Anda di halaman 1dari 5

MONITORING PEMBERIAN UNIT DOSE

NAMA PASIEN

NO RM
BED

NAMA BENTUK ATURAN


DOSIS JUMLAH 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
OBAT SEDIAAN PAKAI
MBERIAN UNIT DOSE DISPENSING

12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
CATATAN PENERIMAAN DAN PEMBERIAN OBAT DI BANGSAL

NAMA PASIEN
NO RM
BED

OBAT
NAMA BENTUK ATURAN DISERAHKAN OBAT DITERIMA OBAT DIBERIKAN ( OBAT DI STOP
TANGGAL JUMLAH SEDIAAN DOSIS KETERANGAN
OBAT PAKAI (nama dan jam) (nama & jam) nama dan jam ) (nama dan jam)
Heaven Hospital Heaven Hospital
_____________________ _____________________

Etket Obat Etket Obat


No RM : No RM :
Nama Pasien : Nama Pasien :
Nama generic: Nama generic:
Nama Paten : Nama Paten :
Dosis : Dosis :
Jam : Jam :
Aturan pakai : Aturan pakai :
ED : ED :
Tgl Penyiapan : Tgl Penyiapan :
Petugas : Petugas :
ven Hospital Heaven Hospital
______________ _____________________

tket Obat Etket Obat


: No RM :
en : Nama Pasien :
ric: Nama generic:
n : Nama Paten :
Dosis :
: Jam :
ai : Aturan pakai :
ED :
an : Tgl Penyiapan :
: Petugas :