Anda di halaman 1dari 3

FORM PERBAIKAN BIODATA MAHASISWA DI FEEDER

Nama Mahasiswa :
NIM :
Semester/Tingkat :
Tahun Masuk :

A. BIODATA MAHASISWA
NB: Harap semua data terisi dengan lengkap dan benar
No. Aspek Yang Perlu diperbaiki Perbaikan
1 Nama (diisi sesuai dokumen
negara yang sah/ijazah terakhir)
2 Tempat Lahir (sesuai dokumen
negara yang sah)
3 Tanggal Lahir (sesuai dokumen
negara yang sah)
4 Jenis Kelamin
5 Nama Ibu (sesuai dokumen
negara yang sah)
6 Agama
7 NIK
8 NISN
9 Alamat: (sesuai dokumen negara
yang sah)
Jalan
Dusun
RT / RW
Kelurahan
Kecamatan
Kode Pos
10 Jenis Tinggal
11 Alat transportasi
12 Telp
13 HP
14 Email
15 Penerima KPS?

Keterangan:
Pengisian biodata dengan melampirkan/berdasarkan dokumen resmi negara, antara lain:
1. Scan Kartu Tanpa Penduduk (KTP) asli yang masih berlaku
2. Scan Kartu Keluarga (KK) asli terbaru
3. Scan ijazah asli terbaru
4. Scan kartu KPS asli
B. BIODATA ORANG TUA
NB: Harap semua data terisi dengan lengkap dan benar
No. Aspek Yang Perlu diperbaik Perbaikan
AYAH
1 NIK
2 Nama ayah
3 Tanggal lahir
4 Pendidikan
5 Pekerjaan
6 Penghasilan

IBU
1 NIK
2 Nama ibu
3 Tanggal Lahir
4 Pendidikan
5 Pekerjaan
6 Penghasilan

C. BIODATA WALI
NB: Harap semua data terisi dengan lengkap dan benar
No. Aspek Yang Perlu diperbaiki Perbaikan
1 Nama Wali
2 Tanggal Lahir
3 Pendidikan
4 Pekerjaan
5 Penghasilan

D. KEBUTUHAN KHUSUS
Penyandang Kebutuhan Jenis Kebutuhan khusus
Khusus (isikan kode kebutuhan khusus sesuai tabel di bawah)
Mahasiswa
Ayah
Ibu

Tabel Kode Kebutuhan Khusus


Kode Jenis Kebutuhan Khusus
A Tuna netra
B Tuna rungu
C1 Tuna grahita ringan
D Tuna daksa ringan
D1 Tuna daksa sedang
E Tuna laras
F Tuna wicara
H Hiperaktif
I Cerdas istimewa
J Bakat Istimewa
K Kesulitan belajar
N Narkoba
Kode Jenis Kebutuhan Khusus
O Indigo
P Down syndrome
Q Autis