JENIS BELANJA : Belanja Langsung N.P.W.P. : 02.336.678.4-831.

000
KODE REKENING : 26.29.5.2.3.19.01 BANK : PT. BANK SULTENG
Cab. Parigi
No. REK. : 01.07.1557.44

KWITANSI

Sudah Terima Dari : BUPATI PARIGI MOUTONG DI PARIGI

Uang Sejumlah : DUA RATUS SEBELAS JUTA SEMBILAN RATUS RIBU RUPIAH

Untuk Pembayaran : Pembayaran Uang Muka 20 %, atas Harga Borongan Pelaksanaan :

- Paket/Pekerjaan : Pengadaan Alat-alat Kedokteran Umum Unit Gawat Darurat

Rumah Sakit
- Lokasi : RSUD Anuntaloko
- Kegiatan : Pengadaan Peralatan Medik UGD
- Sumber Dana : Dana alokasi khusus (DAK)

Berdasarkan :
- Kontrak No. 083/Alked.Umum-RS/Kontrak-VII/2011
- Berita Acara Pembayaran Uang Muka, Terlampir
- Jaminan Uang Muka, Terlampir

Dengan Perincian sebagai berikut :

- Nilai Kontrak ……………………………………….. Rp. 1,059,500,000.00
- Pembayaran Uang Muka 20 % ...………………...….... Rp. 211,900,000.00
- Sisa Kontrak ………………………………………….. Rp. 847,600,000.00

- Dana DAU dibayarkan : Rp. 211,900,000.00

Terbilang : Rp. 211,900,000.00

Parigi, ……………... 2011

Disetujui Bayar Yang Menerima :

Direktur RSUD Anuntaloko CV. MADIKA
Kabupaten Parigi Moutong,

Dr. AGUS SURYONO HADI MOH. RAMDAN MUBARAK. L

NIP. 19620817 199509 1 001 Direktur Utama

Diajukan Ke Kadis Pendapatan Pengelolaan Keuangan

dan Aset Daerah Kab. Parigi Moutong
Tanggal : …………………
BENDAHARA PENGELUARAN,

NURHIDAYATI
NIP. 19811022 200801 1 008
JENIS BELANJA : Belanja Langsung N.P.W.P. : 02.336.678.4-831.000
KODE REKENING : 26.29.5.2.3.19.01 BANK : PT. BANK SULTENG
Cab. Parigi
No. REK. : 01.07.1557.44

KWITANSI

Sudah Terima Dari : BUPATI PARIGI MOUTONG DI PARIGI

Uang Sejumlah : TIGA RATUS SEMBILAN PULUH ENAM JUTA TUJUH RATUS TUJUH BELAS RIBU ENAM
RATUS RUPIAH

Untuk Pembayaran : Pembayaran Angs. Ke-II Fisik 53.20 %, atas Harga Borongan Pelaksanaan :

- Paket/Pekerjaan : Pengadaan Alat-alat Kedokteran Umum Unit Gawat Darurat

Rumah Sakit
- Lokasi : RSUD Anuntaloko
- Kegiatan : Pengadaan Peralatan Medik UGD
- Sumber Dana : Dana alokasi umum (DAU)

Berdasarkan :
- Kontrak No. 083/Alked.Umum-RS/Kontrak-VII/2011
- Berita Acara Pembayaran , Terlampir
- Berita Acara Pemeriksaan, Terlampir

Dengan Perincian sebagai berikut :

- Nilai Kontrak ……………………………………….. Rp. 1,059,500,000.00
- Pembayaran Uang Muka 20 % ...………………...….... Rp. 211,900,000.00
- Pembayaran BAP yang lalu….....………………...….... Rp. 396,717,600.00
- Sisa Kontrak ………………………………………….. Rp. 450,882,400.00

- Pembayaran Ang. Ke-II (53,20%) Rp. 563,603,000.00

- Potongan Uang Muka 20 % ...… Rp. 112,720,600.00
Rp. 450,882,400.00

- Sisa Kontrak ………………………………………….. Rp. -

- Dana DAU dibayarkan : Rp. 450,882,400.00

Terbilang : Rp. 450,882,400.00

Parigi,………………..2011

Setuju Bayar : Yang Menerima :

Direktur RSUD Anuntaloko CV. MADIKA
Kabupaten Parigi Moutong,

Dr. AGUS SURYONO HADI MOH. RAMDAN MUBARAK. L

NIP. 19620817 199509 1 001 Direktur Utama

Diajukan Ke Kadis Pendapatan Pengelolaan Keuangan

dan Aset Daerah Kab. Parigi Moutong
Tanggal : …………………
BENDAHARA PENGELUARAN,

NURHIDAYATI
NIP. 19811022 200801 1 008
 : 02.336.678.4-831.000
: PT. BANK SULTENG
Cab. Parigi
: 01.07.1557.44

NSI

N RATUS RIBU RUPIAH

an Alat-alat Kedokteran Umum Unit Gawat Darurat

akit

an Peralatan Medik UGD

Parigi, ……………... 2011

Yang Menerima :
CV. MADIKA

MOH. RAMDAN MUBARAK. L

Direktur Utama

engelolaan Keuangan
arigi Moutong
………
LUARAN,

TI
01 1 008
 : 02.336.678.4-831.000
: PT. BANK SULTENG
Cab. Parigi
: 01.07.1557.44

NSI

JUTA TUJUH RATUS TUJUH BELAS RIBU ENAM

53.20
an Alat-alat Kedokteran Umum Unit Gawat Darurat
akit

an Peralatan Medik UGD

Parigi,………………..2011

Yang Menerima :
CV. MADIKA

MOH. RAMDAN MUBARAK. L

Direktur Utama

engelolaan Keuangan
arigi Moutong
………
LUARAN,

TI
01 1 008
JENIS BELANJA : Belanja Langsung N.P.W.P. : 31.781.122.2-831.000
BANK : PT. Bank Sulteng
No. REK. : 001 01.07.17141-9

KWITANSI

Sudah Terima Dari : BENDAHARA RSUD RAJA TOMBOLOTUTU TINOMBA

Uang Sejumlah : SERATUS ENAM PULUH DELAPAN JUTA ENAM RATUS ENAM PULUH SEMBILAN RIBU
RUPIAH

Untuk Pembayaran : Pembayaran 100%, atas Harga Borongan Pelaksanaan :

- Paket/Pekerjaan : Belanja Modal Pengadaan ALKES Tempat Tidur 2 Engkol

- Lokasi : Jl. Trans Sulawesi Tinombo
- Sumber Dana : APBD/DAU

Berdasarkan :
- Kontrak No. 47/08/KONT/PK/PRS/RSUD-RT/IX/2015 Tanggal 02 September 2015
- Berita Acara Pembayaran , Terlampir

Dengan Perincian sebagai berikut :

- Nilai Kontrak ….......,...…………………………………….. Rp. 168,669,000.00
- Sisa Kontrak ……….....………………………………….. Rp. 168,669,000.00

- Pembayaran 100% : Rp. 168,669,000.00

- Dana DAU dibayarkan : Rp. 168,669,000.00

Terbilang : Rp. 168,669,000.00

Tinombo, 21 Oktober 2015

Menyetujui, Yang Menerima :
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN PT. BERKAT DWI MITRA

SAEFUL ADRIYANTO SUMI, Amd

NIP. 19741119 200701 1 012 Direktur Utama

Setuju Bayar : Lunas Bayar,

DIREKTUR RSUD RAJA TOMBOLOTUTU BENDAHARA PENGELUARAN,
KABUPATEN PARIGI MOUTONG RSUD ANUNTALOKO

dr. REVY J.N TILAAR MUHAMMAD SJAFII RADJA MUDA

NIP. 19651129 199903 1 005 NIP. 19710804 200701 1 027
 PEMERINTAH KABUPATEN PARIGI MOUTONG
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ANUNTALOKO
Jl. Sis Al Jufri Nomor 214 Telp./Faxs. (0450) 21032 -22251
PARIGI 94371

BERITA ACARA PEMBAYARAN

Nomor : 43/BAP-UM.HB.VVIP/RSUD-V/2014

I. Pada hari ini, Senin tanggal Empat Bulan Mei Tahun Dua Ribu Lima Belas kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. N a m a : I GEDE DUARSA,SKM
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen RSUD Anuntaloko Kab. Parigi Moutong
Alamat : Jl. Sis Al Jufri No. 214 Parigi Telp./Faxs. (0450) 21032-22251
Untuk selanjutnya : Disebut PIHAK PERTAMA.

2. N a m a : SUMI, Amd
Jabatan : Direktur Utama PT. BERKAT DWI MITRA
Alamat : Jl. Abd. Rahman Saleh No. A5 Palu
Untuk selanjutnya : Disebut PIHAK KEDUA.

II. Berdasarkan :
1. a. No. & Tgl. DPA : 1.02.1.02.02.36.02.5.2 tanggal 01 Januari 2015
b. No. & Tgl Kontrak (Awal) : 43/KONTRAK-HB.VVIP/RSUD-IV/2015 Tanggal 23 April 2015
c. Nilai Kontrak (Awal) : Rp. 505,917,136.95
d. No. & Tgl. Amandemen : -
e. Nilai Kontrak termasuk Amandemen (I) : -
f. No. & Tgl. Amandemen -
g. Nilai Kontrak termasuk Amandemen (II) -
h Kegiatan : Dukungan Pelayanan Badan Layanan Umum Daerah (BLUD)
i Uraian Pekerjaan : Pengadaan Hospital Bed VVIP
j Lokasi : Kelurahan Masigi Kecamatan Parigi Kabupaten Parigi Moutong
d. Sumber Dana : DAU/APBD

2. Pembayaran Uang Muka (30%) berdasarkan Jaminan Uang Muka PT. ASKRINDO Nomor Jaminan : 55.43.15.00422.4.13.01.0
tanggal 23 April 2015, dengan Nilai Jaminan sebesar Rp. 151.775.141,08 (Seratus Lima Puluh Satu Juta Tujuh Ratus Tujuh
Puluh Lima Ribu Seratus Empat Puluh Satu Rupiah Koma Delapan Sen).

III. Sesuai Syarat-syarat Khusus Kontrak (SSKK) point Y, maka PIHAK KEDUA berhak menerima pembayaran uang muka sebesar
30% dari nilai kontrak dari PIHAK PERTAMA dengan perincian sebagai berikut :
1. Perhitungan Pembayaran :
a. Jumlah Phisik s.d. BAP ini : Rp. 68,674,565.66
b. Jumlah Phisik s.d. BAP Y.l : Rp. -
c. Jumlah Pekerjaan BAP ini : Rp. 68,674,565.66
d. Potongan - Potongan :
(I). Uang Retensi/Jaminan : Rp. -
(II). Pengembalian Uang Muka : Rp. -
(III). Jumlah Potongan : Rp. Rp. -
Rp. 68,674,565.66
e. Jumlah Pembayaran Phisik BAP ini (Net) : Rp. 61,807,109.09
f. PPn : Rp. 6,243,142.33
g. PPh : Rp. 624,314.23
h. Jumlah Pembayaran Phisik BAP ini : Rp. 68,674,565.66
termasuk PPn+PPh

2. Rincian Sumber Pembiayaan

a. Fisik Porsi DAU (Net) : Rp. 135,907,740.08
c. PPn + PPh Porsi DAU Dipungut : Rp. 15,867,401
TOTAL Rp. 151,775,141.08
 BERITA ACARA PEMBAYARAN
Nomor : 32/PGPA-RSUD/BAP-XII/2012
I. Pada hari ini, Senin tanggal Empat Bulan Mei Tahun Dua Ribu Lima Belas kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. N a m a : SALMIATI SARI,SKM.,MPH
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen RSUD Anuntaloko Kab. Parigi Moutong
Alamat : Jl. Sis Al Jufri No. 214 Parigi Telp./Faxs. (0450) 21032-22251
Untuk selanjutnya : Disebut PIHAK KESATU.
2. N a m a : DEWI KENCANA
Jabatan : Direktur CV. TUNGGAL JAYA ENERGI
Alamat : Jl. BTN Pengawu Blok C4 No. 59 Palu
Untuk selanjutnya : Disebut PIHAK KEDUA.
II. Berdasarkan :
1. a. No. & Tgl. DPA : 1.02.1.02.02.36.02.5.2 tanggal 01 Januari 2015
b. No. & Tgl Kontrak (Awal) : 43/KONTRAK-HB.VVIP/RSUD-IV/2015 Tanggal 23 April 2015
c. Nilai Kontrak (Awal) : Rp. 505,917,137
d. No. & Tgl. Amandemen : -
e. Nilai Kontrak termasuk Amandemen (I) : -
f. No. & Tgl. Amandemen -
g. Nilai Kontrak termasuk Amandemen (II) -
h Kegiatan : Dukungan Manajemen dan Pelaksanaan Tugas Teknis Lainnya
Sekretariat Ditjen Bina Upaya Kesehatan
i Uraian Pekerjaan : Pengadaan Hospital Bed VVIP
Lokasi : Kelurahan Masigi Kecamatan Parigi Kabupaten Parigi Moutong
2. a. NPHLN : -
b. Kode/Uraian Ketegori : -
c. Persetujuan PPHLN (Nol/Approval) : -
d. Porsi APBN-TP : 100 %
3 a. Pembayaran Uang Muka 30 % berdasarkan Jaminan Uang Muka PT. ASURANSI KREDIT INDONESIA No. Jaminan :
14.43.12.00633.4.13.01.0 tanggal 20 September 2012 dengan Nilai Rp.385.536.900,- (tiga ratus delapan puluh lima juta lima
ratus tiga puluh enam ribu sembilan ratus rupiah)
b. Berita Acara Pemeriksaan Pekerjaan Nomor : 22/BA-PEM/PGPA-RSUD/XII/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang
menyatakan bahwa pekerjaan Pembangunan Gedung Perawatan Anak Lantai 2 (Tahap II) telah mencapai 78% Fisik.
c. Penyerahan Jaminan Bank Sisa Pekerjaan dari PT. BANK NEGARA INDONESIA (PERSERO) TBK Kantor Cabang Palu Jl.
Jenderal Sudirman No. 58 Palu Nomor : 2012/Plu/095/6824/Jumat tanggal 14 Desember 2012 dengan Nilai Jaminan Rp.
282.727.060,- (Dua Ratus Delapan Puluh Dua Juta Tujuh Ratus Dua Puluh Tujuh Ribu Enam Puluh Rupiah)

III. Sesuai Syarat-syarat Umum Kontrak point 9.1.a, maka PIHAK KEDUA berhak menerima pembayaran dari PIHAK KESATU dengan
perincian sebagai berikut :
a. Jumlah BAP ini : Rp. 899,586,100
b. Jumlah BAP Y.l : Rp. 385,536,900
c. Jumlah s/d BAP ini : Rp. 1,285,123,000
d. Potongan - Potongan :
(I). Uang Retensi/Jaminan : Rp. 64,256,150
(II). Pengembalian Uang Muka : Rp. 385,536,900
(III). Jumlah Potongan : Rp. Rp. 449,793,050
Rp. 835,329,950
e. Jumlah Pembayaran BAP ini (Net) : Rp. 759,390,864
f. PPn (10 x 1.e) : Rp. 75,939,086
g. Jumlah Pembayaran BAP ini : Rp. 835,329,950
termasuk PPn.

PIHAK KEDUA : PIHAK PERTAMA :

CV. TUNGGAL JAYA ENERGI PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

DEWI KENCANA SALMIATI SARI, SKM.,MPH

Direktris NIP. 19720423 199803 2 007
MENGETAHUI,
KUASA PENGGUNA ANGGARAN
RSUD ANUNTULAKO
 dr. REVY J.N TILAAR
NIP. 19651129 199903 1 003

BERITA ACARA PEMBAYARAN

Nomor : 33/PGPA-RSUD/BAP-XII/2012

I. Pada hari ini, Senin tanggal Empat Bulan Mei Tahun Dua Ribu Lima Belas kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. N a m a : SALMIATI SARI,SKM.,MPH
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen RSUD Anuntaloko Kab. Parigi Moutong
Alamat : Jl. Sis Al Jufri No. 214 Parigi Telp./Faxs. (0450) 21032-22251
Untuk selanjutnya : Disebut PIHAK KESATU.

2. N a m a : DEWI KENCANA
Jabatan : Direktur CV. TUNGGAL JAYA ENERGI
Alamat : Jl. BTN Pengawu Blok C4 No. 59 Palu
Untuk selanjutnya : Disebut PIHAK KEDUA.

II. Berdasarkan :
1. a. No. & Tgl. DPA : 1.02.1.02.02.36.02.5.2 tanggal 01 Januari 2015
b. No. & Tgl Kontrak (Awal) : 43/KONTRAK-HB.VVIP/RSUD-IV/2015 Tanggal 23 April 2015
c. Nilai Kontrak (Awal) : Rp. 505,917,137
d. No. & Tgl. Amandemen : -
e. Nilai Kontrak termasuk Amandemen (I) : -
f. No. & Tgl. Amandemen -
g. Nilai Kontrak termasuk Amandemen (II) -
h Kegiatan : Dukungan Manajemen dan Pelaksanaan Tugas Teknis Lainnya
Sekretariat Ditjen Bina Upaya Kesehatan
i Uraian Pekerjaan : Pengadaan Hospital Bed VVIP
Lokasi : Kelurahan Masigi Kecamatan Parigi Kabupaten Parigi Moutong
2. a. NPHLN : -
b. Kode/Uraian Ketegori : -
c. Persetujuan PPHLN (Nol/Approval) : -
d. Porsi APBN-TP : 100 %

3 a. Pembayaran Uang Muka 30 % berdasarkan Jaminan Uang Muka PT. ASURANSI KREDIT INDONESIA No. Jaminan :
14.43.12.00633.4.13.01.0 tanggal 20 September 2012 dengan Nilai Rp.385.536.900,- (tiga ratus delapan puluh lima juta lima
ratus tiga puluh enam ribu sembilan ratus rupiah)

b. Berita Acara Pemeriksaan Pekerjaan Nomor : 22/BA-PEM/PGPA-RSUD/XII/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang
menyatakan bahwa pekerjaan Pembangunan Gedung Perawatan Anak Lantai 2 (Tahap II) telah mencapai 78% Fisik.

c. Penyerahan Jaminan Bank Sisa Pekerjaan dari PT. BANK NEGARA INDONESIA (PERSERO) TBK Kantor Cabang Palu Jl.
Jenderal Sudirman No. 58 Palu Nomor : 2012/Plu/095/6824/Jumat tanggal 14 Desember 2012 dengan Nilai Jaminan Rp.
282.727.060,- (Dua Ratus Delapan Puluh Dua Juta Tujuh Ratus Dua Puluh Tujuh Ribu Enam Puluh Rupiah)

d. Penyerahan Jaminan Pemeliharaan dari PT. ASURANSI KEREDIT INDONESIA Nomor Jaminan : 15.43.12.00910.7.13.01.0
tanggal 14 Desember 2012 dengan Nilai Jaminan Rp.64.256.150,- (Enam Puluh Empat Juta Dua Ratus Lima Puluh Enam
Ribu Seratus Lima Puluh Rupiah)

III. Sesuai Syarat-syarat Umum Kontrak point 9.1.a, maka PIHAK KEDUA berhak menerima pembayaran dari PIHAK KESATU dengan
perincian sebagai berikut :
a. Jumlah BAP ini : Rp. 1,285,123,000
b. Jumlah BAP Y.l : Rp. 1,220,866,850
c. Jumlah s/d BAP ini : Rp. 64,256,150
d. Potongan - Potongan :
(I). Uang Retensi/Jaminan : Rp. -
(II). Pengembalian Uang Muka : Rp. -
(III). Jumlah Potongan : Rp. Rp. -
Rp. 64,256,150
e. Jumlah Pembayaran BAP ini (Net) : Rp. 58,414,682
f. PPn (10 x 1.e) : Rp. 5,841,468
g. Jumlah Pembayaran BAP ini : Rp. 64,256,150
termasuk PPn.
 PIHAK KEDUA : PIHAK PERTAMA :
CV. TUNGGAL JAYA ENERGI PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

DEWI KENCANA SALMIATI SARI, SKM.,MPH

Direktris NIP. 19720423 199803 2 007
MENGETAHUI,
KUASA PENGGUNA ANGGARAN
RSUD ANUNTULAKO

dr. REVY J.N TILAAR

NIP. 19651129 199903 1 003
354,141,995.87
106,242,598.76
IV. Rekapitulasi Pembayaran Kontrak

Nilai Fisik Jumlah

Porsi DAU Total Netto Porsi DAU Jumlah Bruto
No. Uraian
( Rp.) ( Rp.) Dipungut (PPN&PPH) (Rp)
(Rp)

1. Nilai Kontrak (termasuk add) 505,917,136.95 453,025,799.95 52,891,337 505,917,136.95

2. Total Pembayaran s/d. BAP lalu - - - -
3. Pembayaran BAP ini 151,775,141.08 135,907,740.08 15,867,401 151,775,141.08
4. Total Pembayaran s/d. ini 151,775,141.08 135,907,740.08 15,867,401 151,775,141.08
5. Sisa Kontrak 354,141,995.87 317,118,059.87 37,023,936 354,141,995.87

V. PIHAK KEDUA sepakat atas jumlah pembayaran tersebut diatas dan dibayarkan ke Rekening PT. BERKAT DWI MITRA Nomor :
151-000673128-2 pada PT. Bank Mandiri

Demikian Berita Acara Pembayaran ini dibuat dalam rangkap 7 (tujuh) dan dapat dipergunakan sebaimana mestinya

PIHAK KEDUA : PIHAK PERTAMA :

PT. BERKAT DWI MITRA PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

SUMI, Amd I GEDE DUARSA, SKM

Direktur Utama NIP. 19821126 200604 1 008

Mengetahui/Menyetujui
Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Anuntaloko
Kabupaten Parigi Moutong
Selaku Pengguna Anggaran

dr. REVY J.N TILAAR

NIP. 19651129 199903 1 005
2. Rincian Sumber Pembiayaan
a. Fisik Porsi DAK : Rp 759,390,864
b. Fisik Porsi DAU (pendamping) : Rp -
c. PPN (Porsi Dipungut) : Rp 75,939,086
TOTAL : Rp 835,329,950

IV Rekapitulasi Pembayaran Kontrak

Nilai Fisik Jumlah

Porsi DAK Total Netto Porsi DAU Jumlah Bruto
No. Uraian
( Rp.) ( Rp.) ( Dipungut/PPN )
( Rp.) ( Rp.)

1. Nilai Kontrak (termasuk add) 2,270,334,545 #REF! #REF! #REF!

2. Total Pembayaran s/d. BAP lalu 151,775,141 #REF! #REF! #REF!
3. Pembayaran BAP ini 759,390,864 #REF! #REF! #REF!
4. Total Pembayaran s/d. ini 911,166,005 #REF! #REF! #REF!
5. Sisa Kontrak 1,359,168,541 #REF! #REF! #REF!

V Pihak Kedua sepakat atas jumlah pembayaran terseut diatas dan dibayarkan ke Rekening 001.01.07.13547-8 pada PT. BANK
SULTENG CABANG UTAMA PALU

Demikian Berita Acara Pembayaran ini dibuat dalam rangkap 7 (tujuh) dan dapat dipergunakan sebaimana mestinya

PIHAK KEDUA : PIHAK PERTAMA :

PT. MAKMUR SENTOSA ABADIJAYA PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

AFANDY TANJAYA SALMIATI SARI, SKM.,MPH

Direktur Utama NIP. 19720423 199803 2 007

MENGETAHUI
DIREKTUR RSUD ANUNTALOKO
SELAKU PENGGUNA ANGGARAN

dr. REVY J.N TILAAR

NIP. 19651129 199903 1 003
2. Rincian Sumber Pembiayaan
a. Fisik Porsi DAK : Rp 645,334,545
b. Fisik Porsi DAU (pendamping) : Rp 104,665,455
c. PPN (Porsi Dipungut) : #REF!
TOTAL : #REF!

IV Rekapitulasi Pembayaran Kontrak

Nilai Fisik Jumlah

Porsi DAK Total Netto Porsi PPN Jumlah Bruto
No. Uraian
( Rp.) ( Rp.) ( Dipungut )
( Rp.) ( Rp.)

1. Nilai Kontrak (termasuk add) 2,270,334,545 #REF! #REF! #REF!

2. Total Pembayaran Uang Muka 500,000,000 #REF! #REF! #REF!
3. Total Pembayaran BAP Termin I 1,125,000,000 #REF! #REF! #REF!
3. Pembayaran BAP ini 645,334,545 #REF! #REF! #REF!
4. Total Pembayaran s/d. ini 2,270,334,545 #REF! #REF! #REF!
5. Sisa Kontrak - #REF! #REF! #REF!

V Pihak Kedua sepakat atas jumlah pembayaran terseut diatas dan dibayarkan ke Rekening 001.01.07.13547-8 pada PT. BANK
SULTENG CABANG UTAMA PALU

Demikian Berita Acara Pembayaran ini dibuat dalam rangkap 7 (tujuh) dan dapat dipergunakan sebaimana mestinya

PIHAK KEDUA : PIHAK PERTAMA :

PT. MAKMUR SENTOSA ABADIJAYA PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

AFANDY TANJAYA SALMIATI SARI, SKM.,MPH

Direktur Utama NIP. 19720423 199803 2 007

MENGETAHUI
DIREKTUR RSUD ANUNTALOKO
SELAKU PENGGUNA ANGGARAN

dr. REVY J.N TILAAR

NIP. 19651129 199903 1 003

2. Rincian Sumber Pembiayaan

a. Fisik Porsi DAK : Rp -
b. Fisik Porsi DAU (pendamping) : Rp 125,000,000
c. PPN (Porsi Dipungut) : #REF!
 TOTAL : #REF!

IV Rekapitulasi Pembayaran Kontrak

Nilai Fisik Jumlah

Porsi DAK Total Netto Porsi PPN Jumlah Bruto
No. Uraian ( Rp.) ( Rp.) ( Dipungut )
( Rp.) ( Rp.)

1. Nilai Kontrak (termasuk add) 2,270,334,545 #REF! #REF! #REF!

2. Total Pembayaran Uang Muka 500,000,000 #REF! #REF! #REF!
3. Total Pembayaran BAP Termin I 1,125,000,000 #REF! #REF! #REF!
4. Pembayaran BAP Termin II 645,334,545 #REF! #REF! #REF!
5. Pembayaran BAP ini - #REF! #REF! #REF!
6. Total Pembayaran s/d. ini 2,270,334,545 #REF! #REF! #REF!
7. Sisa Kontrak - #REF! #REF! #REF!

V Pihak Kedua sepakat atas jumlah pembayaran terseut diatas dan dibayarkan ke Rekening 001.01.07.13547-8 pada PT. BANK
SULTENG CABANG UTAMA PALU

Demikian Berita Acara Pembayaran ini dibuat dalam rangkap 7 (tujuh) dan dapat dipergunakan sebaimana mestinya

PIHAK KEDUA : PIHAK PERTAMA :

PT. MAKMUR SENTOSA ABADIJAYA PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

AFANDY TANJAYA SALMIATI SARI, SKM.,MPH

Direktur Utama NIP. 19720423 199803 2 007

MENGETAHUI
DIREKTUR RSUD ANUNTALOKO
SELAKU PENGGUNA ANGGARAN

dr. REVY J.N TILAAR

NIP. 19651129 199903 1 003
 No. Uraian Pekerjaan Satuan Kuantitas Harga Satuan Total Harga[1]
Ukuran RUBAH DISINI
Biaya Ongkos ONGKOS KIRIM
Kirim
1 Unit 3 Rp 696,364 Rp 2,089,091 Rp 2,298,000

Total Daftar 1 Rp 2,089,091 Total Rp 2,298,000

(pindahkan nilai total ke Daftar Rekapitulasi) PPN Rp 208,909
Rp 2,298,000

696364 2089091

[1] Semua jenis harga yang tercantum dalam Daftar Kuantitas dan Harga adalah harga sebelum PPN (Pajak Pertambahan Nilai).

RUBAH DISINI
No Jenis Barang Satuan Kuantitas Harga Satuan Total Harga[1]
HARGA SATUAN
Ukuran
Unit 3 Rp 19,003,134 Rp 57,009,401 Rp 20,903,447

Total Daftar 2 Rp 57,009,401

(pindahkan nilai total ke Daftar Rekapitulasi) PPN Rp 5,700,940
Rp 62,710,341

[1] Semua jenis harga yang tercantum dalam Daftar Kuantitas dan Harga adalah harga sebelum PPN (Pajak Pertambahan Nilai).
Rp 19,699,497 Rp 59,098,492 Ongkir
Rp 5,909,849 Harga Barang
Rp 65,008,341 total
ppn 10%
TOTAL
Rp 19,003,134 Rp 57,009,401
 ONGKIR PER UNIT Pajak Ongkir Per Unit Ongkir- Pajak
Rp 766,000 Rp 69,636 Rp 696,364

Harga Satuan + Ogkir/

Unit Total Harga
59,098,491.82 177,295,475.45
- -
- -
- -
JUMLAH TOTAL 177,295,475.45
a
ahan Nilai).

Pajak / Unit Harga Satuan- Pajak total - Pajak

Rp 1,900,313 Rp 19,003,134 Rp 62,710,341

Rp 62,710,341

mbahan Nilai).
HARGA SATUAN + ONGKIR
Rp 2,089,091 2,089,091
Rp 57,009,401 57,009,401
Rp 59,098,492 59,098,492
Rp 5,909,849 5,909,849
Rp 65,008,341 65,008,341
 MATA PEMBAYARAN HARGA
Daftar No. 1: Mata Pembayaran Umum -
Daftar No. 2: Mata Pembayaran Pekerjaan -
Utama
Jumlah (Daftar 1+2) -
PPN 10% -
TOTAL NILAI -
PEMBULATAN 78,288,000

Total Daftar 2
TOTAL HARGA

9700000 5
2500000 5
1780000 5

9700000 5 970000
2500000 5 250000
1780000 5 178000
9,700,000 ### 48500000
-
-
9,700,000 ###

8,730,000 ### 44620000

-
-
8,730,000 ###
 SATUAN
NO URAIAN PEKERJAAN KUANTITAS
UKURAN
Biaya Ongkos Kirim

42000000-AKS-000044296 Manual
1 Unit 5
Adjustable Hospital Bed - 2 Crank
PI-208MS

42000000-AKS-000044991 D&V
2 Unit 5
Bedside Cabinet - Platinum
Inspiration PI-1800 BC

3
42000000-AKS-000044994 D&V
Mango Mattress Unit 5
HARGA SATUAN TOTAL HARGA

5,820,000 5 1,164,000
105,818 1,058,182 3,174,545
5 1,058,182 5,290,910
5 272,727 1,363,635
-
-
-
-
-
-
-