NO NAMA NIP / NRPTT PANGKAT

1 dr. H. Hadi Harsono 19610920.198903.1.005 Pembina, IV/a IV/a

2 drg. Dian Vicktorina L 19740209.200312.2.002 Penata TK. I, III/d III/d
3 dr. Fazrul SUKWAN Penata TK. I, III/d III/d
4 Hj. Eulis Nurnaeni, Amd. Kep 19670503.198803.2.010 Penata TK. I, III/d III/d
5 Teten, Amd. Kep 19631028.198703.1.005 Penata TK. I, III/d III/d
6 Hj. Suryati, AMKg 19670624 198903.2.006 Penata TK. I, III/d III/d
7 Aan Wikaryan, Amd. Kep 19700605.199102.1.001 Penata TK. I, III/d III/d
8 Jajang Saepul R, Amd. Kep 19681101.199003.1.003 Penata TK. I, III/d III/d
9 Nia Dewi Kania, AM.Keb 19681124.198902.2.001 Penata TK. I, III/d III/d
10 Ai Dodoh Nurjanah, SST 19670825.198803.2.006 Penata TK. I, III/d III/d
11 Yusup Sopian 19620201.198503.1.016 Penata, III/c III/c
12 Hj. Rina Pramudianti 19631115.198301.2.001 Penata TK. I, III/d III/d
13 Hj. Yuyu Kendasah, AM.Keb 19611228.198409.2.001 Penata Muda TK I, III/b III/b
14 Sumartini, AM.Keb 19720318.199203.2.003 Penata, III/c III/c
15 Sumarni, SST 19760307.200801.2.006 Penata Muda TK I, III/b III/b
16 Sismiarti, SP 19710826.199403.2.004 Penata Muda TK I, III/b III/b
17 Rd Yayat Ruchiat, S.Si., Apt 19710826.199403.2.004 Penata TK. I, III/d III/d
18 Tosin, Amd. Kep 19670909.198703.1.002 Penata Muda, III/a III/a
19 Dedi Heryadi 19710404.199303.1.006 Penata Muda, III/a III/a
20 Kusyati,SST 19740906.200604.2.012 Penata Muda, III/a III/a
21 Neni Sri Setiani 19790307.200901.2.003 Penata Muda, III/a III/a
22 Dedi Sutardi, BSC 19640825.198603.1.014 Penata Muda, III/a III/a
23 Jemi Arif R, Amd. Kep 19780220.199903.1.002 Penata Muda, III/a III/a
24 Meli Susmini R, SST 19810314.200604.2.003 Penata Muda, III/a III/a
25 Rasidah Sahara, Amd. Kep 19820125.200902.2.005 Penata Muda, III/a III/a
26 Rini Arini, AM.Keb 19800402.200604.2.009 Penata TK. I, II/d III/a
27 Neneng Susi Siti M, AM.Keb 19770106.200801.2.006 Penata Muda, III/a III/a
28 Eli Kartini, AM.Keb 19790201.200801.2.005 Penata Muda, III/a III/a
29 Yuli Sri Mulyani, SST 19790705.200801.2.009 Penata Muda, III/a III/a
30 Femi R, AM.Keb 19890226 201101 2 005 Penata Muda, III/a III/a
31 Rini Sartika, Amd. Kep 19800402.200604.2.009 Pengatur, II/c II/c
32 Dadang Hermawan 19611029.200701.1.001 Pengatur, II/c II/c
33 Muhtar Muhtarudin 19630120.200801.1.001 Pengatur, II/c II/c
34 Euis Kurniasih 19650510.200701.2.004 Pengatur, II/c II/c
35 Syamsudin 19701206.200801.1.005 Pengatur Muda Tk I, II/b II/b
36 Iing Solihin 19641108.200801.1.001 Pengatur Muda Tk I, II/b II/b
37 Kusnadi N, Amd. Kep 19800824 201411 1 001 Pengatur Muda, II/a II/a
38 Sheeska Pratiwi, AM.Keb 19850222.201704.2.001 Pengatur, II/c TKS
39 Wiwin Kurniawati, AM.Keb 19830418.201704.2.001 Pengatur, II/c TKS
40 Lia Meilati, AM.Keb 19840523.201704.2.002 Pengatur, II/c TKS
41 Sopiah, Am.keb 10.4.048.3797 TKS
42 Erpan Yosepa, SKM TKS TKS
43 Siti Nurwidawati, Amd. Kep TKS TKS
44 Enur Nurhayati, Amd. Kep TKS TKS
45 Iim Devi R, Amd. Kep TKS TKS
46 Ai Siti Aisyah, Amd. Kep TKS TKS
47 Rita Nopia, Amd. Kep TKS TKS
48 Saepudin Muslim, AMd. Kep TKS TKS
49 Dadi Sukmayadi K, Amd. Kep TKS TKS
50 Lina Marlina, AM.Keb TKS TKS
51 N. Lili Kholilah, Amd. Kep TKS TKS
52 Rida Rindiandika, Amd.AK TKS TKS
53 Ika Siti, AM.Keb TKS TKS
54 Sifa Masripah, AM.Keb TKS TKS
55 Rd. Luki Hadiatma, Amd. Kep TKS TKS
56 Neneng Perawati, AM.Keb TKS TKS
57 Lena Iryani, AM.Keb TKS TKS
58 Selvina Rahmawati, AM.Keb TKS TKS
59 Hany Asriyani, AM.Keb TKS TKS
60 Neng Wulan Eka, AM.Keb TKS TKS
61 Imas Masriah, AMK TKS TKS
62 Wilda Ayu Barokah TKS TKS
63 Roni Rahman Ali TKS TKS
64 Asep Saepulloh TKS TKS
65 Ali Nurdin TKS TKS
66 Tendy Satria Wibawa , Am.Kep TKS TKS
67 Sri Yulianti, Am.Keb TKS TKS
68 Hani Trisnawati, Am.Keb TKS TKS
69 Gian S Nurseto, Ssi TKS TKS
70 Dian Trisnawati, Am.Keb TKS TKS
71 Euis Saribanon, Am.Keb TKS TKS
72 R Bibik TKS TKS
73 Indra Setia Permana, Am.Kep TKS TKS
74 Entris TKS TKS
75 Eli Nurhayati TKS TKS
 JABATAN
Kepala Puskesmas
Dokter Fungsional
Dokter Fungsional
Ka Pustu Mekarasih
Ka BP Umum
Pel.Perawat
Ka UGD
Ka Pustu Sekarwangi
Ka KIA
Pel. Perawat
Ka. Tata Usaha
Ka. Lab
Pel. Kebidanan
BDD Cinagara
BDD Cilampuyang
Programer Gizi
Pengelola Obat
Ka Pustu cikarag
Pel. Perawat
Pel. Kebidanan
Bendahara Penerimaan Pembantu
Ka Rawat Inap
Pel. Perawat
BDD Campaka
Pel. Perawat
Ka. Pustu Cinagara
BDD Malangbong
BDD Cikarag
BDD Cisitu
Pel. Kebidanan
Ka PUSTU Cilampuyang
Pel. Stap TU
Pel. Stap TU
Pel. Stap TU
Pel. Obat
Pel. Stap TU
Pel. Perawat
BDD Sakawayana
BDD Sekarwangi
BDD Mekarasih
BDD Sukamanah
Sanitarian
Pel. Perawat
Pel. Perawat
Pel. Perawat
Pel. Perawat
Pel. Perawat
Pel. Perawat
Pel. Perawat
Pel. Kebidanan
Pel. Perawat
Pel. Laboratorium
Pel. Kebidanan
Pel. Kebidanan
Pel. Perawat
Pel. Kebidanan
Pel. Kebidanan
Pel. Kebidanan
BDD Barudua
Pel. Kebidanan
Pel. Perawat
Pel. Obat
Pel. Stap TU
Petugas Kebersihan
Sopir
Pel. Perawat
Pel. Kebidanan
Pel. Kebidanan
Pel. Obat
Pel. Kebidanan
Pel. Kebidanan
Pel. Stap TU
Pel. Perawat
Petugas Kebersihan
Petugas Dapur
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN GARUT
UPTD PUSKESMAS MALANGBONG
Jln. Alun-Alun Timur Malangbong No 02 Tlp (0262) 421 038
e.mail : puskesmas_malangbong@yahoo.com

SURAT - TUGAS
Nomor : / /PKM-Mlb/VI/ 2017

Kepala UPTD Puskesmas Malangbong Kecamatan Malangbong Kabupaten Garut, dengan ini menugaskan kepada:

NO NAMA/ NIP/ NRPTT PANGKAT/ GOL JABATAN UNIT KERJA

1. Rini Arini, AM.Keb

Penata TK. I, II/d Ka. Pustu Cinagara Puskesmas Malangbong
19800402.200604.2.009

2. Hany Asriyani, AM.Keb

− BDD Barudua Puskesmas Malangbong
TKS

Untuk melaksanakan kegiatan Kunjungan Kelas Ibu Hamil

Hari : Kamis
Tanggal : 15 Juni 2017

Pukul : 08.00 WIB s.d selesai

Tempat : Desa Barudua

Demikian agar dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.

Garut, 15 Juni 2017

Kepala UPTD Puskesmas Malangbong
Kecamatan Malangbong

dr H Hadi Harsono
NIP. 19610920 198303 1005
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN GARUT
UPTD PUSKESMAS MALANGBONG
Jln. Alun-Alun Timur Malangbong No 02 Tlp (0262) 421 038
e.mail : puskesmas_malangbong@yahoo.com

lembar Ke :
Kode No :
Nomor : / /PKM-Mlb/VI/ 2017
SURAT PERJALANAN DINAS
( S PD )
1. Pejabat Pembuat Komitmen dr. H. Hadi Harsono

2. Nama / NIP Pegawai yang diperintah Hany Asriyani, AM.Keb

3. a. Pangkat dan Golongan a. −

b. Jabatan/Instansi b. BDD Barudua

c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c. Uang Transport 1 or x Rp.40.000,-

4. Maksud Perjalanan Dinas Kunjungan Kelas Ibu Hamil

5. Alat angkut yang dipergunakan Kendaraan Umum

6. a. Tempat Berangkat
a. UPTD Puskesmas Malangbong
b. Tempat Tujuan b. Desa Barudua
7. a. Lama Perjalanan Dinas a. 1 (satu) hari

b. Tanggal Berangkat b. 15 Juni 2017

c. Tanggal harus Kembali / tiba di tempat baru*) c. 15 Juni 2017

8. Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan

1. Pengikut

2. Pengikut

3.

4.

5.

9. Pembebanan Anggaran APBD II

a. Instansi a. Dinas Kesehatan Kabupaten Garut

b. Akun b. 5.2.2.15.001

10. Keterangan Lain-lain

*) Coret yang tidak perlu Dikeluarkan di : Garut

Tanggal : 15 Juni 2017
Pejabat Pembuat Komitmen

dr H Hadi Harsono
NIP. 19610920 198303 1005
 I. Berangkat dari : Puskesmas Malangbong
(tempat kedudukan)
Ke : Desa Barudua
Pada Tanggal : 15 Juni 2017
Kepala

dr H Hadi Harsono
NIP. 19610920 198303 1005
II. Tiba di : Desa Barudua Berangkat dari : Desa Barudua
(tempat kedudukan)
Pada tanggal : 15 Juni 2017 Ke : Puskesmas Malangbong
Kepala Pada Tanggal : 15 Juni 2017
Kepala

19731102 199402 1 002 19731102 199402 1 002

III. Tiba di : Berangkat dari :

(tempat kedudukan)
Pada tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

NIP. NIP.

IV. Tiba di : Berangkat dari :

(tempat kedudukan)
Pada tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

NIP. NIP.

Tiba di : Puskesmas Malangbong Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan

(tempat kedudukan) Dinas tersebut di atas benar dilakukan atas perintahnya
Pada Tanggal : dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam
waktu yang sesingkat-singkatnya

Pejabat Pembuat Komitmen Pejabat Pembuat Komitmen

dr H Hadi Harsono dr H Hadi Harsono

NIP. 19610920 198303 1005 NIP. 19610920 198303 1005

VI. Catatan Lain-lain

VII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD. Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan
keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.
 DINAS KESEHATAN
KABUPATEN GARUT

VISUM HASIL KEGIATAN

Nama Kegiatan : Kunjungan Kelas Ibu Hamil

Hari : Kamis

Tanggal : 15 Juni 2017

Tempat/ Lokasi : Desa Barudua

Hasil Kegiatan

Mengetahui Garut, 15 Juni 2017

Pejabat yang dikunjungi, Petugas

1. Rini Arini, AM.Keb …………………………….

2. Hany Asriyani, AM.Keb …………………………….
(...................................)
 RINCIAN KEBUTUHAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPPD Nomor :

Tanggal :

No RINCIAN BIAYA JUMLAH (Rp) KETERANGAN

A. Uang Harian

1 Uang Makan

2 Uang Transport Lokal 50,000

3 Uang Saku
B. Uang Refresentasi

C. Fasilitas Angkutan Nota BBM

D. - Tiket Pesawat Terbang Tiket

- Tiket Kapal Laut

- Kereta Api
E. Akomodasi Penginapan Nota

DITETAPKAN SEJUMLAH (Rp) 50,000

Bendahara Pengeluaran Pembantu Garut,

Yang Menerima

Sumarni, SST Hany Asriyani, AM.Keb

19760307.200801.2.006 TKS

PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah Rp 50,000
Yang telah dibayar semula Rp 50,000
Sisa kurang/lebih Rp -

Pejabat Pembuat Komitmen

dr H Hadi Harsono
NIP. 19610920 198303 1005
 `

mbuat Komitmen

Hadi Harsono
0920 198303 1005
 DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Rini Arini, AM.Keb
NIP : 19800402.200604.2.009
Jabatan : Ka. Pustu Cinagara

1. Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh
bukti-bukti pengeluaran, meliputi

No Perincian Biaya Jumlah

1 Uang Transpor Lokal Rp 40,000

JUMLAH Rp 40,000

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan
dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia
untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara

Demikian pernytaan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Mengetahui/ Menyetujui : Garut, 15 Juni 2017

Pejabat Pembuat Komitmen Pelaksana

dr. H. Hadi Harsono Rini Arini, AM.Keb

NIP. 19610920 198303 1005 NIP
 No TB :
Tanggal :
Kode Akun : : 522 15 001

KWITANSI
SUDAH TERIMA DARI : Bendahara Pengeluaran Pembantu UPTD Puskesmas Malangbong

JUMLAH UANG : Empat Ratus Ribu Rupiah

UNTUK PEMBAYARAN : Penggantian Belanja Transport Perjalanan Dinas Dalam Daerah petugas UPTD Puskesmas
Malangbong
ke Desa Puskesmas
Cikarag Dalam Rangka ke Desa, Dalam
Kegiatan rangka Pelayanan
Pelayanan Posyandu Posyandu UPTD Puskesmas
Malangbong Bulan Januari tahun 2016 a.n Su marni, SST
tgl 07,08,09,10,14,15,16 Bulan Desember tahun 2016 a.n Rini Arini, AM.Keb
(Surat tugas, SPD, daftar rill,visum kegiatan terlampir)

JUMLAH : Rp 400,000

Mengetahui, Lunas Dibayar Tgl Garut,

Kuasa Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran Pembantu Yang Menerima,
UPTD Puskesmas Malangbong UPTD Puskesmas Malangbong

dr H Hadi Harsono Sumarni, SST Rini Arini, AM.Keb

NIP. 19610920 198303 1005 NIP.19760307 200801 2 006 NIP. 19800402.200604.2.009
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN GARUT
UPTD PUSKESMAS MALANGBONG
Jln. Alun-Alun Timur Malangbong No 02 Tlp (0262) 421 038
e.mail : puskesmas_malangbong@yahoo.com

DAFTAR HADIR POS BINAAN TERPADU (POSBINDU)

DESA : ...................................

TANGGAL : ........................................

NO NAMA ALAMAT TANDA TANGAN KET

10

11

12

13

14

15

Mengetahui Garut, ...................................

Pejabat Yang Dikunjungi Pelaksana

(.....................................) Rini Sartika, Amd.Kep

NIP.19800402.200604.2.009