Anda di halaman 1dari 5

PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA
RUMAH SAKIT UMUM DAEI\RAH ANUNTALOKO
KABUPATEN PARIGI MOUTONG
DENGAN
KEMENTRIANAGAMAKABUPATENPARIGIMoUToNG
TENTANG
PELAYANAN KEROHANIAN BAGI PASIEN RUMAH SAKIT U'IIUM DAERAH
IttUnrnLOKO KABUPATEN PARIGI MOUTONG
NOMOR : /o,4p1eo/frto' ^
Pada hari ini selasa , tanggal 01 ( satu) Bulan November ,
tahun 2A16 (Dua Ribu Enam
Belas) yang bertanda tangan di bawah ini :
Daerah Anuntaloko Parigi
r. dr. Nurraera Haraten MpH , oiieitur Rumah sakit umum 214 Kelurahan
yang berkedudukan dan berkantor di Jalan sis Al Jufri Nomor dalam
hal ini bertindak
Masigi, xecrr*irn parigi rauupaien Parigi Moutong dalam
jabatan ny, 1"rr"Uut, ya;g sela nj utnya d isebut "Pt HAK P ERTAMA"

Lutfi Yunus s.Pi, M.Pd Kepala kantor Kementerian Agama kabupaten Parigi
ll. jalan synOai Pakka Bata desa
Moutong, Vrng Gtkedudukan dan berkantor di tersebut
Bambalerno kecamatan parigi, dalarn hal ini bertindak dalam iabatannya
selanjutnya disebut "PIHAK KEDUA"

Bahwa prHAK PERTAMA dan


prHAr leoun secara bersama-sama disebut "PARA
ilUlt<" dan sendiri-sendiri disebut "PIHAK''
kerjasama (selanjutnya
PERTAMA dan pIHAK KEDUA mengadakan perjanjian
diatur lebih lanjut dalam
'IHAK ,,perjanjian,,) dengan ketentuan-ketentuan sebagaimana
disebut
perjanjian ini.
terlebih dahulu :
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA menerangkan dalarn bidang
1. Bahwa PIHAK pERTAnf,A adalah suatu rurnah sakit yang bergerak
usaha pelayanan kesehatan misyarat<at, dengan
tujuan dan misi untuk memberikan
pelayanan medis yang
pelayanan'resenatan kepada masyarakat dengan standar
baik.
fungsi dan tugas
2. Bahwa PIHAK KEDUA adalah suatu lembaga yang memiliki kerohanian untuk
melakukan'p"fryrtt"n O"n O*Uing"n dibidang- keagamaan dan
kePentingan masyarakat'
dan PIHAK KEDUA setuju
Bahwa berdasarkan hal-haltersebut diatas, PIHAK PERTAMA
di Rumah sakit umum
menjalin xerlasama ,ntur meningkatkan pelayanan kerohanian
Daeiah Anuntaloko Kabupaten Parigi Moutong
prHAK PERTAMA dan PTHAK KEDUA setuju dan
Maka berdasarkan har-har tersebut,
ini berikut lampiran-lampiran dan
sepakat untuk membuat dan menanort"ngrni Perjanjian sebagai berikut
pert*bahan-perubahannya, dengan syararivarat dan-ketentuan-ketentuan

' PA'AL I
DEFI}IISI

selanjutnya dalam Perjanjian akan


lstilah_istilah yang disebutkan dalam pasal ini untuk
pasar ini, kecuari apabfla konteksnya
diartikan seoagalmana terarr didefinisikan daram
menghendaki pengertian yang berbeda
:

1
dan..diberi izin oleh pihak
1. ,.Rohaniawan,,adalah individu yang memiliki kompetensi
RSUDAnuntalokoKabupatenParigiMoutong_untukmemberikanpelayananrohani
kepada Pasien RSUD Anuntaloko Kabupaten Parigi
Moutong'
pingguna
.!^6n kesehatan di
pelayanan rti
2. ,'pa'ien,, adalah lndividu vrng i"io"fiJ sebagai 'aeahafan
RSUD Anuntaloko Kabupaten Parigi Moutong . pengguna
3. "Keluarga Pasien" ada[ah keluarg? dari lndividu yang-teld3lg'sebagai
p"Lyrnin t<esefratan di RSUD Anuntaloko Kabupaten Parigi Moutong
djlaksanakan terhadap pasien
4.',Pelayanan Rohani" adalah uiroingrn rohani yang -sesuai
RSUD Anuntaroko Kabupaten'dirnut
narbi Moutong -
dengan nirai nirai budaya
dan keper.r;;; y"ng atai persetujuan dari pasien atau keluarga yang
dilakukan oleh PIHAK KEDUA'
perayanan rohani yang
5. .Konsurtasi dan Motivasi" adalah sarah satu bentuk dan pemberian motivasi
dilaksanakan atas permintaan fasien, berupa konsultasi
tergantung kebutuhan
terhadap pr"i* orik ,".a6 langsung ataupun rnelaluimedia
pasien dan kemampu?! rohaniawan'
6. ,,Bimbingan Rohani Pasien Kritis" adalah salah satu bentuk pelayanan rohani
yangdilaksanakanataspermintaanpasienataukeluarga,terhadappasiendalam
atau stadium terminal'
i<onOisi kritis
l. ,,surat permintaan Bimbinga; Rohani Pasien" adalah surat pernyataal !31y.'
pasien atau keluarga menginiint pelayanan rohani yang disediakan oleh PTHAK
KEDUA.
"n

PASAL 2
RUANG LINGKUP PERJANJIAN
pasien
prHAK KEDUA dengan ini menyetujui untuk memberikan perayanan rohani kepada
;ffii orrrrrt inaf nsuo Anuntaroko Kabupaten Parigi Moutong vang
d;;";;ilt
membutuhkan O"nga. sebaik-baiknya dan
penuh rasa tanggung iawab'

PASAL 3
JANGKA WAKTU PERJANJIAN
perjanjian ini' perjanjian ini
Tanpa mengesampingkan hak PARA PIHAK untuk mengakhiri
September sampai dengan bulan
berraku untuk jangka waktu satu + Buran dari bulan
Desember 2016 dan diperpanjang secara otomatis iika
tidat ada keberatan dari PARA
PIHAK.

PASAL 4
BATASAN DAN PROSEDUR PELAYANAN ROHANI
1. Batasan Pelayanan Rohani adalah :
a. pelayanan Rohani oapai berupa Motivasi, Konsultasi, dan Doa yang dipimpin
oleh rohaniawan'
sebagai usaha untuk
b. Tidak dibenarkan untuk menggunakan pelayanan rohani
merekrut atau mengajak [isien atiu keluarga pasien memeluk atau
mengubah kepercayaan yang sudah dianutnya
Rohaniawan dan
c. rvr"t"ii pEtayanan nor,ani oi-sesuaikan dengan kemampuan
Kebutuhan Rohani Pasien'
suatu kepercayaan
d. Tidak dibenarkan untuk menjelekkan atau mencemarkan
ataubudayatertentudalamprosespelayananrohani suatu lnstansi
e. Tidak dibenarkan untui nienlete(ran atau mencemarkan
termasukrumahsakitdalamprosespelayananrohani pendapat dan/atau
f. Tidak dibenarkan untur memberikan keierangan dan/atau
motivasiyangbertentangand"ngrnketerangandokter'tenagamedis'dan
Peraturan Rurnah sakit'
pengambilan keputusan
g. ridar-diuenarkan untuk mempeng.aruhi pasien terkait
terhadap pasien'
persetujuan tindakan Vrng ,fln djlakukan oleh dokter
2
bentuk apapun kepada pasien
h. Tidak dibenarkan untuk memungut biaya dalam

2. Prosedur Pelayanan Rohani adalah :

a.Petugasmendatapasienkemudianmemberikaninformasidanmenawarkan
pelayanan rohani kepada pasien atau keluarga' .rLarrraraa mengisi
nranaic.
pasienlkeluarga
b. Jika pasien/ keluarga menyetuluiPelayanariRohani,
Pelayanan Rohani
Formulir Permintaan p"r"vanrn nortr'ni dan menentukan
yang diinginkan sesuai dengan Kebutuhan'
c. i'etugasmenghubungirohaniawan'
harus berdiskusi dulu
d. Rohaniawan sebelum rn"i"rrxrn kegiatan rohani Rohani sesuai
dengan perawat yang merawat untuk hembahas Pelayanan
kondisi pasien.
ldentifikasi Pasien'
e. Rohaniawan mengucapkan salam dan melakukan
pelayanan rohani
{. Rohaniawar r"niJ"ri;ik* diri, dan menginformasikan
yang akan diberikan.
g. ilohaniawan memberikan pelayanan rohani'
h. Rohaniawan mengucaPkan salam'
i. pelayanan RohJni diberit<an dengan menggunakan Media Buku, dan
Bimbingan Langsung dari Rohaniawan'
j. pasien atau Keluaffi Fasien Menandatangani Form Materi Pelayanan Rohani
setiap Bimbingan Rohani Pasien diberikan'
di RSUD Anuntaloko
Setiap rohaniawa; t;;g memberikan pelayanan rohani nilai agama, budaya
k
Kabupaten parigi ftiorting h"t!: mengnormati nilai -
Parigi Moutong
orn r,?irasi oari ietia; F;;6, di RSUD Aiuntaloko Kabupatengangguan terhadap
L Apabila Pelayanan-Rohani yalg diberikan menimbulkan
pasien (baik pasi"n Vrng m6mirita f"try"n"n rohani atau bukan) maka rumah
yang
sakit berhak *"ngf,"ititan proses' pelayanan Rohani
sedang
berlangsung.

PASAL 5
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK PERTAMA

Jasa Pelayanan Rohani dari PIHAK KEDUA'


1. PIHAK PERTAIUIA berhak Menerima-menghentiftan perayanan Rohani yang sedang
2. prHAK pERTtrltrA berhak untui yang diberikan tidak sesuai
diberikan oreh prHAK KEDUA apabira fehyanan rohani
dengan batasan pelayanan ,onJni J"n prosedur pelayanan rohani yang ditetapkan
pada PASAL 4.
pasien sesuai dengan
3. ptHAK PERTAMA wajib menjaga kerahasiaan informasi
peraturan Yang berlaku- permintaan Pelayanan Kerohani
4. prHAK PERTAMA wajib menyediakan "Formutir
untuk Pasien'.
Pelayanan Rohani pasien/keluarga'
5. PIHAK PERTAf|TA wajib menanyakan kebutuhan
6. prHAK pERTAniA *,iirl menghubungi
prHAK KEDUA apabira terdapat pasien yang
membutuhkan PelaYanan rohani'
PASAL 6
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KEDUA
rohani yang tidak
1. PIHAK KEDUA berhak menolak untuk memberikan pelayanan
sesuai kemamPuan PIHAK KEDUA
2.PIHAKKEDuAwajibmematuhiperaturanyangbertakudiRSUDAnuntaloko
KabuPaten Parigi Moutong pasien di RSUD
3. PIHAK KEDUA wajib menghormati dan menjaga privasi setiap
Anuntaloko Kabupaten Parigi Moutong-pelayanan
4. PIHAK KEDUA wajib memberikan rohani sesuai dengan batasan dan
prosedur yang ditetapkan pada PASAL 4
3
PIHAK
5. prHAK KEDUA wajib mengisi absen dan formurir yang telah disediakan oleh
pERTAMA sesuaiienfrn [to""dur yang ditetapkan pada PASAL 4

PASAL 7
PENGAKH IRAN/PEM BATALAN

ketentuan- ketentuan berikut :


1. Para Pihak dapat mengakhiri Perjanjian sesuai.de.nqan
enam puluh (60) hari
a. setelah ,.n"n,rrip"iirn pdrd"iitrnrrn tertulis sedikitnya
sebelumnya kepada Pihak lainnya; atau
salah satu ketentuan dalam
b. jika salah srt, i'irrar melakukan petanggaran atas
perjanjian ini Orn tidak daprt ti',"mp6inaifi pelanggaral y?n.g dilakukannya
pemueritahuan dari Pihak
tersebut selama tiga puluh (30) hari sejak peneii*"an
lain mengenai pelanggaran yang dilakukannya Para
2. pengakhiran Perjanjian ini sama sekali -yang kewajiban-kewajiban
tidak mempengaruhi
timbul sebelum tanggal
pihak hingga saat terjadinya hal tersebut atau
pengakhiran Perjanjian tersebut.
3. Perjaniian ini Oeraffrir atas dasar kesepakatan.
Para Pihak' Para Pihak dalam
pada
perjanjian ini setuju untuk .ryngq;V?lft.lg*:". ketentuan sebagaimana tertulis
ayat kedua dan [l*ig; Jrti
paiat iZOd f[rb Undang-undang Hukum Perdata yang
kewajiban-kewajiban dari Para
memerlukan keputusan pengaoilan oalam pengakhiran
Pihak dalam Perjanjian ini.

'$ifi.:i
Apabila PIHAK KEDUA tidak dapat menyelesaikan pekerj131, sesuai Pasal 2
perjanjian ini karena kelalaian pinnr KEDUA, maka PIHAK KEDUA akan
yang akan ditentukan kemudian
memberikan petayan"n conani serupa dalam waktu
oleh Para Pihak.

PASAL 9
KEADAAN MEMAKSA (FORCE MAJEURE}

"Force Majeure")
1. Yang dimaksud dengan keadaan rnemaksa (selaniutnya disebut atau kekuasaan
kesalahan
adalah suatu XeaJari yang terjadinya diluar kem.ampuan,
yang tidak dapat
PARA PIHAK dan yang menyeoauran PIHAK .mengalaminya
melaksanakan atau terpaks, *"nunda pelaksanaan kewajibannya dalam kesepakatan
'bencana
ini. Force fr,fajeuie tersebut meliputi alam, banjir, wabah, perang (yang
pemogokan umum'
dinyatakan ,irprn tidak dinyatakan), pemberontakan, huru hara,
langsung terhadap
kebakaran dan'rebilakan pemerintah yang berpengaruh secara
pelaksanaan kesePakatan ini.
yang terhalang- untuk
Z. Dalam hal ini tlr.iiJin,, peristiwa Force Majeure, maka PIHAK lainnya, PIHAK Iang
metaksanaran-rclw";i6"riny" tidak dapat dituntut oleh PIHAK
terkena Force rttrrlriu* wajib memberitahukan adanya peristiwa Force kalender
Majeure
hari
tersebut repada itHnx yand lain secara tertulis paling lambat 7.(tuiuh)
dikuatkan ole.h surat keterangan
.q"i raat ieriaoinva peristiia Force Majeure, yangadanya
dari pejabat yang berwenang yang menerangkan peristiwa Force Majeure
tersebut. PIHAk irng terkeni Forie Majeure wajib mengupayakan dengan
sebaik-
baiknya untu[ ietai melaksanakan liewajibannya sebagaimana diatur dalam
iesefiafatan ini segeia setelah peristiwa Force Majeure berakhir.
menerus hingga melebihi
3. Aprtiif. peristiwa F=orce Majeure tersebut berlangiung terus waktu 30 (tiga
atau diduga oleh PIHAK yang menga]am! Force Majeure akan melebihi jangka
puluh) hari kalender, mika-PARA- PIHAK sepakat untuk meninjau kembali
waktu kesePakatan ini.
4, Semua kerugian dan biaya yang diderita oleh salah satu PIHAK sebagai akibat
jawab
terladinya pe-ristiwa Force tvtaieure bukan merupakan tanggung
yangPIHAK
lain'
PA.AL 10
PENYELESAIAN PERSELISIHAN

1. Setiap perselisihan, pertentangan dan perbed"?! pendapat yang timbul sehubungan


Oengln perjanjian'ini akan Jiselesaikan terlebih dahulu secara musyawarah dan
mufakat oleh PARA PIHAK'
2. Apabila penyelesaian secara musyawarah sebagaimlnl girq!,:-ro dalam ayat 1,
pasal ini tidak berhasil mencapai mufakat, maka PARA PIHAK sepakat untuk
menyerahka n penyelesa ia n perselisihan tersebut metalui pengad ilan.
'dan
3. Mengenai r.e.lpaiairn ini segala akibatnya, PARA PIHAK memilih kediaman
hukum atau domisili yang tetap din umum di Kantor Panitera Pengadilan Negeri
Kabupaten Parigi Moutong.

PASAL 1 1
ADDENDUM
perlu
Apabila dalam pelaksanaan kesepakatan bersama ini PARA PIHAK merasa atas
melakukan perubahan, maka perubahan tersebut hanya dapat dilakukan yang
kt*p;irtan pARA pinnx yang dituangkan dalam Addendum perjanjian ini
rnerupakan bagian yang tidak dapat dipisahkan dari perjanjian ini'

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA


KEMENTERIAN AGAMA " DIREKTUR RSUD ANUNTALOKO
,ATEN PARIGI MOUTONG
PARIGI MOUTONG
z' ,fi
i ,r' xl
, Jgi!
I
" i f."jj
,1 f!
,Y.il*tus, S.Pi, M.Pd
r.
Nip. 1 96906{41 993W1A02 NtP. 1972A312 2A0W2 2 A01