kesehatan Mata/Pencegahan Kebutaan x x

1 Jumlah orang yang diperiksa matanya ( visus katarak ) orang 1287 246 19
2 Frekuensi penyuluhan operasi katarak kali 1x/desa/Th 2 100
XII Upaya Kesehatan Telinga / Pencegahan Gangguan Pendengaran x x

1 Jumlah orang yang diperiksa kesehatan telinganya orang 1287 623 48
TARGET CAKUPAN
PENCAPAIAN (H)
XIII Perawatan Kesehatan Masyarakat
1 Kegiatan Asuhan Keperawatan pada Keluarga Rawan keluarga 1,5 kk Rawan/ 91 189 100
puskesmas/
tahun
2 Kegiatan Asuhan Keperawatan pada Kelompok Masyarakat kelompok 50% jumlah 30 0 0 kurang 3 kelompok
kelompok
3 Pemberdayaan dalam upaya kemandirian pada keluarga lepas asuh keluarga 50% kk yang 46 30 65.9 kurang 16 keluarga
telah dibina
4 Pemberdayaan dalam upaya kemandirian pada kelompok lepas asuh kelompok 20% kelompok 0 0 0
yang dibina
XIV Upaya Kesehatan Matra

1 Jumlah calon jamaah haji yang diperiksa Orang 37 17 20 37 100
2 Jumlah calon jamaah Haji yang dibina kesehatannya Orang 37 17 20 37 100
3 Jumlah jamaah haji yang dilacak Orang 37 17 20 37 100
4 Jumlah calon transmigran/ transmigran yang diperiksa Orang 100% calon
transmigran
5 Kejadian bencana yang ditindalanjuti dengan RHA dan penanganan bencana Orang 100% kejadian
Lampiran D.
VARIABEL PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS PROGRAM MANAJEMEN
SKALA 1 SKALA 2 SKALA 3

NO JENIS VARIABEL NILAI HASIL
NILAI = 4 NILAI = 7 NILAI = 10
I MANAJEMEN OPERASIONAL PUSKESMAS
1 Membuat data pencapaian/cakupan kegiatan pokok tahun lalu dan Sebagian (<5 Program) Sebagian (5 - 6 Semuanya (7 Program) (' 10 )
divisualisasikan Program)
2 Menyusun RUK melalui analisa dan perumusan masalah berdasarkan Ya, beberapa ada Ya, sebagian ada Ya, seluruhnya ada (' 7 )
prioritas analisa perumusan analisa perumusan analisa perumusan
3 Menyusun RPK secara terinci dan lengkap Ya, terinci sebagian kecil Ya, terinci sebagian Ya, terinci semuanya -7
besar
4 Melaksanakan Mini Lokakarya bulanan < 5 kali/ tahun 5-8 kali/tahun 9-12 kali/tahun (' )
5 Melaksanakan Mini Lokakarya tribulanan (lintas sektor) < 2 kali/tahun 2-3 kali/tahun 4 kali/tahun
6 Membuat dan mengirimkan laporan bulanan ke Kabupaten tepat waktu < 6 kali 6-9 kali/ tahun 10-12 kali/tahun (' )
7 Membuat data 15 penyakit terbanyak setiap bulan < 6 kali/tahun 6-8 kali/tahun 9-12 kali/ (' )
8 Visualisasi data 10 penyakit potensial KLB <5 program 5-6 program > 7 program (' )
9 Analisa data 10 penyakit potensial KLB <5 program 5-6 program > 7 program (' )
10 Membuat peta daerah rawan bencana < 1 macam bencana 2 macam bencana > 3 macam bencana (' )
NILAI AKHIR
II MANAJEMEN ALAT DAN OBAT (………….)

II.1 MANAJEMEN ALAT KESEHATAN
a. Membuat kartu inventaris dan menempatkan di masing - masing ruangan <60% ruang 60 - 70 % ruang 80 - 100% ruang (………….)
b. melaksanakan updating daftar inventarisasi > 1 tahun 1 tahun 6 bulan (………….)

c. Melaksanakan perawatan alat kesehatan > 3 bulan 3 bulan setiap bulan (………….)
d. Melaporkan fungsi dan kondisi alat kesehatan 1 tahun 3x/tahun 12x/tahun (………….)
e. Melaporkan seluruh inventarisasi alat kesehatan > 1 tahun 1x /tahun 6 bulan sekali (………….)
II.2 MANAJEMEN OBAT
A Kelengkapan Administrasi di apotik
1 Penilaian Administrasi Resep < 4 item 4 item lengkap 7 item lengkap (……7…….)
Kelengkapan Penulisan Resep
- No urut Resep
- Kop Puskesmas
- Nama dokter
- Tanggal penulisan Resep
- Nama Pasien
- Umur
- Resep sudah disimpan selama 3 tahun dengan tertib dan sesuai
dengan nomor, tanggal
2 Buku catatan harian pemakaian obat ( Buku lidi) < 2 item 2 item lengkap 3 item lengkap (……7…….)
- Rekap resep/obat sesuai tanggal,no urut resep,dan nama pasien
- Dijumlah perhari dan perbulan
- Tanggal mutasi terakhir
3 Buku catatan Penerimaan & Pemakaian sisa obat apotik sesuai Tdk terpenuhi semua 1 item terpenuhi 2 item lengkap (……7…….)
- ada buku catatan sisa obat apotik sesuai mutasi terakhir
- Data sudah betul dan akurat
4 LPLPO Apotik < 3 item lengkap 3 item terpenuhi 4 item lengkap (……7…….)
Kelengkapan LPLPO:
- Tanggal dan bulan LPLPO Apotik,LPLPO Posyandu ,LPLPO Pusling
- Nama /jenis obat sesuai dengan persediaan di Apotik

- LPLPO Apotik dikirim ke Gudang Puskesmas secara teratur serta
diarsipkan
- Kelengkapan tanda tangan Dokter Puskesmas,Pengelola Obat
Puskesmas,Pengelola Apotik
5 Buku catatan harian : Tdk terpenuhi semua 1 item terpenuhi 2 item lengkap (……10…….)
- Ada buku catatan harian pendistribusian dan pemakaian obat Pusling

dan Posyandu
- Pengisian data sudah betul dan akurat
6 Buku rekap jenis resep Gratis/Bayar/Askes <2 item lengkap 2 item lengkap 3 item lengkap (……10…….)
- Resep gratis
- Resep bayar
- Resep Askes
(………….)
Nilai Total Skala Nomor 1 s/d 6
B Penataan obat diruang peracikan/Apotik (………….)
1 Etiket/label pada tempat penyimpanan obat lengkap dan tertib tidak lengkap kurang lengkap lengkap & tertib (……7…….)
2 Sistematika <3 item lengkap 3 item lengkap 4 item lengkap (………….)
- Obat disimpan dengan sistematika tertentu sesuai dengan abjad
- Sesuai dengan jenis sediaan
- Obat diatur sesuai dengan sistem FIFO dan FEFO
- Penyimpanan teratur dan bersih
3 Persyaratan tempat penyimpanan <3 item lengkap 3 item lengkap 5 item lengkap (……7…….)
- Luas dan volume obat yang disimpan sudah sesuai
- Adanya cahaya yang masuk
- Temperatur ruangan
- Kelembaban tertentu
- Ruangan terkunci
C Kelengkapan Sarana di Apotik (………….)
1 Jumlah Rak,Lemari obat <3 item lengkap 3 item lengkap 4 item lengkap (……10…….)
2 Jumlah meja,kursi di Apotik

3 Jumlah plastik obat, kertas puyer, etiket
4 Jumlah tempat sampah, dan alat kebersihan.
D Pelayanan obat di Apotik

1 Pelayanan Resep <2 item lengkap 2 item lengkap 3 item lengkap (……10…….)
- Resep terlayani semua sesuai protap

- selalu membersihkan mortir dan stamfer setelah meracik obat
- Menulis etiket sesuai ketentuan
2 Penyerahan Obat <7 item lengkap 7 item lengkap 10 item lengkap (……7…….)
Dengan memberikan informasi kepada pasien
- Cara pemakaian
- Cara penyimpanan
- Bila tersisa boleh disimpan atau tidak
- Bila lupa minium obat apa yang harus dilakukan
- Bila terjadi efek samping apa yang harus dilakukan
- Bila ada perubahan pada obat apa yang harus dilakukan
- Bila obat habis dan belum sembuh apa yang harus dilakukan
- Cara penggunaan antibiotik (penjelasan)
- Cara penggunaan antihistamin
- Bila obat merupakan sirup kering apa yang harus dilakukan
(………….)
E Membuat kelengkapan administrasi kartu stok obat digudang obat
1 Administrasi Kartu Stok <2 item lengkap 2 item lengkap 3 item lengkap (……10…….)
- Kartu Stock sesuai dengan item obat

- Pengisian kartu stok selalu dicatat
- Angka yang tercatat dalam kartu stok benar dan sesuai dengan obat
2 Kerapian dan Kebersihan Kartu Stok <3 item lengkap 3 item lengkap 5 item lengkap (……7…….)
- Disusun dengan rapi
- Disimpan dalam tempat tertentu
- Pengisian data sudah secara cermat
- Selalu bersih
3 Tersedia lemari Narkotika/Psikotropika tersendiri dan terkunci <2 item lengkap 2 item lengkap 3 item lengkap (……7…….)
- Pemuktakhiran Pengisian Kartu Stock Narkotik/Psikotropik
- Pemuktakhiran Laporan Narkotik/Psikotropik
(………….)
F Membuat kelengkapan administrasi LPLPO <3 item lengkap 3 item lengkap 4 item lengkap (……7…….)
1 LPLPO Puskesmas dikirim secara teratur serta diarsipkan dan simpan
dengan baik
2 Data obat di Puskesmas sesuai dengan Laporan di LPLPO
3 Angka yang tercatat dalam LPLPO benar dan sesuai dengan bulan lalu
4 LPLPO disimpan dengan rapi, berurutan dan bersih
G Membuat administrasi buku bantu <3 item lengkap 3 item lengkap 5 item lengkap (……7…….)
1 Buku catatan rekapitulasi Penerimaan & Pemakaian obat Puskesmas
(Rekap LPLPO Pustu& Apotik,BP,Zaal ).
2 Pengisian data sudah betul
3 Tersusun teratur sesuai dengan urutan bulan dan jumlah Pustu
4 Jumlah LPLPO Pustu sudah sesuai dengan Jumlah Pustu, Apotik,
BP,Zaal,KIA, dan Pusling.
5 LPLPO pustu ada tanda tangan Kepala Puskesmas, petugas gudang &
petugas pustu
H Menerapkan penataan obat yang baik di gudang obat
1 Penataan obat <3 item lengkap 3 item lengkap 4 item lengkap (……7…….)
- Obat yang disimpan sudah beretiket secara lengkap
- Obat sudah disimpan secara teratur dan dalam keadaan bersih
- Obat disimpan dengan sistimatika tertentu menurut Abjad, FIFO &
FEFO, Bentuk Sediaan
- Obat kadaluwarsa dan rusak disimpan secara terpisah / diserahkan ke
GFK Jember dengan Berita Acara Penyerahan
2 Persyaratan Gudang <5 item lengkap 5 item lengkap 8 item lengkap (……10…….)
Gudang Obat telah memenuhi syarat sbb ;

- Luas gudang dan volume obat yang disimpan sudah sesuai
- Adanya cahaya yang masuk
- Temperatur ruangan dan Kelembagaan tertentu
- Jendela/angin2
- Tralis
- Kunci rangkap (satu dokter & satu petugas gudang)
- Penerangan/Lampu untuk Gudang Obart
- Palet
I Kelengkapan Sarana di Gudang Obat Tdk terpenuhi semua 1 item terpenuhi 2 item lengkap (……10…….)
1 Jumlah Rak,Lemari obat

2 Jumlah meja,kursi didalam Gudang Obat
J Membuat rencana distribusi obat ke setiap unit pelayanan tidak terpenuhi semua 1 item terpenuhi 2 item lengkap (……7…….)
1 Ada perencanaan distribusi obat ke unit pelayanan
2 Rencana distribusi diisi secara lengkap dengan data LPLPO pustu dan
apotik
NILAI AKHIR
IV MANAJEMEN KETENAGAAN
1 Membuat daftar atau catatan kepegawaian petugas tdk ada Ada Ada lengkap
- Daftar nominatif
- DUK (Daftar Urut Kepangkatan)
- Surat menyurat :
* Surat masuk
* Surat keluar
* Arsip surat
- Absensi
- Buku Penjagaan Cuti
- Struktur organisasi
2 Membuat uraian tugas dan tanggung jawab setiap petugas tdk ada Ada Ada lengkap
3 Membuat penilaian DP3 tepat waktu Ada, beberapa petugas Ada, sebagian besar Ada, seluruh petugas,
tdk dibuat petugas dibuat tp tdk tepat
tepat
4 Membuat monitoring mutasi kepegawaian tdk ada Ada tdk lengkap Ada lengkap
5 Membuat daftar jabatan pegawai tdk ada Ada Ada lengkap
tdk lengkap
6 Membuat daftar jenis pelatihan struktural dan fungsional yang pernah dikuti Ada, beberapa petugas Ada, sebagian besar Ada, seluruh petugas
oleh petugas Puskesmas petugas
7 Tenaga kesehatan Membuat daftar ijin praktek atau ijin kerja bagi tenaga Ada, beberapa petugas Ada, sebagian besar Ada, seluruh petugas
kesehatan tertentu petugas
8 Membuat buku penjagaan kenaikan pangkat fungsional, reguler dan KGB
(Kenaikan Gaji Berkala)
9 Membuat buku penjagaan pensiun
10 Membuat buku register karpeg, karis/karsu
11 Membuat buku penjagaan cerai
12 Membuat buku register hukuman disiplin
13 Membuat buku register pemberian penghargaan
14 Membuat buku register ijin belajar/tugas belajar
NILAI AKHIR
V MANAJEMEN PEMBIAYAAN
Laporan Pelayanan Kesehatan Program Jamkesmas
1 Format PPK 1A <10 Kali 10 - 11 Kali 11 - 12 Kali (………….)
2 Format PPK 1B <10 Kali 10 - 11 Kali 11 - 12 Kali (………….)
3 Format PPK 1C <10 Kali 10 - 11 Kali 11 - 12 Kali (………….)
NILAI AKHIR
NILAI AKHIR
12x 1
VI MANAJEMEN PENGOLAHAN BARANG/ASET

1 Petugas Pengelola barang/aset Belum ada Ada Ptgs tpi merangkap Ada ptgs khusus
tugas lain
2 Inventarisasi barang :
- Tanah
- Mesin dan peralatan
- Lapor per semester
- KIR (Kartu Inventaris Ruangan)
3 Perencanaan Kebutuhan & pemeliharaan barang unit Perencanaan belum Sudah dibuat sebagain semua kebutuhan sdh
dibuat dibuat dlm perencanaan
4 Membuat data aset di masing-masing ruangan Belum ada Ada sebagain ruangan Ada seluruh ruangan
5 Pencatatan data penerimaan barang dan stok barang Belum dibuat Dibuat & tdk diwaskat Dibuat & sdh diwaskat
6 Melaksanakan sistem penyimpanan barang/aset Belum dibuat sdh dibuat, blm rutin Lap.rutin ke pemda 2x1
thn
NILAI AKHIR
Baik = nilai rata-rata ( > 8,5)

Sedang = nilai rata-rata (5,5 - 8,4)
Kurang = nilai rata-rata (< 5,5)
Lampiran E.
PENILAIAN MUTU PELAYANAN

PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS KENCONG KAB JEMBERTAHUN 2013

NO JENIS KEGIATAN Nilai Akhir
Nilai 10 Nilai 7 Nilai 4
1. Drop out pelayanan ANC (K1-K4)
< 10% 11-20% >20% 7
2. Persalinan oleh Tenaga Kesehatan > 80% 70-79% < 70% 10

3. Penanganan Komplikasi Obstetri /
>5% 4-4,9% <4% 10
risiko tinggi
4. Error rate pemeriksaan BTA
< 5% 6-10% > 10% (' )
5. Error rate pemeriksaan darah

malaria < 5% 6-10% > 10% (………..)
6. Kepatuhan terhadap standar ANC 81-100% 51-80% < 50 % (' .)

7. Kepatuhan terhadap standar
81-100% 51-80% < 50 % ( )
pemeriksaan TB Paru
8. Tingkat kepuasan pasien terhadap
81-100% 51-80% < 50 % (' .)
pelayanan Puskesmas
9. Kematian kasus diare setelah
Negatif 1-5 Orang >5 Orang (' )
dirawat >48 jam (Nilai Negatif)
10. Balita bawah garis merah <4% >4 - 5% >5% (' )
11. Drop Out DPT 1 - Campak + 10% >10 - 15% >15% (' )
NILAI AKHIR (………..)
Cara penilaian :
1. Nilai mutu kegiatan dihitung sesuai dengan hasil pencapaian/cakupan kegiatandi Puskesmas dan
dimasukkan ke dalam kolom skala yang sesuai.
2. Nilai pada tiap skala dan standar nilai tiap skala ditetapkan oleh masing-masing daerah sesuai
dengan kesepakatan.
3. Hasil nilai pada skala dimasukkan ke dalam kolom nilai akhir tiap variabel.
4. Hasil rata-rata nilai variabel dalam satu komponen merupakan nilai akhir mutu.
5. Nilai mutu pelayanan dikelompokkan menjadi :
Baik = nilai rata-rata > 8,5
Sedang = nilai rata-rata 5,5 - 8,4
Kurang = nilai rata-rata < 5,5

Poa Fix

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Poa Fix

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Lampiran A.

II. DATA KEPENDUDUKAN

LAKI-LAKI UMUR PEREMPUAN

367 0-1 422

III. SARANA KESEHATAN

c. Pencegahan & Pemberantasan Penyakit Menular L P

e. Kesehatan Indera penglihatan & pendengaran L P

f. Kesehatan Olah raga

Attack Rate (%)

VARIABEL PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS PROGRAM POKOK/WAJIB

B PEMBENDARAAN MASYARAKAT DALAM PHBS KK 20% KK 68

2 Intervensi dan Penyuluhan Perilaku Hidup Bersih dan Sehat pada x

C PENYULUHAN KESEHATAN 100

D PENGEMBANGAN UPAYA KESEHATAN BERSUMBERDAYA MASYARAKAT (UKBM)

5 Tanaman Obat Keluarga (TOGA)

6 Saka Bhakti Husada (SBH)

II UPAYA PENYEHATAN LINGKUNGAN

B Penyehatan Makanan dan Minuman x

D Pembinaan Tempat-Tempat Umum ( TTU ) x

III UPAYA PERBAIKAN GIZI.

B PENANGANAN GANGGUAN GIZI x

C PEMANTAUAN STATUS GIZI x

6 Jumlah kematian maternal yang diaudit ibu meninggal

2 Pelayanan kesehatan Anak Pra Sekolah Anak Pra 1414

D Pelayanan Keluarga Berencana

2 Cakupan peserta KB baru Orang 1262 881 881 9.85%

V UPAYA PENCEGAHAN DAN PEMBERANTASAN PENYAKIT MENULAR

3 Angka penggunaan oralit % 100 454 54.40

4 Angka penggunaan RL % 1 280 79

6 Case Fatality Rate KLB Diare % < 1% 0 0 0 0

3 Proporsi kasus kusta Tk II % < 5% 1 0 1

4 Prevalensi Kusta (PR) % < 1 / 10.000 9 8 17 4.3

5 RFT Rate penderita PB % 95% 0 0 0 0

6 RFT Rate penderita MB % 90% 6 3 53% 53

4 Angka Bebas Jentik ( ABJ ) 64,7% > 95% 70.50% 74.10

5 Jumlah wilayah KLB DBD 2 2 2 100

6 Cakupan Penyelidikan Epidemiologi (PE) 100%

J Pengamatan Penyakit (surveilance Epidemiologi) x x

K Penanggulangan KLB 24 24 jam 18 18

B Penanganan Kasus Gawat Darurat

VARIABEL PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS PROGRAM PENGEMBANGAN

B PEMBENDARAAN MASYARAKAT DALAM PHBS KK 20% KK 68

2 Intervensi dan Penyuluhan Perilaku Hidup Bersih dan Sehat pada x

C PENYULUHAN KESEHATAN 100

D PENGEMBANGAN UPAYA KESEHATAN BERSUMBERDAYA MASYARAKAT (UKBM)

5 Tanaman Obat Keluarga (TOGA)

6 Saka Bhakti Husada (SBH)

B PENANGANAN GANGGUAN GIZI x

C PEMANTAUAN STATUS GIZI x

C Upaya Kesehatan Balita dan Anak Pra Sekolah x

2 Pelayanan kesehatan Anak Pra Sekolah Anak Pra 1414

D Pelayanan Keluarga Berencana

2 Cakupan peserta KB baru Orang 1262 881 881 9.85%

B Penyehatan Makanan dan Minuman x

D Pembinaan Tempat-Tempat Umum ( TTU ) x

V UPAYA PENCEGAHAN DAN PEMBERANTASAN PENYAKIT MENULAR

3 Angka penggunaan oralit % 100 454 54.40

4 Angka penggunaan RL % 1 280 79

6 Case Fatality Rate KLB Diare % < 1% 0 0 0 0

3 Proporsi kasus kusta Tk II % < 5% 1 0 1

4 Prevalensi Kusta (PR) % < 1 / 10.000 9 8 17 4.3

5 RFT Rate penderita PB % 95% 0 0 0 0

6 RFT Rate penderita MB % 90% 6 3 53% 53