LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

I. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS
IDENTITAS KLIEN
Nama : Ny.E
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 43 tahun
Alamat : Anjir
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta
Status Perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Tanggal Masuk RS : 22 April 2018 Jam 20.30
Tanggal Pengkajian : 23 April 2018 Jam 13.15
Diagnosa Medis : Stroke Non Hemoragik & Hipertensi
No. RM : 14-47-xx

IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Nama : Ny.R
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 52 tahun
Pekerjaan : Petani
Alamat : Anjir
Hubungan dengan klien : Kaka

B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan utama
Klien mengatakan nyeri pada bagian kepala dan kepala terasa pusing ketika bangun,
kaki terasa kebas, badan terasa lemah dan kurang tahu tentang penyakit yang
dialaminya sekarang.

2. Riwayat Kesehatan /penyakit sekarang

Pada tanggal 22 April 2018, klien mengantarkan anak tetangga yang kejang ke
Puskesmas di derah Anjir, ketika di Puskesmas klien tiba-tiba merasa pusing dan
lemas, dan hampir terjatuh, untungnya sempat di pangku oleh petugas puskesmas,
klien dianjurkan oleh petugas puskesmas unuk segera di bawa ke klinik Handil Bakti
untuk mendapat penanganan lebih lanjut, ketika di klinik dokter menyarankan untuk
di rujuk ke RSUD H.Moch Ansari Shaleh untuk pengobatan lebih lanjut karena
dicurigai mengalami stroke. Jam 20.00 klien masuk ke IGD kemudian jam 20.30
dipindahkan ke ruang Ruby. Pada saat pengkajian senin, 23 April 2018 jam 13.15
klien mengeluh pusing, kepala sakit, kepala terasa berat, badan terasa lemah, tidak
ada makan (tidak mau dan tidak ada masalah pada sistem pencernaan) sejak masuk
RS karena tidak ingin BAB karena tidak bisa BAB di pempers, tangan dan kaki kiri
lemah, kaki terasa kebas, pasien hanya bisa duduk di tempat tidur. Pengkajian TTV:
TD: 160/90 mmHg, N:87 x/menit, R; 20 x/menit, T: 36,5 0C. SpO2: 97%. GCS E4 V5
M6 CRT: < 3 detik. klien terlihat menahan nyeri dan memegangi area nyeri di
bagian kepala.
 3. Riwayat Kesehatan/penyakit dahulu
Keluarga klien mengatakan sebelumnya klien tidak pernah di rawat di rumah sakit.
Klien memiliki riwayat hipertensi dari kedua orang tuanya

4. Riwayat Kesehatan/Penyakit Keluarga

Keluarga klien mengatakan bahwa ada keluarga yang sakit seperti klien yaitu bibi
klien yang juga mengalami stroke. Ayah dan ibu klien juga memiliki riwayat
hipertensi.

Genogram:

Tn. H Ny. B Tn. M Ny. Z

(-) (-) (75 th) (83 th)

Tn. M Tn. A Tn. K

Ny.T Ny. E
55 th) (50 th) (63 th) 43 th) (40 th)

Tn.R Ny..R Ny.M An. S An.H Bayi

(20 th) (18 th) (16 th) (11th) (9 th)

Keterangan:

Laki-laki :

Perempuan :

Klien :

Meninggal :

Tinggal serumah :

Keterangan Genogram :
Tn. M dan Ny.Z menikah dan melahirkan 3 anak yaitu Tn.A, Ny.E dan Tn.K, Tn. M
dan Ny.Z memiliki penyakit darah tinggi. Ny.E menikah dengan Tn.M dan melahirkan
6 orang anak yaitu Tn.R, Ny R, Ny.M, An.S, An.H, dan 1 orang bayi yang meninggal
dunia.

C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum
 TTV: TD: 160/90 mmHg, N:87 x/menit, R; 20x/menit, T: 36,5 0C. SpO2: 97%.
GCS E4 V5 M6 CRT: < 3 detik
 Pasien mengeluhkan nyeri di bagian kepala
- P = Peningkatan tekanan Kranial
- Q = Seperti ditindih benda berat
 - R = Kepala
- S = 5 ( 0-10 )
- T = Terus menerus
 Pasien tampak memegangi kepalanya
 Pasien tampak hanya bisa berbaring di tempat tidur
 Pasien tampak lemah
 Pasien mengatakan kakinya terasa kebas
 Tingkat Kesadaran : Compus Mentis dengan GCS E 4 V 5 M 6
a. Membuka mata
1. Dengan rangsangan nyeri tidak membuka mata
2. Membuka mata dengan rangsangan nyeri tekan pada bola mata
3. Membuka mata dengan rangsangan suara (menyuruh pasien membuka
mata)
4. Spontan
b. Respon verbal/bicara
1. Tidak ada respon dengan adanya nyeri
2. Mengerang tidak ada kata-kata
3. Dapat mengucapkan kata-kata tapi tidak berupa kalimat dan tidak tepat
4. Dapat bicara dalam kalimat, tapi terdapat disorientasi waktu dan tempat
5. Baik, dapat menjawab dengan kalimat yang baik dan tahu siapa ia, dimana
ia berada dan kapan
c. Respon motorik/gerakan
1. Tidak terdapat respon dengan rangsangan nyeri
2. Dengan rangsangan nyeri terdapat gerakan ekstansi
3. Dengan rangsangan nyeri terdapat gerakan fleksi
4. Dapat menghindar dari rangsangan nyeri
5. Mengetahui lokasi nyeri
6. Menuruti perintah

o Antropometri
BB : 50 kg
TB : 150 cm
BBI: 50 (kg)/ 1,5x1,5 = 22,2 kg/m2 (normal)
Ket:
BMI underweight : < 18,5 kg/m2
BMI normal : 18,5 – 24,5 kg/m2
BMI overweight : 25 – 29,9 kg/m2
BMI obesitas : > 30 kg/m2

2. Kulit
Keadaan umum kulit cukup bersih, tidak ada lesi/ulkus, kulit kering, mukosa bibir
lembab dan sedikit pucat, turgor kembali < 3 detik, tekstur kulit sedikit kasar dan
tidak ada kelainan pada kulit.

3. Kepala dan leher

Tidak ada kelainan bentuk kepala, kulit kepala bersih dan tidak ada lesi distribusi
rambut merata. Warna rambut hitam bercampur putih, tidak ada pembesaran kelenjar
tiroid, tidak ada distensi vena jugularis dan tidak terdapat pembesaran kelenjar limfe.
4. Penglihatan dan Mata
Mata simetris, kornea normal, reflek pupil +/+ isokor, konjungtiva anemis,
pergerakan bola mata baik, tidak ada kelainan pada kelopak mata dan tidak ada
kelainan fungsi penglihatan.

5. Penciuman dan hidung

Bentuk hidung simetris, tidak terdapat pernapasan cuping hidung, tidak ada
sumbatan pada hidung dan tidak ada kelainan bentuk ataupun kelainan lainnya.

6. Pendengaran dan telinga

Bentuk telinga simetris, cukup bersih, dan tidak ada gangguan fungsi pendengaran.
Pada saat pengkajian pasien mendengar jelas apa yang ditanyakan perawat

7. Mulut dan gigi

Kebersihan gigi dan mulut cukup baik, tidak ada stomatitis, tidak ada gangguan
menelan.

8. Dada, Pernafasan dan sirkulasi

 Jantung
 Inspeksi: ictus cordis tidak terlihat.
 Palpasi: teraba ictus cordis.
 Perkusi: pekak (tidak kardiomegali)
 Auskultasi: s1 dan s2 dan tidak ada bunyi tambahan.

 Paru
 Inspeksi
- Terlihat dada kiri kanan simetris.
- Tidak ada traksi dinding dada.
- Tidak Menggunakan cuping hidung dan otot bantu nafas
 Palpasi: teraba pergerakan dinding dada simetris dan tidak ada benjolan.
 Perkusi: menimbulkan bunyi sonor.
 Auskultasi: terdengar vesikuler dan tidak aa suar tambahan

9. Abdomen
Inspeksi : bentuk normal, tidak ada lesi ataupun benjolan
Palpasi : tidak teraba adanya massa, tidak ada nyeri tekan
Perkusi : timpani
Auskultasi : bising usus 8x /menit

10. Genetalia dan reproduksi

Tidak ada keluhan ataupun gangguan reproduksi.

11. Ekstremitas atas dan bawah

Ekstremitas atas terpasang infus ditangan sebelah kanan NacL 20 tpm, ektremitas
bawah terasa kebas, pasien hanya bisa duduk di tempat tidur dan tidak kuat berdiri
karena lemah.
 Dekstra Sinistra

5555 4444
5555 4444

Keterangan :
0 : Paralisis 1 : Ada kontraksi
2 : Menggeser 3 : Melawan gravitasi
4 : Melawan tahan ringan 5 : Melawan tahan kuat

FAKTOR RESIKO JATUH SKALA MORSE (untuk pasien dewasa)

NO Kategori Skore Tanggal Pengkajian

1 Riwayat Jatuh 23/4/18
Ya 25
Tidak 0 0
2 Diagnosis Sekunder (> 2
diagnosis medis)
Ya 15
Tidak 0 0
3 Alat bantu
Berpegangan pada perabot 30
Tongkat/alat penopang 15
Tidak ada/ kursi roda/perawat/tirah 0 0
baring
4 Terpasang infus
Ya 20 20
Tidak 0
5 Gaya Berjalan
Terganggu 20
Lemah 10
Normal/tirah baring/imobilisasi 0 0
6 Status Mental
Sering lupa akan keterbatasan yg 15
dimiliki
Sadar akan kemampuan diri sendiri 0 0
Total Skor 20

12. Sisttem Syaraf

Nervus Kranial Hasil
Nervus Olfaktori Klien dapat menentukan bau yang dirasakan
Nervus Optikus Klien mampu membuka mata.
Nervus Okulomotoris Klien dapat memutar kedua bola mata
Nervus Trochlearis Klien dapat memutar kedua bola mata
Nervus Trigeminus Klien mampu menggerakan rahang bawah.
Nervus Abdusen Klien dapat memutar kedua bola mata
Nervus Fasialis Klien mampu senyum, bersiul. Klien mampu mengangkat alis mata.
Nervus Verstibulocochlearis Klien mampu menjawab hasil test tersebut
Nervus Glosofaringeus Klien mampu membedakan rasa
Nervus Vagus Klien mampu menelan
Nervus Asesoris Klien mampu menggerakan bahu
Nervus Hipoglosus Klien mampu menjulurkan lidah
 13. Skala Norton
Pengkajian Skala Norton

NO Keadaan pasien Hasil SKOR

1 Kondisi Fisik Umum Cukup 3
2 Kesadaran Compus mentis 4
3 Aktifitas Dipapah 3
4 Mobilitas Agak terbatas 3
5 Inkontinensia Tidak terjadi 4
TOTAL 17
Hasil pengkajian skala norton 17, yaitu masuk dalam kategori tidak resiko tinggi
terjadinya Dekubitus

D. KEBUTUHAN FISIK, PSKOLOGI, SOSIAL DAN SPRITUAL

1. Aktivitas dan istirahat (di rumah/sebelum sakit dan di rumah sakit/saat sakit)
Di rumah :sebelum sakit mampu beraktivitas seperti bekerja. Tidur cukup 7-8 jam
Di RS :sesudah sakit tidak mampu beraktivitas seperti duduk maupun berdiri
karena sering pusing. Tidur hanya ± 6 jam. Skala aktivitas : 3
Tingkat
Kategori
Aktvitas
Tingkat 0 Mampu merawat didi sendiri secara penuh
Tingkat 1 Memerlukan penggunaan alat
Tingkat 2 Memerlukan bantuan atau pengawasan orang lain
Tingkat 3 Memerlukan bantuan, pengawasan orang lain, dan peralatan
Sangat tergantung dan tidak dapat melakukan atau berpartisipasi dalam
Tingkat 4
perawatan.

2. Personal hygiene
Di rumah : mandi 2x/hari dan mampu sendiri personal hygiene
Di RS : butuh bantuan dalam personal hygiene dan tidak mampu
melakukan sendiri.

3. Nutrisi
Di rumah : frekuensi makan 3x sehari, jenis makanan nasi dan lauk- pauk, dan sayur.
Di RS : Pasien tidak ada makan selama di RS

4. Eliminasi
Di rumah : pola BAB normal 1x sehari, BAK 3-4x sehari
Di RS : tidak ada BAB selama di RS dan BAK 4-5 x/hari menggunakan pispot /
menggunakan pempers

5. Seksualitas
Klien berjenis kelamin perempuan dan sudah melahirkan 6 orang anak, tidak ada
gangguan seksualitas

6. Psikososial
Pasien hanya berharap agar cepat sembuh dan segera pulang ke rumah lebih nyaman
tinggal di rumah daripada di rumah sakit.
 7. Spritual
Pasien mengatakan bahwa penyakit yang diderita sekarang adalah ujian dari tuhan.
Selama sakit klien tidak dapat menjalankan ibadah.

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hasil Laboratorium (tanggal 22 April 2018) (Jam: 22:30:13)
No. Jenis Nilai rujukan
Hasil
1 WBC 10,32 [10^3/uL] 4,0-11,0
2 RBC 5,30 [10^6/uL] 4,0-5,0
3 HGB 11,4 g/dl 12,3-15,3
4 HCT 40,0 % 35-47
5 MCV 75,5 fl 80-96
6 MCH 21,5 pg 28-33
7 MCHC 28,5 g/dl 33-36
8 PLT 386 [10^3/uL] 150-400
9 RDW-SD 46,5 fl 35-56
10 RDW-CV 17,0 % 11-16
11 PDW 9,2 fl 15,0-17,0
12 MPV 8,8 fl 7,0-11,0

F. TERAPI FARMAKOLOGI (OBAT-OBATAN)

Nama Obat Komposisi Golongan Indikasi/ Dosis Cara

Obat Kontraindikasi Pemberian
Infus Nacl Sodium Electrolit Indikasi : 15 tpm Intra vena
(Sebelum chloride Penganti cairan plasma isotonic yang hilang,
transfusi) 0,9% penganti cairan pada kondisi alkalosis
hipokloremia
Kontraindikasi :
Hypokalemia
Ranitidin 50 mg Tiap ml Obat untuk Indikasi : 2x1 Intravena
injeksi salurn Mengobati ulkus lambung dan duodenum amp
mengandung cerna Melindungi lambung dan duodenum agar
HCl tidak sampai teradi ulkus Mengobati
masalah yang disebabkan oleh asam pada
kerongkongan, contohnya pada GERD
Mencegah tukak lambung agar tidak
berdarah Digunakan sebelum operasi bedah,
supaya asam datang tidak tinggi selama
pasien tidak sadar. Mengobati Sindrom
Zollinger-Ellison (Tingginya kadar hormon
gastrin yang menyebabkan lambung
memproduksi terlalu banyak asam).
Mengobati sakit maag beserta gejala-gejala
yang ditimbulkannya

Kontraindikasi :
Lansia Ibu hamil Ibu menyusui Kanker
lambung Penyakit ginjal Mengonsumsi obat
non-steroid anti-inflamasi Sakit paru paru
Diabetes Masalah dengan sistem kekebalan
tubuh Porfiria akut (gangguan metabolisme
langka)
Piracetam 1 gr Piracetam Nootropik Indikasi : 2x1 Intravena
dan Pengobatan infark serebral amp
neurotonik
 Kontra indikasi :
Hipersensitifitas terhadap piracetam
Gangguan ginjal berat
Lasix 20 mg furosemid Diuretik Indikasi : 2x1 Intra vena
Edema karena gangguan jantung, edema amp
yang berhubungan dengan gangguan ginjal
dan sirosis hati.

Kontraindikasi :
Pasien dengan gangguan defisiensi kalium,
glomerolunefritis akut, infisiensi ginjal akut,
wanit hamil, dan pasien hipersensitifitas
terhadap Foresemida
Aspilet 8 mg Asam Anti Indikasi : 2x1 Oral
Asetilsalisila trombotik pencegahan dan pengobatan berbagai tab
t keadaan trombosis atau agregasi platelet
(pembekuan darah) yang terjadi pada tubuh
terutama pada saat mengalami serangan
jantung atau pada penyakit jantung dan
pasca stroke.

Kontraindikasi :
penderita yang diketahui mempunyai
riwayat alergi atau hipersensitif terhadap
aspilet dan komponen Asam Asetilsalisilat
obat penderita yang diketahui mempunyai
riwayat penyakit asma penderita yang
diketahui mempunyai riwayat tukak
lambung atau penyakit maag penderita yang
diketahui mempunyai riwayat atau sering
mengalami perdarahan di bawah kulit
penderita yang diketahui mempunyai
penyakit kelainan pembekuan darah
terutama hemofilia dan trombositopenia
penderita yang diketahui sedang mendapat
pengobatan dengan terapi meggunakan
antikoagulan

Herbeser CD Diltiazem Beta Indikasi : 3x1 Oral

200 mg hydrochlorid blocker Mengobati angina pektoris, terapi profilaksis
e angina pektoris varian, dan angina karena
kejang arteri koroner.
Untuk mengobati hipertensi ringan sampai
sedang, baik sebagai terapi tunggal maupun
kombinasi dengan anti hipertensi lainnya.

Kontraindikasi :
Jangan menggunakan obat ini pada pasien
yang mempunyai riwayat hipersensitif
terhadap diltiazem atau obat-obat yang
termasuk golongan calcium channel blockers
lainnya.
Herbesser CD 200 (diltiazem) tidak boleh
diberikan pada penderita gagal jantung
kongestif, karena bisa menyebabkan
perburukan klinis.
Pasien yang mengalami syok kardiogenis
(sirkulasi darah yang tidak normal karena
ventrikel jantung tidak berfungsi optimal),
stenosis aorta (penyempitan pada saluran
keluar ventrikel kiri jantung), blokade AV
derajat 2 atau 3 (kecuali jika digunakan pacu
jantung), atau menderita angina yang tidak
 stabil jangan menggunakan obat ini.
Kontraindikasi pada pasien penderita
sindrom penyakit sinus (sinus bradikardi,
sinus ares, sinus atrial)
Obat ini juga dikontraindikasikan untuk
penderita tekanan darah rendah (< 90/60
mmHg), ibu menyusui dan wanita hamil.

G. DATA FOKUS
Data Subyektif
- Klien mengatakan nyeri di bagian kepala
P : Peningkatan tekanan kranial
Q : nyeri seperti ditindih benda berat
R : nyeri dirasakan didaerah kepala
S : 5 (rentang 0-10)
T : dirasakan terus menerus
- Klien mengatakan kepalanya pusing ketika bangun
- Klien mengatakan tidak mau makan karena takut BAB
- Klien mengatakan kaki dan tangan kiri lemah (sampai melawan tekanan ringan)
- Klien mengatakan merasa kebas di bagian kaki
- Klien mengatakan kurang tau tentang penyakitnya

Data objektif :
- Klien tampak memegani area nyeri dikepala
- Klien tampak gelisah
- Klien tampak lemah
- Klien tampak hanya bisa berbaring di tempat tidur
- Konjungtiva anemis
- Klien imobilisasi
- Klien tidak menggunakan pempers
- Skala aktivitas: 3
- Skala otot:
5555 4444
5555 4444

- TTV :
TD: 160/90 mmHg, N:87 x/menit, R; 20x/menit, T: 36,50C. SpO2: 97%. GCS E4
V5M6 CRT: < 3 detik Hb: 11,4
- Lab: HB=11,4 g/dl
 XI. ANALISIS DATA
No Tanggal/Jam Data Fokus Etiologi Problem
1 22-04-2018 DS: Peningkatan tekanan Nyeri akut (00132)
09.00 wita Klien mengatakan nyeri di bagian intrakranial
kepala
P: Peningkatan tekanan kranial
Q: nyeri seperti ditindih benda berat
R: nyeri dirasakan didaerah kepala
S: 5 (rentang 0-10)
T: dirasakan terus menerus
DO:
- Klien tampak memegangi area
nyeri dikepala\
- Klien tampak gelisah
- TTV:
TD: 160/90 mmHg, N:87 x/menit, R;
20x/menit, T: 36,50C. SpO2: 97%. GCS
E4 V5M6 CRT: < 3 detik Hb: 11,4
2. 22-04-2018 DS: Imobilitas Intoleransi
09.00 wita - Klien mengatakan kaki dan tangan aktivitas(00092)
kiri lemah (sampai melawan
tekanan ringan)
- Klien mengatakan merasa kebas di
bagian kaki
- Klien mengatakan kepalanya
pusing ketika bangun
DO:
- Klien tampak lemah
- Klien tampak hanya bisa berbaring
di tempat tidur
- Konjungtiva anemis
- Klien imobilisasi
- Skala aktivitas: 3
- Skala otot:
5555 4444
5555 4444
TTV:
TD: 160/90 mmHg, N:87 x/menit, R;
20x/menit, T: 36,50C. SpO2: 97%. GCS E4
V5M6 CRT: < 3 detik Hb: 11,4

3 22-04-2018 DS: Kurang informasi Defisit pengetahuan

09.00 wita - Klien mengatakan kurang tau (00126)
tentang penyakitnya
- Klien mengatakan tidak mau
makan karena takut BAB
DO:
Klien tidak menggunakan pempers
4 22-04-2018 Faktor risiko: Risiko Jatuh
09.00 wita - Klien mengatakan kaki dan tangan (00155)
kiri lemah (sampai melawan
tekanan ringan)
- Klien mengatakan merasa kebas di
bagian kaki
- Klien mengatakan kepalanya
pusing ketika bangun
- Klien tampak lemah
 - Klien tampak hanya bisa berbaring
di tempat tidur
- Konjungtiva anemis
- Klien imobilisasi
- Skala aktivitas: 3
- Skala otot:
5555 4444
5555 4444

TTV:
TD: 160/90 mmHg, N:87 x/menit, R;
20x/menit, T: 36,50C. SpO2: 97%.
GCS E4 V5M6 CRT: < 3 detik Hb:
11,4

XII. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1) Nyeri akut b.d peningkatan tekanan intrakranial (00132)

2) Intoleransi aktivitas b.d imobilitas (00092)
3) Defisit pengetahuan b.d kurang informasi (00126)
4) Risiko jatuh (00155)

XIII. PERENCANAAN KEPERAWATAN

N No Diagnosa Diagnosa Nursing Outcome Nursing Rasional

O Keperawatan Intervention
1. 00132 Nyeri akut b.d Setelah dilakukan 1. Kaji keadaan 1. Mengetahui
peningatan tindakan keperawatan umum tindakan
tekanan selama 1 x 7 jam 2. Mengkaji selanjutnya
intrakranial diharapkan: karakteristik 2. Mengetahui
Nyeri berkurang / nyeri sekuat apa nyeri
terkontrol 3. Lakukan yang di rasakan
kriteria hasil : manajemen 3. Mengontrol /
1. klien mengatakan nyeri, mengurngi
nyeri berkurang distraksi nyeri
2. skala nyeri (3) relaksasi 4. Posisi yang
3. klien tampak rileks napas dalam nyaman dapat
4. Atur posisi mengurngi
senyaman nyeri
mungkin 5. Jika nyeri sulit
5. Kolaborasi di control
dengan tim
medis
2. 00092 Intoleransi Setelah dilakukan 1. Monitoring 1. Memberikan
aktivitas b.d tindakan 1x8 jam keadaan umum, gambaran
Imobilitas diharapkan: tingkat keadaan umum
1. Meningkat dalam
kesadaran dan klien sebagai
aktivitas fisik.
2. Mampu melakukan TTV (TD, N, R, standar dalam
aktivitas ringan T). menentukan
seperti: 2. Observasi intervensi yang
menggerakan kemampuan dan tepat.
tangan, kaki, keadaan secara 2. Mengidentifikasi
kepala. fungsional pada kemungkinan
3. Bertambah kerusakan secara
kerusakan yang
kekuatan otot. fungsional dan
4. Menunjukan terjadi.
mempengaruhi
tindakan untuk 3. Atur klien pada intervensi yang
 meningkatkan posisi tertentu akan dilakukan.
mobilitas. untuk 3. Perubahan posisi
menghindari yang teratur
meningkatkan
kerusakan
sirkulasi pada
tekanan. seluruh tubuh.
4. Bantu dan 4. Mempertahankan
ajarkan mobilisasi dan
melakukan fungsi sendi.
rentang gerakan 5. Memberikan
(ROM) peningkatan
kenyamanan dan
5. Libatkan orang
kekeluargaan.
terdekat dalam
perawatan dan
aktivitas.
3. 00126 Defisiensi Setelah dilakukan 1. Kaji tingkat 1. Mengukur
pengetahuan tindakan keperawatan pengetahuan tingkat
b.d kurangnya 1 x 20 menit defisiensi klien dan pengetahuan
informasi pengetahuan
keluarga 2. Meningkatkan
meningkat
2. Jelaskan hal- informasi klien
Kriteria Hasil: hal yang 3. Nutrisi
- Melaporkan terkait dengan membantu
memahami tentang penyakit klien peningkatan
penyakitnya 3. Anjurkan regenerasi sel
- Memahami klien untuk 4. Menjaga
pentingnya nutrisi
tetap menjaga ketepatan dalam
ketika sakit
- Mengaplikasikan nutrisi pemberian diet
pengetahuan yang 4. Kolaborasi klien
sudah didapat dalam
pemberian
diet yang
tepat dengan
keluarga klien
dan ahli gizi.
4 00155 Risiko jatuh Setelah diberikan 1. Identifikasi 1. Menentukan
asuhan keperawatan perilaku & masalah yang
faktor yang
selama 1x20 menit mempengaruhi tepat pada pasien
risiko jatuh dapat risiko jatuh 2. Lingkungan
teratasi 2. Identifikasi salah satu faktor
karakteristik yang dapat
dari lingkungan
Kriteria Hasil: yang mungkin menimbulkan
Tidak ada kejadian meningkatkan masalah pada
jatuh (risiko jatuh potensi jatuh pasien
3. Sediakan
tidak ada) 3. Meminimalkan/
pengawasan
ketat dan menghindari hal
modifikasi yang tidak
lingkungan diinginkan
pasien.
 XIV. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Hari /Tanggal: Senin, 23-04-2018

N Jam Nomor Tindakan Evaluasi Tindakan Paraf

O Tindakan Daignosa
NANDA
1 09.00 00132 1) Mengkaji keadaan umum 1) Keadaan umum lemah
Wita 2) Mengkaji karakteristik nyeri Klien tampak gelisah
3) Melakukan manajemen Kesadaran composmentis
nyeri, distraksi relaksasi
GCS: E(4) V(5) M(6)
napas dalam
4) Mengatur posisi senyaman TTV:
mungkin TD: 160/ 90 mmhg, N: 87
5) Berkolaborasi dengan tim x/m, R: 20 x/m, S: 36,5 ̊C
medis 2) P: Peningkatan tekanan
kranial
Q: nyeri seperti ditindih
benda berat
R: nyeri dirasakan didaerah
kepala
S: 5 (rentang 0-10)
3) Klien merasa lebih nyaman
4) Posisi klien supine 300
5) Pemberian obat hipertensi
2 09.15 00092 1) Monitoring keadaan umum, 1) Keadaan umum lemah
wita tingkat kesadaran dan TTV Klien tampak gelisah
(TD, N, R, T). Kesadaran composmentis
2) Mengobservasi kemampuan GCS: E(4) V(5) M(6)
dan keadaan secara TTV:
fungsional pada kerusakan TD: 160/ 90 mmhg, N: 87
yang terjadi. x/m, R: 20 x/m, S: 36,5 ̊C
3) Mengatur posisi klien 2) Skala otot
meninggikan kepala 300 5555 4444
4) Membantu sekaligus 5555 4444
mengajarkan ROM ke klien
3) Posisi klien supine dengan
5) Melibatkan keluarga dalam
elevasi 300
perawatan dan aktivitas.
4) Pelaksaan ROM tidak ada
yang menghambat prosesnya
5) Keluarga mengambil peran
dan bisa melakukannya
(membantu klien)
3 09.30 00126 1) Kaji tingkat pengetahuan 1) Perawat bertanya ke klien
wita klien dan keluarga dan keluarganya
2) Jelaskan hal-hal yang 2) Klien dan keluarga
terkait dengan penyakit menyimaknya
klien 3) Klien dan keluarga
3) Anjurkan klien untuk tetap menerima anjuran dari
menjaga nutrisi perawat
4) Kolaborasi dalam 4) Klien mendapatkan diet nasi
pemberian diet yang tepat lunak
dengan keluarga klien dan
ahli gizi.
4 09.10 00155 1. Mengamati perilaku 1. Klien mengatakan pusing
wita pasien dan faktor yang ketika bergerak (duduk),
dapat pasien membuat skala aktivitas 3, penurunan
pasien terjatuh kekuatan otot, Hb di bawh
2. Mengamati lingkungan normal
pasien (sekitar tempat 2. Klien berada di tempat tidur
tidur) yang dapat yang cukup tinggi jaraknya
meningkatkan potensi dari lantai
jatuh 3. Terpasangnya penghalang
3. Mengingatkan kepada tempat tidur
keluarga untuk tetap
waspada mengawasi
pasien dan menjaga
penghalang kasur tetap
terpasang
`

Hari /Tanggal: Selasa, 24-04-2018

N Jam Nomor Tindakan Evaluasi Tindakan Paraf

O Tindakan Daignosa
NANDA
1 14.30 00132 1) Mengkaji keadaan umum 1) Keadaan umum lemah
Wita 2) Mengkaji karakteristik nyeri Klien tampak gelisah
3) Melakukan manajemen Kesadaran composmentis
nyeri, distraksi relaksasi
GCS: E(4) V(5) M(6)
napas dalam
4) Mengatur posisi senyaman TTV:
mungkin TD: 140/ 80 mmhg, N: 78
5) Berkolaborasi dengan tim x/m, R: 18 x/m, S: 36,6 ̊C
medis 2) P: Peningkatan tekanan
kranial
Q: nyeri seperti ditindih
benda berat
R: nyeri dirasakan didaerah
kepala
S: 5 (rentang 0-10)
3) Klien merasa lebih nyaman
4) Posisi klien supine 300
dipertahankan
5) Pemberian obat hipertensi
2 14.45 00092 1) Monitoring keadaan umum, 1) Keadaan umum lemah
wita tingkat kesadaran dan TTV Klien tampak gelisah
(TD, N, R, T). Kesadaran composmentis
2) Mengobservasi kemampuan GCS: E(4) V(5) M(6)
dan keadaan secara TTV:
fungsional pada kerusakan TD: 140/ 80 mmhg, N: 78
yang terjadi. x/m, R: 18 x/m, S: 36,6 ̊C
3) Mengatur posisi klien 2) Skala otot
meninggikan kepala 30 0 5555 4444
4) Melibatkan keluarga dalam 5555 4444
perawatan dan aktivitas.
3) Posisi klien supine dengan
elevasi 300 dipertahankan
4) Keluarga secara mandiri
melakukannya
3 14.50 00155 1. Mengamati perilaku 1. Klien mengatakan pusing
wita pasien dan faktor yang ketika bergerak (duduk),
dapat pasien membuat skala aktivitas 3,penurunan
pasien terjatuh kekuatan otot, Hb di bawh
2. Mengamati lingkungan normal
pasien (sekitar tempat 2. Klien berada di tempat tidur
tidur) yang dapat yang cukup tinggi jaraknya
meningkatkan potensi dari lantai
jatuh 3. Terpasangnya penghalang
3. Mengingatkan kepada tempat tidur
keluarga untuk tetap
waspada mengawasi
pasien dan menjaga
penghalang kasur tetap
terpasang

Hari /Tanggal: Rabu, 25-04-2018

N Jam Nomor Tindakan Evaluasi Tindakan Paraf

O Tindakan Daignosa
NANDA
1 09.00 00132 1) Mengkaji keadaan umum 1) Keadaan umum lemah
Wita 2) Mengkaji karakteristik nyeri Klien tampak rileks
3) Melakukan manajemen Kesadaran composmentis
nyeri, distraksi relaksasi
GCS: E(4) V(5) M(6)
napas dalam
4) Mengatur posisi senyaman TTV:
mungkin TD: 130/ 90 mmhg, N: 90
5) Berkolaborasi dengan tim x/m, R: 20 x/m, S: 36,1 ̊C
medis 2) P: Peningkatan tekanan
kranial
Q: nyeri seperti ditindih
benda berat
R: nyeri dirasakan didaerah
kepala
S: 4 (rentang 0-10)
3) Klien merasa lebih nyaman
4) Posisi klien supine 300
5) Pemberian obat hipertensi
2 09.15 00092 1) Monitoring keadaan umum, 1) Keadaan umum lemah
wita tingkat kesadaran dan TTV Klien tampak sudah tenang
(TD, N, R, T). Kesadaran composmentis
2) Mengobservasi kemampuan GCS: E(4) V(5) M(6)
dan keadaan secara TTV:
fungsional pada kerusakan TD: 130/ 90 mmhg, N: 90
yang terjadi. x/m, R: 20 x/m, S: 36,1 ̊C
3) Mengatur posisi klien 2) Skala otot
meninggikan kepala 300 5555 4444
4) Membantu sekaligus 5555 4444
mengajarkan ROM ke klien
3) Posisi klien supine dengan
5) Melibatkan keluarga dalam
elevasi 300
perawatan dan aktivitas.
4) Pelaksaan ROM tidak ada
yang menghambat prosesnya
5) Keluarga mengambil peran
 dan bisa melakukannya
(membantu klien)
3 09.10 00155 1. Mengamati perilaku 1. Klien mengatakan sudah
wita pasien dan faktor yang tidak pusing ketika bergerak
dapat pasien membuat (duduk), skala aktivitas 0,
pasien terjatuh tidak ada penurunan
2. Mengamati lingkungan kekuatan otot
pasien (sekitar tempat 2. Klien berada di tempat tidur
tidur) yang dapat yang cukup tinggi jaraknya
meningkatkan potensi dari lantai
jatuh 3. Terpasangnya penghalang
3. Mengingatkan kepada tempat tidur
keluarga untuk tetap
waspada mengawasi
pasien dan menjaga
penghalang kasur tetap
terpasang
 XIV. EVALUASI KEPERAWATAN (CATATAN PERKEMBANGAN/SOAP)

Hari /Tanggal: Senin, 23-04-2018

N Jam Nomor Respon Subjektif Respon Objektif Analisis Perencanaan Paraf

O Evaluasi Daignosa (S) (O) Masalah (A) Selanjutnya (P)
NANDA
1 13.00 00132 Klien mengatakan - Klien tampak Masalah Lanjutkan
wita nyeri kepalanya rileks belum intervensi:
berkurang namun - Kesadaran teratasi 1. Kaji keadaan
masih ada composmentis umum
P: Peningkatan - TTV: 2. Mengkaji
karakteristik
tekanan kranial TD: 160/ 90
nyeri
Q: nyeri seperti mmhg, N: 87 3. Lakukan
ditindih benda x/m, R: 20 manajemen
berat x/m, S: 36,5 nyeri, distraksi
R: nyeri dirasakan ̊C relaksasi napas
didaerah kepala dalam
S: 4 (rentang 0- 4. Atur posisi
senyaman
10)
mungkin
5. Kolaborasi
dengan tim
medis
2 13.10 00085 Klien mengatakan - Keadaan Masalah Lanjutkan
wita tangan dan kaki umum lemah belum intervensi:
kirinya masih - Klien tampak teratasi 1. Monitoring
terasa kebas dan gelisah keadaan
bisa menahan - Kesadaran umum, tingkat
beban ringan. composmentis kesadaran dan
Pasien - Skala otot TTV (TD, N,
mengatakan R, T).
5555 4444
masih pusing. 2. Observasi
5555 4444
Keluarga kemampuan
memahami - Skala aktivitas dan keadaan
caranya 3 secara
melakukan ROM - TTV: fungsional
TD: 160/ 90 pada
mmhg kerusakan
N: 87 x/m
yang terjadi.
R: 20 x/m
̊
S: 36,5 C 3. Atur klien
pada posisi
- Terlihat kaki tertentu untuk
dan tangan menghindari
kiri lemah kerusakan
(sampai
tekanan.
melawan
tekanan 4. Libatkan
ringan) orang terdekat
dalam
perawatan dan
aktivitas.
3 13.10 00126 Klien dan - Terlihat Masalah Intervensi
keluarga sudah klien sudah teratasi dihentikan
memahami mulai makan
tentang - TTV:
penyakitnya dan TD: 160/ 90
 pentingnya nutrisi mmhg, N: 87
(makan) dalam x/m, R: 20
membantu proses x/m, S: 36,5
penyembuhannya ̊C
4 13.10 00155 - Klien - Klien Masalah Lanjutkan
mengatakan tampak tidak terjadi intervensi:
kaki dan lemah 1. Identifikasi
tangan kiri - Klien perilaku &
lemah (sampai tampak faktor yang
melawan hanya bisa mempengaruhi
tekanan berbaring di risiko jatuh
ringan) tempat tidur 2. Identifikasi
- Klien - Konjungtiva karakteristik
dari lingkungan
mengatakan anemis
yang mungkin
merasa kebas - Klien meningkatkan
di bagian kaki imobilisasi potensi jatuh
- Klien - Skala 3. Sediakan
mengatakan aktivitas: 3 pengawasan
kepalanya - Skala otot: ketat dan
pusing ketika modifikasi
bangun 5555 4444 lingkungan
5555 4444 pasien.

TTV:
TD: 160/90
mmHg, N:87
x/menit, R;
20x/menit, T:
0
36,5 C. SpO2:
97%. GCS E4
V5M6 CRT: < 3
detik Hb: 11,4

Hari /Tanggal: Selasa, 24-04-2018

N Jam Nomor Respon Subjektif Respon Objektif Analisis Perencanaan Paraf

O Evaluasi Daignosa (S) (O) Masalah (A) Selanjutnya (P)
NANDA
1 20.15 00132 Klien mengatakan - Klien tampak Masalah Lanjutkan
wita nyeri kepalanya rileks belum intervensi:
berkurang namun - Kesadaran teratasi 1. Kaji keadaan
masih ada composmentis umum
P: Peningkatan - TTV: 2. Mengkaji
karakteristik
tekanan kranial TD: 140/ 80
nyeri
Q: nyeri seperti mmhg, N: 78 3. Lakukan
ditindih benda x/m, R: 18 manajemen
berat x/m, S: 36,6 nyeri, distraksi
R: nyeri dirasakan ̊C relaksasi napas
didaerah kepala dalam
S: 4 (rentang 0- 4. Atur posisi
senyaman
10)
mungkin
5. Kolaborasi
dengan tim
medis
2 20.30 00092 Klien mengatakan - Keadaan Masalah Lanjutkan
Wita tangan dan kaki umum lemah belum intervensi:
 kirinya masih - Klien tampak teratasi 1. Monitoring
terasa kebas dan rileks keadaan
bisa menahan - Kesadaran umum, tingkat
beban ringan. composmentis kesadaran dan
Pasien - Skala otot TTV (TD, N,
mengatakan R, T).
5555 4444
sudah berkurang 2. Observasi
5555 4444
pusingnya. kemampuan
Keluarga dan - Skala aktivitas dan keadaan
klien sudah bisa 3 secara
mandiri - TTV: fungsional
melakukan ROM TD: 140/ 80 pada
mmhg, N: 78 kerusakan
x/m, R: 18
x/m, S: 36,6 yang terjadi.
̊C 3. Atur klien
- Terlihat kaki pada posisi
dan tangan tertentu untuk
kiri lemah menghindari
(sampai kerusakan
melawan
tekanan.
tekanan
ringan) 4. Libatkan
orang terdekat
dalam
perawatan dan
aktivitas.
3 20.30 00155 - Klien - Klien Masalah Lanjutkan
wita mengatakan tampak tidak terjadi intervensi:
kaki dan lemah 1. Identifikasi
tangan kiri - Klien perilaku &
lemah (sampai tampak faktor yang
melawan hanya bisa mempengaruhi
tekanan berbaring di risiko jatuh
ringan) tempat tidur 2. Identifikasi
- Klien - Konjungtiva karakteristik
dari lingkungan
mengatakan anemis
yang mungkin
merasa kebas - Klien meningkatkan
di bagian kaki imobilisasi potensi jatuh
- Klien - Skala 3. Sediakan
mengatakan aktivitas: 3 pengawasan
kepalanya - Skala otot: ketat dan
pusing ketika modifikasi
bangun 5555 4444 lingkungan
5555 4444 pasien.

TTV:
TD: 140/80
mmHg, N:78
x/menit, R; 18
x/menit, T:
0
36,6 C. SpO2:
98%. GCS E4
V5M6 CRT: < 3
detik Hb: 11,4
 Hari /Tanggal: Rabu, 25-04-2018

N Jam Nomor Respon Subjektif Respon Objektif Analisis Perencanaan Paraf

O Evaluasi Daignosa (S) (O) Masalah (A) Selanjutnya (P)
NANDA
1 13.00 00132 Klien mengatakan - Klien tampak Masalah Intervensi
wita nyeri kepalanya rileks teratasi dihentikan
berkurang namun - Kesadaran (pasien pulang)
masih ada composmentis
P: Peningkatan - TTV:
tekanan kranial TD: 130/ 90
Q: nyeri seperti mmhg
ditindih benda N: 90 x/m
berat R: 20 x/m
̊
S: 36,1 C
R: nyeri dirasakan
didaerah kepala
S: 3 (rentang 0-
10)

2 13.30 00092 Klien mengatakan - Keadaan Masalah Intervensi

Wita tangan dan kaki umum baik teratasi dihentikan
kirinya sudah - Klien tampak (pasien pulang)
tidak terasa kebas rileks
dan bisa bergerak - Kesadaran
bebas. Pasien composmentis
mengatakan - Skala otot
sudah tidak
5555 5555
pusing. Keluarga
5555 5555
dan klien sudah
bisa mandiri - Skala
melakukan ROM aktivitas: 0
- TTV:
TD: 130/ 90
mmhg
N: 90 x/m
R: 20 x/m
S: 36,1 C ̊
- Terlihat kaki
dan tangan
kiri bisa
bergerak
dengan bebas.
3 00155 - Klien - Klien Masalah Intervensi
mengatakan tampak tidak terjadi dihentikan
kaki dan lemah (pasien pulang)
tangan kiri - Klien
lemah (sampai tampak
melawan hanya bisa
tekanan berbaring di
ringan) tempat tidur
- Klien - Konjungtiva
mengatakan anemis
merasa kebas - Klien
di bagian kaki imobilisasi
- Klien - Skala
mengatakan aktivitas: 0
kepalanya - Skala otot:
pusing ketika
bangun 5555 4444
5555 4444

TTV:
TD: 140/80
mmHg, N:78
x/menit, R; 18
x/menit, T:
36,60C. SpO2:
98%. GCS E4
V5M6 CRT: < 3
detik Hb: 11,4