Anda di halaman 1dari 5

PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BANJAREJO
Jln. Puskesmas Banjarejo No.1 Kec.Rejotangan Telp (0355)396220
Kode Pos 66293 e-mail : pus.banjarejo@gmail.com
TULUNGAGUNG

SURAT KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS BANJAREJO


KABUPATEN TULUNGAGUNG
Nomor : 188.4//103.09/2016

TENTANG

PEMBENTUKAN TIM PERENCANA PUSKESMAS

KEPALA UPTD PUSKESMAS BANJAREJO,

MENIMBANG : a. bahwa untuk terselenggaranya upaya kesehatan secara optimal


dan terlaksananya manajemen puskesmas dengan baik, sehingga
diperlukan Penyusunan Perencanaan Tingkat Puskesmas di
UPTD Puskesmas Banjarejo;

b. bahwa untuk melaksanakan kegiatan manajemen puskesmas di


UPTD Puskesmas Banjarejo, perlu dibentuk Tim Penyusun
Perencanaan Tingkat Puskesmas, di UPTD Puskesmas
BANJAREJO, Kabupaten Tulungagung Tahun 2017;

c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam


huruf a dan b perlu menetapkan Surat Keputusan PLT Kepala
UPTD Puskesmas Banjarejo tentang Pembentukan Tim Penyusun
Perencanaan Tingkat Puskesmas di UPTD Puskesmas Banjarejo
Kabupaten Tulungagung Tahun 2017;

MENGINGAT : 1. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2000 tentang Program


Pembangunan Nasional (PROPENAS);

2. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah


Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor
125, Tambahan Lembaran Negara Rebuplik Indonesia Nomor
4437), sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor
8 Tahun 2005 tentang Penetapan Peraturan Pemerintah
Pengganti Undang-Undang Nomor 3 Tahun 2005 tentang
Perubahan Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang
Pemerintahan Daerah menjadi Undang-Undang (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 108, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4548);

3. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan


(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1992 Nomor 100;
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3495);

4. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian


Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah, Pemerintah Daerah
Propinsi dan Pemerintah Kabupaten/Kota (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 82, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 4437);

5. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor : 128/MENKES/SK/II/2004


tentang Kebijakan Dasar Pusat Kesehatan Masyarakat;

6. Peraturan Daerah Nomor 20 Tahun 2009 tanggal 29 april 2009


tentang organisasi dan Tata Kerja Dinas Kesehatan Kabupaten
Tulungagung.

7. Peraturan Bupati Tulungagung Nomor 35 Tahun 2011 tanggal 1


Desember 2011 tentang Tugas dan Fungsi Dinas Kesehatan
Kabupaten Tulungagung.

MEMUTUSKAN :
MENETAPKAN :

PERTAMA : Membentuk Tim Penyusun Perencanaan Tingkat Puskesmas, di


UPTD Puskesmas Banjarejo Kabupaten Tulungagung Tahun 2016,
sebagaimana tercantum dalam lampiran keputusan ini

KEDUA : Tim dimaksud pada diktum Pertama mempunyai tugas sebagai


berikut :

a) Melaksanakan Penyusunan Perencanaan Tingkat Puskesmas di


UPTD Puskesmas Banjarejo sesuai Pedoman Pelaksanaan
Manajemen Puskesmas.

b) Melaksanakan Tahapan Perencanaan sebagai berikut :

1. Proses Persiapan
2. Analisa Data
3. Penyusunan RUK
4. Penyusunan RPK

b) Melaporkan hasil pelaksanaan kegiatannya sesuai Pedoman


Pelaksanaan Manajemen Puskesmas.

KETIGA : Segala biaya yang timbul sebagai akibat ditetapkannya Keputusan


ini dibebankan pada Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah
Kabupaten Tulungagung Tahun Anggaran 2016 atau sumber dana
lain yang sah.

KEEMPAT : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di : Tulungagung
Pada Tanggal :

KEPALA UPTD PUSKESMAS BANJAREJO


KABUPATEN TULUNGAGUNG

Dr. AGUS SUPRAPTO


Pembina
NIP: 19730812 200212 1 004
LAMPIRAN I : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS

NOMOR : 188.4/ /103.13/2017

TANGGAL : AGUSTUS 2017

SUSUNAN TIM PERENCANA PUSKESMAS


UPTD PUSKESMAS BANJAREJO
KABUPATEN TULUNGAGUNG TAHUN 2017

No. Nama / Jabatan Kedudukan dalam Tim

1. Dr. AGUS SUPRAPTO Penanggung Jawab

2. Drg. JAYANTI PERWITASARI Ketua

3. MUJIANING Sekretaris

4. ELYSTA WAHYUNINGRUM, A.Md.Kep. anggota


anggota
5. LILIK UTAMI, S.S.T.Keb.
anggota
6. EDI SUROSO, AMK
anggota
7. Dr. MANSUR SAFI,I
anggota
8. SUYONO
anggota
9. SUDIR, S.Sos.
anggota
10. CHUSNUL LAILIA Y, S.Tr.Keb.
anggota
11. ARIK WIDYAWATI, Amd.Keb.
anggota
12. LESTARI, Amd.Keb.
anggota
13. YAYUK WAHYU, S.Tr.Keb.
anggota
14. SLAMET RIYADI, AMK.
anggota
15. SUSIANIK
anggota
16. DIAH ISNAWATI
anggota
17. DYAH PURWORINI
anggota
18. JUMIATI, S.S.T
anggota
19. ENDANG PURWANTI, Amd.Keb.
anggota
20 LINDA PUSPITASARI, Amd.Keb.
\

Ditetapkan di : Tulungagung
Pada Tanggal :

KEPALA UPTD PUSKESMAS BANJAREJO


KABUPATEN TULUNGAGUNG

Dr. AGUS SUPRAPTO


Pembina
NIP. 19730812 200212 1 004